妇科手术电子知情同意书课件

妇科手术知情同意书(模板)妇科手术知情同意书（模板）本知情同意书由患者自愿签署，旨在确保患者对妇科手术的决定有充分的了解和知情同意。

在签署此同意书前，请仔细阅读以下内容。

手术目的及方法在此列出手术的目的（如移除子宫肌瘤、子宫腺肌症等）及具体的手术方法（如开腹手术、腹腔镜手术等）。

手术风险妇科手术有一定的风险，在此列出可能的风险，包括但不限于术后感染、出血、器官损伤等。

请注意，风险程度因手术类型和个人情况而异。

术前准备在手术前，患者需要进行一些准备工作，包括特殊的饮食、禁止服用某些药物等。

请在手术前按照医生的指示进行相应的准备。

麻醉方式妇科手术通常需要进行麻醉，医生将根据患者的病情和手术要求选择适当的麻醉方式，并在此列出可能的麻醉方式（如全身麻醉、局部麻醉等）。

术后护理手术后需要进行一段时间的休养和护理。

在此说明患者需要做哪些特殊的护理工作、需要注意哪些事项等。

其他事项在此列出其他与手术相关的事项，如费用、手术时间等。

知情同意我已经仔细阅读了以上内容，并对妇科手术的目的、方法、风险、术前准备、麻醉方式、术后护理以及其他事项有充分的了解。

我愿意自愿接受该手术，并同意医生进行必要的治疗，承担手术的一切风险和后果。

患者姓名：______________签名：______________日期：______________医生确认医生已向患者充分解释了手术的相关内容并回答了患者的疑问。

医生姓名：______________签名：______________日期：______________注意：此为文档模板，具体内容和格式应根据实际情况进行调整。

遂宁妇产医院
手术知情同意书
告知人（医生）
姓名吴思明科室妇科职务住院医师
被告知人
姓名肖红梅性别女年龄35岁与患者关系本人__________
姓名杨志性别男年龄 40岁与患者关系_ 夫妻
患者因病需行前庭大腺切口引流术。

对此，告知人明确告知被告知人：
1．目前诊断：1、慢性宫颈炎2、G3P1孕23+2周宫内单活胎
2．拟施手术：左侧腋窝脓肿切开引流术
3．手术目的：治疗
4．实施过程中及实施后可能出现的危险、并发症和意外情况
（1）麻醉意外：诱发心、脑、肾等重要器官疾病如：心跳、呼吸骤停，严重时可危及患者生命。

（2）术中手术范围大，出血过多，可能需要输血治疗；导致实际住院费用增加。

严重出血者可危及患者生命。

（3）术后可能发生伤口感染、形成瘢痕、延迟愈合或愈合不良等。

（4）有复发可能。

(5）其它难以预料的意外情况。

5．如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。

被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）：
被告知人表态：
□同意实施该左侧腋窝脓肿切开引流术，并愿意承担相应风险
□不同意实施该左侧腋窝脓肿切开引流术，并愿意承担相应风险
告知人签名：被告知人签名：
年_ _月______日年____ 月___日。

产科全子宫切除术手术知情同意书
告知内容：
目前诊断：
拟施手术：
现告知手术过程中及术后可能出现的危险、并发症和意外情况：
1、麻醉意外致心跳呼吸骤停，诱发心、脑、肾等重要器官疾病，严重者可危及患者生命（另附麻醉知情同意书）。

2、术中及术后出血多，可能需要输血治疗；导致费用增加。

严重出血者，可致DIC、多脏器功能损害，危及患者生命。

3、由于病员病情复杂和特殊性，可能发生脏器损伤，如大血管、肠管、膀胱、输尿管、神经等邻近器官损伤。

4、子宫切除术后无生育能力、无月经。

5、术后感染，盆腔感染；阴道残端感染、出血、裂开、不愈合，与邻近器官形成瘘管及窦道的风险；腹部切口感染、切口血肿、脂肪液化、愈合不良；需II期缝合。

6、术后腹膜、肠管、大网膜粘连，导致包裹性积液、腹胀、腹痛等不良后果，术后肠粘连、肠梗阻等，经观察或治疗后无消失或减轻，再次手术可能。

7、术中术后血栓性静脉炎，静脉血栓形成，致心脑肺等重要器官栓塞、危及生命可能。

8、全子宫切除术后可能影响性生活质量。

9、其它难以预料的意外情况。

如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。

被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）：
□同意实施，并愿意承担相应风险
□不同意实施，并愿意承担相应风险
告知人签名年月日时分
被告知人签名与患者关系患者未签名原因年月日时分。

妇科子宫切除手术知情同意书尊敬的病人：您好！根据您目前的病情情况，医生建议您接受妇科子宫切除手术。

在您决定是否进行手术之前，我们需要向您详细解释手术的相关信息，以确保您对手术有充分的了解，知情同意。

请您仔细阅读以下内容，并签署同意处，表示您已了解并同意接受手术。

一、手术名称及目的：妇科子宫切除手术是一种用于治疗子宫相关疾病的手术，如子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜异位症等。

手术的目的是解决您目前的痛苦和病情，提高您的生活质量。

二、手术方法：妇科子宫切除手术通常分为腹腔镜手术和开腹手术两种。

具体选择哪种手术方式将根据您的病情和医生的建议来确定。

手术过程中，医生会在您的腹部进行切口，将子宫完整地切除。

三、手术风险：妇科子宫切除手术是一种常见的手术，但仍存在一定的风险，包括但不限于术后感染、出血、术后疼痛、尿失禁等。

在手术前，医生会对您进行全面评估，降低手术风险。

四、术前准备：在手术前，您需要完成一系列的术前检查，包括血常规、心电图、B超等。

根据医生的建议，您可能需要在手术前禁食、禁饮水，以确保手术过程顺利进行。

五、术后护理：手术后，您需要在医院进行一定的恢复期，遵守医生的嘱托，定期复查。

术后恢复期间，要注意休息、饮食清淡，避免剧烈运动，保持伤口干燥清洁。

六、同意事项：我已经仔细阅读以上内容，对手术的目的、方法、风险、术前准备和术后护理有了充分的了解。

我愿意并同意接受妇科子宫切除手术，并愿意配合医护人员的治疗和护理。

七、同意签名：(病人签字)______________(日期)_____________请您在阅读完以上内容后，如同意接受手术，请在同意签名处签字并填写日期。

如有任何疑问或不解之处，请随时向医生提出，我们将竭诚为您解答。

祝您手术顺利，早日康复！医院名称：__________医生签名：__________ 日期：__________。

第一节妇科1、妇科检查/治疗知情同意书人民医院妇科检查/治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有或可疑疾病，需要在醉下进行检查/治疗。

其目的和预期效果是：女性生殖器官活组织检查是自生殖器官病变处或可疑部位取小部分组织作病理学检查，简称活检。

绝大多数活检可以作为诊断的最可靠依据。

常用的检查/治疗有局部活组织检查（外阴、阴道、宫颈、子宫内膜）、宫颈Leep刀切除、宫颈息肉的摘除术、宫颈的物理治疗、经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术。

手术潜在风险和对策：医生告知我如下妇科检查/治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1)术中出血；2)继发感染；3)因该操作是医生根据临床经验进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能；4)经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术等可能会造成盆腹腔脏器如肠道损伤等。

2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大。

特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择●我的医生已经告知我将要进行的检查/治疗方式、可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查/治疗的相关问题。

●我同意在检查/治疗中医生可以根据我的病情对预定的检查/治疗方式做出调整。

●我理解我的检查/治疗需要多位医生共同进行。

●我并未得到检查/治疗百分之百成功的许诺。

●我授权医师对检查/治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的检查/治疗方式、此次检查/治疗及检查/治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次检查/治疗的相关问题。

奉节县人民医院妇科手术及风险知情同意书患者姓名李小林性别女年龄 44岁科室妇产科床号 26 住院号：104013一、病情、诊断和治疗方案经治医师告诉我，目前对我的病症考虑如下诊断 1、子宫腺肌瘤 2、子宫肌瘤 3、慢性宫颈炎对于该病症，医师已经将目前比较好的治疗方法向我介绍，结合我的具体情况和医师的建议，我最终考虑可以接受以下的手术治疗方案经腹全子宫切除术。

二、拟施手术方案可能发生的并发症在我明确表示接受该手术方案之前，医师已经将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险都已经向我做了交待，本人对医师的告知的内容已经清楚并理解，我知道手术治疗是一种创伤性的治疗手段，也是一种有效的治疗手段，但术中和术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于：1、术中术后出血需输血。

2、邻近器官损伤。

3、若标本切除送病检系恶性，需再次手术扩大手术范围，术后辅助放化疗，远期疗效差。

4、术后无月经、生育。

阴道缩短，影响性生活。

5、腹部伤口脂肪液化或感染，愈合不良，需换药或二期缝合。

6、肠粘连、肠梗阻、双下肢深静脉血栓形成等以及其他一些目前尚无法预知的意外三、术中紧急情况处置授权本人明白除了医生告知的危险以外，还有医疗操作或手术均有可能出现的其他危险，并且在手术中可能会发生预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置，尤其是发生紧急、危险情况时，本人口同意，口不同意授权医师可以即时处置。

四、授权特定医师实施手术我允许有该手术技术资格、经验的医师和其亲自选择的他可以信赖的助手为我实施上述手术方案。

该格式文本系医院提供，有关内容是医师向我告知时填写．我同意使用该文本，勾画选择的内容是医师向我告知时的真实内容。

五、免责同意上述问题一旦发生，本人理解这是医学上难以避免的并发症，相信医护人员将竭尽全力救治，本人对此有充分的思想准备．并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。

第一节妇科1、妇科检查/治疗知情同意书人民医院妇科检查/治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有或可疑疾病，需要在醉下进行检查/治疗。

其目的和预期效果是：女性生殖器官活组织检查是自生殖器官病变处或可疑部位取小部分组织作病理学检查，简称活检。

绝大多数活检可以作为诊断的最可靠依据。

常用的检查/治疗有局部活组织检查（外阴、阴道、宫颈、子宫内膜）、宫颈Leep刀切除、宫颈息肉的摘除术、宫颈的物理治疗、经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术。

手术潜在风险和对策：医生告知我如下妇科检查/治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1)术中出血；2)继发感染；3)因该操作是医生根据临床经验进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能；4)经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术等可能会造成盆腹腔脏器如肠道损伤等。

2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大。

特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择●我的医生已经告知我将要进行的检查/治疗方式、可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查/治疗的相关问题。

●我同意在检查/治疗中医生可以根据我的病情对预定的检查/治疗方式做出调整。

●我理解我的检查/治疗需要多位医生共同进行。

●我并未得到检查/治疗百分之百成功的许诺。

●我授权医师对检查/治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的检查/治疗方式、此次检查/治疗及检查/治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次检查/治疗的相关问题。

妇科手术知情同意书姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号/门诊号：尊敬的患者：您因就诊，初步诊断/临床诊断为，拟行手术，以期达到目的和预期效果。

该手术是一种有效地诊疗手段，一般情况下是安全的，但也是具有一定的创伤性和风险性。

医生除口头向您说明外，同时要与您签订知情同意书，请您及家属认真阅读下文，慎重考虑是否接受该手术。

□1.麻醉方式及并发症（另附麻醉知情同意书）□2.当术中发现与术前诊断不一致，或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治时，或病变广泛已失去手术意义，或出现患者不能耐受手术灯情况时，有改变术式或采用姑息手术，甚至终止手术的需要。

□3.有可能发生应激性溃疡、凝血功能障碍引起大出血，或术中、术后可因血管损伤或结扎脱落等，导致大量出血甚至休克危及生命，必要时需再次手术止血；□4.手术可引起心、肺、肾、脑等主要器官功能不全，甚至衰竭□5.手术有可能损伤邻近器官或组织，或引起周围组织粘连，导致出现相应并发症；□6.术后可出现各类感染，如：切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹腔脓肿等□7.切口吻合口不愈合，出现切口裂开，必要时需要再次手术□8.有可能发生血管性疾病，如动脉、静脉血栓等，引起心、脑、肺等器官功能衰竭□9.淋巴癌清扫术后发射功能淋巴囊肿，双下肢水肿，尿潴留□10切口疝：严重时形成肠瘘，需手术修补肠管.□11.如病情需要，手术扩大，创伤较大，可能丧失生育能力□12.如果为恶性肿瘤，手术和放、化疗治疗后仍有复发可能性□13.其他无法预知的意外和风险□14. 如不同意实施该项诊疗的风险在进行上述手术时，我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规，并做好充分的准备工作，以防范和减少以上不良现象的发生。

如发生以上情况，我们会积极采取相应的措施进行救治患方意见：我方已认真听取了医师对患方病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目（共项）内容。

经慎重考虑，我同意/不同意接受该输血治疗，并愿意承担相应的风险和费用。

妇科手术知情同意书山西铝厂职工医院妇科手术知情同意书门诊号:山西铝厂职工医院宫颈活组织检查术知情同意书门诊号:住院号:山西铝厂职工医院诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书门诊号:山西铝厂职工医院剖宫产知情同意书门诊号:山西铝厂职工医院阴道分娩知情同意书门诊号:住院号:山西铝厂职工医院放置宫内节育器手术知情同意书门诊号:山西铝厂职工医院宫腔镜手术知情同意书门诊号:山西铝厂职工医院取出宫内节育器手术知情同意书门诊号:山西铝厂职工医院人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书门诊号:山西铝厂职工医院药物流产知情同意书门诊号:山西铝厂职工医院中期妊娠引产手术知情同意书门诊号:山西铝厂职工医院腹腔镜手术知情同意书门诊号:山西铝厂职工医院胎膜早破知情同意书患者姓名性别女年龄病区床号住院号诊断导致胎膜早破的常见病因:1、阴道炎引起的上行感染2、胎先露部高浮、头盆不称、臀部。

3、双胎或羊水过多。

4、微量元素缺乏胎膜张力下降。

5、宫颈孕妇签名: 家属签名: 与患者关系:医师签名: 日期:年月日时山西铝厂职工医院妊娠期高血压病知情同意书患者姓名性别女年龄病区床号住院号术前诊断妊娠期高血压病对母亲和胎儿的影响:1、脑水肿、子痫抽搐，脑血栓、脑出血、脑疝、昏迷、死亡。

2、蛋白尿、肾功能损害、肾衰。

3、低蛋白血症、腹水、胸水、肺水肿、心包积液。

4、肝功能异常、肝破裂。

5、心肌缺血坏死、心衰。

6、DIC、HELLP综合征(溶血、肝酶升高、血小板降低).7、子痫后酸中毒。

8、羊水栓塞。

9、视网膜剥脱，失明。

10、胎盘灌注过少，胎儿生长受限、胎儿窘迫、胎盘早剥、胎死宫孕妇签名: 家属签名: 与患者关系:医师签名: 日期:年月日时山西铝厂职工医院无指证剖宫产申请书患者姓名性别年龄病区床号住院号诊断阴道分娩是一种自然分娩状态，它具有如下优点:1、母体面临的风险较小;2、产后母体恢复较快;。

1、妇科检查/治疗知情同意书北京大学人民医院妇科检查/治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有或可疑疾病，需要在麻醉下进行检查/治疗。

其目的和预期效果是：女性生殖器官活组织检查是自生殖器官病变处或可疑部位取小部分组织作病理学检查，简称活检。

绝大多数活检可以作为诊断的最可靠依据。

常用的检查/治疗有局部活组织检查（外阴、阴道、宫颈、子宫内膜）、宫颈Leep刀切除、宫颈息肉的摘除术、宫颈的物理治疗、经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术。

手术潜在风险和对策：医生告知我如下妇科检查/治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1)术中出血；2)继发感染；3)因该操作是医生根据临床经验进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能；4)经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术等可能会造成盆腹腔脏器如肠道损伤等。

2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大。

特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择●我的医生已经告知我将要进行的检查/治疗方式、可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查/治疗的相关问题。

●●●●我同意在检查/治疗中医生可以根据我的病情对预定的检查/治疗方式做出调整。

●●●我理解我的检查/治疗需要多位医生共同进行。

●●●●我并未得到检查/治疗百分之百成功的许诺。

我授权医师对检查/治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的检查/治疗方式、此次检查/治疗及检查/治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次检查/治疗的相关问题。

第九章女性生殖系统第一节妇科3、异位妊娠诊疗知情同意书湘潭康美医院异位妊娠诊疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议1.疾病介绍：受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，又称宫外孕。

根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠最常见。

异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%。

并有逐年增加的趋势。

由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。

临床常见异位妊娠有以下几种可能：附件包块；腹腔内积液（出血）；停经伴腹痛2.麻醉方式：依据病情及麻醉科会诊意见3.拟实施医疗方案的目的及预期效果：可选择的治疗方法：①手术治疗：包括切除患侧输卵管；切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵管；根据异位妊娠病灶部位而行的相应手术。

②保守治疗：药物治疗：MTX，米非司酮，中药。

③介入治疗④期待疗法疾病介绍和治疗建议医生已告知我有症状，需要在麻醉下（或无麻醉下）进行手术治疗或进一步诊断。

诊断性刮宫术和分段诊刮术是进一步明确诊断、指导治疗的重要方法，但它是一项有创性检查，是经阴道在子宫颈及子宫腔内，刮取少量的子宫颈及子宫腔内组织，然后由病理科相关人员对该组织做组织病理学检查，帮助明确疾病的诊断。

诊断性刮宫术和分段诊刮术适用于：1)不规则阴道流血2)绝经后出血3)月经紊乱4)子宫内膜增厚5)子宫内膜增生药物治疗后复查者6)乳腺癌患者手术后应用三苯氧胺（或同类药物）治疗后子宫内膜增厚者）第二节产科●●●●●●●●●第三节计划生育科。

新泰友好医院《子宫及输卵管造影、通液检查知情同意书》姓名性别年龄病历号尊敬的女士：谢谢您对我们医疗工作的支持和信任，我们将竭诚为您提供优质和高效的服务。

根据您目前的病情，初步诊断为需进行：□ 子宫及输卵管造影□ 通液检查。

本医师已针对您的病情，详细说明了该检查的必要性及优缺点。

由于病情的特殊性及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，该项检查有其必然的局限性，而施行该检查可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。

本医师已充分向您或您的近亲属（或代理人）交代。

若发生所述情况,医务人员将按医疗原则予以合理的处置和必要的抢救，是否同意检查，请书面表明意愿并签字。

谈话医师签名：年月日时分知情选择同意书本人系患者（或受患者委托的代理人），因患疾病，需行上述检查。

医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，经慎重考虑，同意接受此检查。

我明白在此次检查中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更诊治方式，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并对检查中切除标本或组织进行合理的医学处理，本人愿意承担相应的风险和后果，并保证承担全部所需费用。

因系本人意愿，以后对此不提出异议。

患者签名：年月日时分被委托人签名：年月日时分子宫及输卵管造影、通液检查告知内容子宫及输卵管造影、通液检查是一种经子宫颈管和宫腔进行插管和注药的检查方法，主要用于了解宫颈管、宫腔和输卵管的通畅情况，是一种初步评估输卵管通畅度的简单检查手段。

检查时需要将双腔管插入宫腔，因而具有一定的创伤性，不可避免地存在一些风险和并发症，包括(但不限于)：□术中、术后腹痛。

□术中、术后出血。

□术中可能发生“人流综合症”（宫颈扩张时出现迷走神经兴奋和呼吸、心跳骤停等）等，严重者危及生命。

□造影剂过敏或进入血管，出现皮疹，严重者可出现呼吸困难、肺动脉栓塞、休克，甚至死亡。

□因宫颈瘢痕、粘连过紧致检查失败。

或因出现严重并发症而终止检查。

手术知情同意书
姓名：性别：年龄：岁家庭住址：
末次月经时间：妊娠天数：妊娠试验：
手术类别：负压吸宫钳刮清宫
症状：□早孕反应□腹痛□阴道流血□其他
术中及术后可能出现的并发症：1、人工流产综合症；2、术中术后出血多；
3、子宫穿孔；
4、吸宫不全或漏吸需再次清宫手术；
5、术后继发生殖系统感染；
6、羊水栓塞；
7、继发性不孕；
8、宫颈、宫腔粘连、月经不调；
9、麻醉意外、过敏、呼吸、心跳骤停。

介于以上情况，我们术前会采取有效措施尽可能避免这些情况的发生，如万一出现上述情况，我们竭尽全力抢救，同时望患者及家属能够理解并配合医生治疗。

术后注意事项：
1.术后留观休息1-2小时，回家后可继续休息。

注意腹痛和阴道流血情况。

2.保持外阴清洁，一个月内禁止盆浴，性生活。

3.术后有少量的阴道流血，若流血超过十天，血量过多或流血停止后又有多量
流血或伴有腹痛，应就诊处理。

4.术后遵医嘱用药。

5.做好避孕。

6.如有异常随时就医。

7.术后禁止生冷辛辣刺激性食物。

上述情况医生已说明。

在此，我经慎重考虑，代表患者及家属对可能有手术风险表示充分理解，愿意承担由于疾病本事或现在医疗技术所限而致的医疗意外及并发症，并全权负责签字，同意手术治疗。

患方签字：
家属签字：手术医师签字：
年月日年月日。