失血性休克的护理查房 ppt课件

2020/11/29
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VSD引流的观察
根据各导管所在的部位和名称做好标志，贴上标签并与相 应的装置连接固定并做好二次固定。
保持引流管通畅，防止引流管打折、堵塞和受压 定期更换负压引流装置的引流管，保持无菌操作 注意观察引流管伤口及周围皮肤的情况，观察VSD覆盖处
有无渗血，引流液的颜色、性状和引流量 如果创面潮湿、薄膜及泡沫隆起，触摸无硬实感，薄膜下
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毁损伤的概念
毁损伤是指严重开放性损伤伴血管、神经断裂。
肌肉
血管
粉碎性 骨折
肌腱
毁损伤
神经
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休克的病因及分类
按病因分类 1.低血容量性休克 2.感染性休克 3.心源性休克 4.神经源性休克 5.过敏性休克
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辅助检查
血气分析：PH7.251,乳酸11.7mmol/L。 血常规：白细胞10.4×10*9/L,中性粒细胞82.1%，红细胞 1.4×10*12/L，血红蛋白43g/L,血小板59×10*9/L，白蛋白 8g/L。 凝血全套：纤维蛋白原0.86g/L,部分活化凝血酶原时间87.8 秒。
按需吸痰，适宜的气道湿化，保持气道通畅。 床头抬高30-45度，严格无菌操作原则。 氧合下降90%——气胸？栓塞？
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❖ 患者SPO2较前明显下降 ❖ 呼吸机反馈参数VT有所下降 ❖ 评估人工气道在位通畅 ❖ 听诊左肺呼吸音偏低
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• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
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病史汇报
患者郭某某，男性，40岁，因“外伤致右下肢疼痛出血， 活动受限3小时”于2017-09-27 07：15入院。
入院时患者神志清，精神萎靡，皮肤湿冷，右下肢损伤 处持续出血严重。HR 92次/分， BP 80/50mmHg，SP02 100%， f 20次/分，T 35.8℃。入科后立即给予深静脉置 管、补液输血扩容、镇痛、局部清创缝合、加压包扎止血 等治疗。
或1小时内输血大于1/2的自身血容量，或输血速度大于 1.5ml/（kg.min）[1] 大量输血规范？成分、比例、顺序、速度 死亡三角：低体温、酸中毒、DIC
[1]大量输血现状调研协作组,杨江存,徐永刚,孙杨.大量输血指导方案 [J]. 2020/11/29 中国输血杂志,2012,25(0273):617-621
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病情演变
09-27 14：00 患者神志模糊，末梢血运差，肢端湿冷，患 肢足背动脉微弱。去甲肾上腺素以140ug/min静脉泵入，气 管插管接呼吸机以IPPV方式通气。HR 150 次/分，BP 73/40mmHg，SPO2 100%，T36.0℃。右下肢明显肿胀、术处 渗血明显，VSD每小时引流150ml鲜红色液体。
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病史汇报
X线示右胫腓骨粉碎性骨 折，周围软组织挫裂伤。 颅脑CT未见明显出血。
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病史汇报
入科诊断：右小腿毁损伤 皮肤及软组织挫裂伤 右胫腓骨粉碎性开放性骨折 失血性休克
08:30护送患者至手术室。 13:00返回病房，在全麻下行右胫腓骨骨折外固定支架固定+ 神经血管探查修复+VSD覆盖术。术中出血量1600ml，输血量 1900ml。
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一例下肢毁损伤失血性 休克患者的护理查房
EICU
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病史汇报 护理问题 护理措施
主要内容
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精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
病情演变
09-28 15:00 患者SPO2下降至90%，机械通气参数 IPPV模式ห้องสมุดไป่ตู้VT480ml，FIO2 40%,f18次/min。
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低效性呼吸的观察
气管插管接呼吸机机械通气中，密切观察患者的呼吸频率 、节律、深度及指脉氧的变化。
遵医嘱必要时抽动脉血查血气分析，观察缺氧状况是否得 到改善，根据血气分析的结果调节呼吸机参数。
密切监测神志、瞳孔的变化，镇静药物使用时每日唤醒 去甲肾上腺素持续泵入，根据血压的变化调整药物的剂 动态监测体温的变化，及时汇报，遵医嘱用药
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生命体征的观察分析
❖ 潜在的严重并发症？ ❖ 外伤患者的演变性？
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❖ 骨筋膜室综合症 ❖ 脂肪栓塞 ❖ 血栓栓塞 ❖ 空气栓塞
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观察患肢 末梢血运
倾听患 者主诉
VSD压力 的控制
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处理措施
❖ 结果：持续性活动性出血 ❖ 输血量3400ml ❖ 降低VSD引流压力，保持持续引流
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护理措施
❖ 大量输血的问题和护理
何谓大量输血? 大量输血是指24内输血量超过患者自身血容量的1到1.5倍，
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治疗要点
机械通气
抗感染、镇痛、 纠正凝血功能 异常
主要 治疗
补液、输血、 抗休克
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维持内环境稳 定
护理问题
主要问题 生命体征的改变 潜在严重并发症 VSD有效引流 感染 低效型呼吸型态
其他问题 DIC 深静脉血栓 压力性损伤
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生命体征的观察
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休克指数
休克指数=脉率/收缩压 0.5为正常 =1为轻度休克，失血量20%-30% ＞1为休克 ＞1.5为严重休克，失血30%-50% ＞2为重度休克。失血＞50%
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预防并发症——骨筋膜室高压
剧痛
肌肉 麻痹
动脉搏动 消失
感觉麻木
5P
皮肤苍白
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预防并发症——骨筋膜室高压
出现积液，排除引流管堵塞，检查中心负压表，引流管接 头有无漏气、管道有无受压、折叠。 引流量、冲洗速度、负压
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术后数小时生命体征不稳定 VSD引流欠佳 患肢肿胀加剧 立即汇报医生。
引流不畅？持续性出血？ 如何观察判断：汇报 血压 颜色 骨筋膜综合征？
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