饮用水卫生巡查工作记录表
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北碚区 （街道、镇乡）公共卫生中心
饮用水卫生巡查工作记录表
单位名称 负责人
地址 电话
一、单位类别
集中式供水□ 学校自备供水□ 二次供水 □
二、水源类型
地面水□ 地下水□
三、水源防护情况
1、水源防护：有□ 无□
2、饮用水污染：有□ 无□
饮用水污染来源：工业废水□ 生活污水□ 水质快检不合格□ 水质异常□
24小时内出现3例以上有共同饮水史的疑似病例□
四、卫生许可情况
1、卫生许可证：有□ 无□
2、从业人员健康证：有□ 无□
3、从业人员卫生知识培训：有□ 无□
五、本年度水质检测情况（按监督监测计划）
1、集中式供水单位：
出厂水全分析检测 3月□ 合格□ 不合格□
出厂水全分析检测 9月□ 合格□ 不合格□
末梢水检测 2月□ 合格□ 不合格□
末梢水检测 5月□ 合格□ 不合格□
末梢水检测 8月□ 合格□ 不合格□
末梢水检测 11月□ 合格□ 不合格□
2、二次供水单位:
二次供水检测 2月□ 合格□ 不合格□
二次供水检测 5月□ 合格□ 不合格□
二次供水检测 8月□ 合格□ 不合格□
二次供水检测 11月□ 合格□ 不合格□
3、是否有出厂水（末梢水）余氯、二氧化氯日常检测记录 是□ 否□
巡查处理意见：
陪同检查人员签字 日 期 年 月 日
协管人员签字 日 期 年 月 日
