用药错误报告制度

严重用药错误监测报告制度与程序

目 的：进一步加强本院药事管理，规范药物合理使用，及时、有效控制药品风险，保障公众用药安全，避免医疗事故的发生。

范 围：临床各科室、药剂科、护理部、医务科等

责任人：全体医务人员

内 容：

1、临床用药是指使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，临床用药管理的终结目的是合理用药。临床药师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则，加强协作，知识互补，共同为病人用药的安全性负责。

2、各临床医师严格执行临床查对制度、医嘱制度、医师应根据病情诊断开具处方，一般处方以三日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配

3、对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告分管院长及医务股检查处理。

4、药剂师对每一张处方均应认真审核，有权监督医生科学、合理用药，并给予用药指导。医院药房应设有处方权签字留样，药学人员须在核对处方签字后方可发药。

5、药剂师发药时必须向患者或临床医护人员，讲清药品的服用剂量、方法和注意事项。

6、临床护理人员执行医嘱时必须严格进行“三查七对”，抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须口头复诵一遍，核对无误后方可执行，并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等药品保留备查。

7、发现患者用药后出现异常情况，临床医护人员应当立即对患者进行相应处理，并积极查找原因，并将有关情况立即通知医务股。

8、药剂科及临床各科室应将院内外发生的用药错误类型及药品损害事件定期院内进行通告，以便于临床医务人员几时改进用药环节和培训员工预防此类错误。

9、药事管理委员会应定期检查本院合理用药情况，检查结果与科室、个人考核挂钩。

10、药事管理委员会定期召开会议对本院临床用药情况进行总结，从制度上、管理上查找漏洞，及时总结经验、吸取教训。

五、程序：

1、用药错误的定义：

附件1

用药错误监测报告管理制度

为有效防范用药风险，减少用药错误，保障患者用药安全，根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《药品不良反应报告和监测管理办法》等法律、法规，结合我院实际建立建用药错误监测报告制度，对院内已发生的用药错误报告进行分析反馈，提醒医务人员，通过改进用药环节和培训员工用于预防此类错误再次发生。

一、用药错误的定义：

用药错误，是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。包括一般用药错误、严重用药错误。

（1）一般用药错误：是指在药品使用过程中发生差错或错误，造成或者可能造成患者与医疗目的无关的，延误甚至加重患者病情的事件。

（2）严重用药错误：指造成患者损害成永久性或危机生命，如过敏性休克、心率不齐，或造成患者死亡。

二、用药错误的处置

用药错误一旦发生，医务人员应积极实施处置措施并按规定流程及时上报。E级及以上的错误，医务人员应迅速展开临床救治，将错误对患者的伤害降至最低，同时积极报告并采取整改措施。A～D级用药错误虽未对患者造成伤害，但亦应引起医务人员及医疗机构管理者的重视，除积极报告外，应及时总结分析错误原因，采取防范措施，减少同类错误发生的可能性。

（一）用药错误的报告

发生用药错误应立即用规范的报告表报告（见附件4），报告内容应真实、完整、准确。用药错误报告药剂科及医务部门，药剂科不良反应、用药错误监测小组按国家规定进行网络报告。

（二）上报程序

1、医务人员在医疗活动中发生用药差错或严重用药错误，或患者对其提出质疑时，无论医务人员有无过失，都必须耐心听取患者倾诉，不许推诿或逃避患者或家属投诉或询问，并在2小时内报告本科室负责人。相关负责人书面报告《用药差错报告表》到医务科（或护理部），内容应包括：

1) 用药错误情况：对用药错误进行描述，损害严重程度，事件发生顺序，所涉及人员及工作环境。

2) 问题调查：①患者治疗经过，是否已用药？②最初的错误是由哪类医务人员所致？③错误导致的结果（例如：死亡、损害程度）？④采用何种干预使患者未发生用药错误？⑤错误发生于何时和如何被发现的？⑥错误发生在什么场合？⑦错误是否涉及其他工作人员？⑧是否向患者提供了咨询？

用药错误报告制度

引言：

在现代医疗领域中，用药是一项重要的治疗手段。然而，尽管经过严格的审核和监管，用药错误仍然是一个普遍存在的问题。药物错误可能会对患者的健康和安全产生极具破坏性的影响。为了及时发现和改善用药错误的问题，许多医疗机构引入了用药错误报告制度。本文将探讨用药错误报告制度的重要性、运作机制以及带来的潜在益处。

一、用药错误报告制度的重要性

1. 促进全面了解用药错误情况：用药错误报告制度提供了一个集中管理和报告用药错误的平台，能够帮助医疗机构全面了解用药错误发生的情况。通过收集并分析这些报告，医疗机构可以快速识别用药错误的类型、原因和频率，从而及时采取措施避免类似错误再次发生。

2. 改善质量和安全：用药错误报告制度可以促使医疗机构不断改进用药流程，提高医疗质量和患者安全水平。通过及时发现和纠正错误，医疗机构可以减少患者受到的伤害，提高治疗效果，并建立起一个安全和可靠的治疗环境。

3. 增强责任感和透明度：用药错误报告制度倡导医务人员在用药错误发生后积极报告，并承担相应的责任。这可以推动医务人员更加谨慎和专注地执行用药流程，并增强他们对患者健康的责任感。此外，用药错误报告制度还可以提高医疗机构的透明度，向患者和公众传递对用药错误问题的重视，并与他们建立更加信任的关系。

二、用药错误报告制度的运作机制

1. 建立报告平台：医疗机构应设立用药错误报告平台，其可以是一个网上平台、投诉热线或专门的报告邮箱。医务人员和患者都可以通过这些渠道报告他们所遇到的用药错误情况。

2. 收集和整理报告：医疗机构应设立专门的团队负责收集和整理用药错误报告。这些报告应包含患者的基本信息、错误的描述、错误发生的时间和地点等关键信息。该团队还应进行分析和分类，以便更好地发现问题并制定改进措施。 3. 进行调查和评估：对于严重的用药错误情况，医疗机构应进行详细的调查和评估。这涉及到对医疗人员的访谈、用药流程的审核和现场勘查等。通过调查和评估，医疗机构可以确定错误的原因和责任，并制定相应的纠正措施。

1 用药差错登记、报告、处理制度

1、 发现用药错误，立即通知医生、护士长根据药物的性质采取相应的措施，遵医嘱对症处理、必要时保留静脉通道，观察病情、做好记录，安抚患者及家属。

2、各科室建立差错、事故登记本，由本人及时登记发生用药差错、的经过、原因及后果。

3、发生事故差错时，要积极采取补救措施，以减少和消除由于用药差错事故造成的不良后果。

4、 护士长24小时内口头或电话报护理部。

5、发生用药差错的有关各种记录、及药品、医疗材料等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定调查之用。

6、护士应在24小时内弄清事情发生过程、原因和责任者，并填写用药差错登记表，由护士长报到护理部，责任者应在3天内提交书面检查材料。科室组织讨论，总结经验教训，提出科室处理意见。

7、护士长经常检查，定期组织讨论和总结。

8、护理部对护理工作中发生的问题应及时调查，2日内弄清原因和责任者、按性质、情节轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定性质，提出处理意见，向主管院长汇报。

7、发生用药差错的科室和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现，按情节轻重给予处分。 2 8、护理部应定期组织护理质量检查小组，定期对医院内出现的差错事故组织讨论、分析，并提出防范、整改措施。