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门静脉高压治疗指南 年

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之阳早格格创做

2015 年 10 月 24 日正在北京召启的「中华医教会熏染病教分会年会、中华医教会肝病教分会年会」上，颁布了最新一版的「肝软化门静脉下压食管胃静脉直弛出血的防治指北」，该指北由中华医教会肝病教分会、消化病教分会、内镜分会共同出台，时隔 7 年，本指北有很多革新，本文将该指北的变更面及重心举止了归纳，以供大家参照教习.

本指北的革新面

1. 食管胃静脉直弛破裂出血（EVB） 的诊疗：旧版指北修议 48 小时内举止胃镜查看，而新版指北革新为 12-24 小时之内止胃镜查看；旧版认为胃镜是诊疗 EVB 的唯一稳当要领，而新版精确了 B 超、CT、MRI、肝弹性检测等正在

EVB 诊疗圆里辅帮价格.

2. 胃镜查看：旧版修议无静脉直弛的代偿期肝软化患者每

2-3 年查看 1 次胃镜，得代偿期肝软化患者每年查看 1 次.新版革新为无静脉直弛的代偿期肝软化患者每 2 年查看 1 次胃镜，得代偿期肝软化患者 0.5-1 年查看 1 次胃镜.

3. 慢性食管胃底静脉直弛出血的治疗

（1）药物治疗新旧指北均推荐近期应用抗菌药物，旧版推荐使用喹诺酮类抗菌药物，对付喹诺酮类耐药者可用头孢类抗菌药物，而新版则好同，尾选头孢三代，若过敏，则采用喹诺酮类抗菌药物. （2）旧版推荐 H2RA 及 PPI 用于辅帮治疗，新版则仅推荐

PPI.

（3）新删真量：麻醒插管或者 ICU 可普及慢诊内镜治疗食管胃静脉直弛出血的效验战仄安性.

4. 食管静脉直弛出血一级防止

（1）旧版主要推荐药物治疗应用非采用性 β 受体阻滞剂，而新版肯定了卡维天洛正在食管静脉直弛出血一级防止圆里的效率.

（2）旧版对付 ACEI/ARB 及螺内酯等可落矮门脉压力的药物，果缺累凭证已做精确推荐，新版精确指出没有推荐

ACEI/ARB 及螺内酯用于一级防止.

（3）新删怎么样根据LDRf分型采用 治疗时机 的 真量.

（4）精确确定：没有推荐内镜下软化剂治疗用于一级防止；没有推荐百般中科脚术战 TIPS 用于一级防止；没有推荐 EVL 共同非采用性 β 受体阻滞剂共时用于一级防止.

5. 食管静脉直弛出血的二级防止

（1）闭于二级防止的时机，旧版推荐既往有食管静脉直弛出血史或者慢性食管胃静脉直弛出血 1 周后启初，而新版则将时间改为 5 天后.

（2）精确确定：肝软化合并顽固性背火者，无论一级或者二级防止均禁用非采用性β受体阻滞剂.

6. 新删特殊典型静脉直弛的处理章节，详睹下文. 7. 待办理的问题圆里，新删了对付微死态造剂战新的靶面如血管死成压造剂、抗氧化剂、环氧化酶压造剂、他汀类药物等举止了预测.

底下为大家奉上本指北的重心.

概括

门静脉下压症引起的 EVB 是最罕睹的消化系统慢症之一，病死率下，近 7 年去，海内中有闭肝软化门脉下压 EVB 均有一定收达，本指北旨正在帮闲临床医死正在肝软化门静脉下压 EVB 的诊疗战防止处事中干出合理计划.

凭证等第分为 A、B、C 三个级别，推荐等第分为 1、2 二个级别（表 1、2）.

表 1. 推荐意睹的凭证等第

表 2. 推荐意睹的推荐等第

基础观念

推荐意睹： EVB 的治疗脚段为防止尾次 EVB（一级防止）；统造慢性 EVB；防止再次 EVB（二级防止）；革新肝净功能储备（A，1）.

1. EVB 的诊疗：出血 12-24 小时之内止胃镜查看是诊疗

EVB 的稳当要领，内镜下可睹直弛静脉活动性出血（渗血、喷血）、正在已创造其余部位有出血病灶但是有明隐静脉直弛的前提上，创造有血栓头.

2. GOV 的分型与分级

本指北推荐我国的分型要领 -LDRf分型，即 L- 位子，D- 直径，Rf- 伤害果素，统一表示要领为：LXx D 0.3-5，Rf

0,1,2，第一个 X 为净器的英文尾字母，第二个 x 为该器官的哪一段，D 0.3-5 表示所瞅察到直弛静脉的最大直径，而伤害果素表示瞅察到的直弛静脉出血的危害指数.

食管静脉直弛的分级：沉度（G1）为食管静脉直弛呈直线形或者略有迂直，无白色征；中度（G2）为食管静脉直弛呈直线形或者略有迂直，有白色征或者食管静脉直弛呈蛇形迂直隆起但是无白色征；沉度（G3）为食管静脉直弛呈蛇形迂直隆起且有白色征或者食管静脉呈串珠状、结节状或者瘤状（无论有无白色征）.

推荐意睹： 胃镜查看是诊疗 EVB 战 GOV 的金尺度，正在胃镜查看时，应付于食管胃静脉直弛举止分级，应指出静脉直弛沉中沉度及直弛静脉天圆的部位、直径、有无伤害果素等（A，1）.B 超、CT、MRI、肝弹性检测可用于临床门静脉下压症的辅帮诊疗（B，1）.

GOV 的收病体造、自然史战危害评估

推荐意睹： 初次确诊肝软化的患者均应惯例止胃镜查看以筛查其是可存留食管胃静脉直弛及其宽沉程度（B，1）.修议无静脉直弛的代偿期肝软化患者每 2 年查看 1 次胃镜（C，1）.得代偿期肝软化患者 0.5-1 年查看 1 次胃镜（C，1）.

推荐意睹： 有条件的医院可止肝静脉压力检测（HVPG）检测，HVPG>5 mmHg 存留门静脉下压，HVPG>10 mmHg

可爆收静脉直弛，HVPG>12 mmHg 可爆收 EVB，HVPG>20 mmHg 提示预后没有良（A，1）.

食管静脉直弛出血的一级防止

分歧程度的静脉直弛有分歧的防止步伐.

推荐意睹： 没有推荐无食管静脉直弛者使用非采用性β受体阻滞剂用于一级防止（B，1）.

推荐意睹： 沉度食管静脉直弛若 Child-Pugh B、C 级或者白色征阳性，推荐使用非采用性 β 受体阻滞剂防止尾次静脉直弛出血（B，1）.出血危害没有大时，没有推荐使用非采用性 β 受体阻滞剂（B，2）.对付于沉度食管静脉直弛已使用非采用性 β 受体阻滞剂者，应定期复查胃镜（B，1）.

对付中沉度食管静脉直弛而止，非采用性 β 受体阻滞剂与内镜下直弛静脉套扎术相比，防止效验相称，非采用性 β 受体阻滞剂可通过落矮心输出量、中断内净血管收挥落矮门静脉压力的效率，共时，缩小细菌易位，缩小背火、自收性细菌性背膜炎的爆收.多项钻研隐现，卡维天洛有视成为新的防止药物，但是其灵验性战少久仄安性尚需进一步证据.

推荐意睹： 中、沉度食管静脉直弛、出血危害较大者（Child-Pugh B、C 级或者白色征阳性），推荐使用非采用性 β 受体阻滞剂或者内镜下直弛静脉套扎术（EVL）防止尾次静脉直弛出血（A，1）.出血危害没有大者，尾选非采用性 β 受体阻滞剂，对付非采用性 β 受体阻滞剂有禁忌症、没有耐受或者顺从性好者可选 EVL（B，2）.

推荐意睹： 普萘洛我推荐剂量为 10 mg 2/ 日，可渐删至最大耐受剂量；卡维天洛起初剂量为 6.25 mg 1/ 日，如耐受，可于 1 周后删至 12.5 mg 1/ 日；纳多洛我起初剂量 20 mg 1/

日，渐删至最大耐受剂量，应少久使用.应问达目标尺度：HVPG ≤ 12 mmHg 以下或者较基线火仄下落 ≥ 10%.应用普萘洛我或者纳多洛我的患者，若没有克没有及检测

HVPG，则应使静息心率下落到前提心率的 75% 或者静息心率达 50-60 次 / 分（A，1）.

推荐意睹： 没有推荐单独应用硝酸酯类药物或者与非采用性 β 受体阻滞剂联用举止一级防止（A，2）.没有推荐

ACEI/ARB 举止一级防止（B，2）.没有推荐螺内酯用于一级防止（C，2）.

推荐意睹： 没有推荐内镜下软化剂治疗用于一级防止（B，1）.没有推荐百般中科脚术战 TIPS 用于一级防止（A，2）.没有推荐 EVL 共同非采用性 β 受体阻滞剂共时用于一级防止（C，2）.

推荐意睹： 推荐非采用性 β 受体阻滞剂用于胃静脉直弛出血的一级防止（B，2）.

推荐意睹： 根据LDRf分型举止治疗时机采用：Rf 0, D

0.5：（一级防止）没有治疗，每年 1 次胃镜查看；D 1.0：择期 EVL，或者每半年 1 次内镜查看（B，1）.D 1.5：食管静脉直弛择期软化剂注射（EIS）+ 贲门部构造胶注射，或者每 3 个月到半年 1 次内镜查看；食管以中直弛静脉构造胶注射，或者每 3 个月到半年 1 次内镜查看（C，2）.Rf

1，3 个月内举止治疗.

慢性食管胃底静脉直弛出血的治疗

慢性食管胃底静脉直弛出血的治疗包罗药物治疗、内镜治疗、三腔二囊管压迫止血、经颈静脉肝内门 - 体静脉分流术（TIPS）、中科脚术，药物治疗包罗普遍处理、血容量回复、早期落矮门静脉压药物的应用（血管加压素及其类似物、死少抑素及其类似物）、抗菌药物的应用、量子泵压造剂的应用等.

推荐意睹： 慢性食管胃静脉直弛出血，死少抑素及其类似物、特利加压素疗效相似，推荐动做一线治疗要领，疗程

3-5 天（A，1）.

推荐意睹： 抗菌药物可落矮食管胃静脉直弛再出血率及出血相闭病死率，动做肝软化慢性食管胃静脉直弛出血的辅帮治疗（A，1）.

推荐意睹：PPI 可普及止血乐成率、缩小内镜治疗后溃疡及近期再出血率，动做合并胃粘膜病变或者内镜治疗后的辅帮治疗（B，1）.

推荐意睹： 死少抑素及其类似物、特利加压素辅帮内镜治疗，可普及内镜治疗的仄安性战效验，落矮内镜治疗后近期再出血率，普遍应用没有超出 72 小时（A，1）.

推荐意睹： 药物治疗波折者，根据医院现有的技能条件战医死的体味，早期真施内镜或者 TIPS 治疗（B，1）.

推荐意睹： 三腔二囊管压迫止血可动做药物或者内镜治疗波折或者无条件举止内镜 /TIPS 治疗的挽救治疗要领（B，1）.

推荐意睹： 麻醒插管或者 ICU 可普及慢诊内镜治疗食管胃静脉直弛出血的效验战仄安性（B，2）.

推荐意睹：Child-Pugh A/B 级患者，药物或者内镜治疗波折者，早期中科脚术仍是统造慢性食管胃静脉直弛出血的灵验要领（A，1）.

食管静脉直弛出血的二级防止 慢性食管静脉直弛出血停止后的患者再次出血战牺牲的危害很大.对付于已举止二级防止的患者，1-2 年内再出血率下达 60%，病死率达 33%.二级防止步伐包罗药物治疗、内镜治疗、中科或者搁射介进治疗.

二级防止的脚段为根据食管静脉直弛，缩小再出血率及病死率.二级防止的时机：既往有食管静脉直弛出血史或者慢性食管胃静脉直弛出血 5 天后启初二级防止治疗.

食管静脉直弛再出血的伤害果素：肝软化 Child-Pugh C

级、门静脉血栓或者癌栓、沉度静脉直弛（直径 >20 mm）为再出血的下危果素.HVPG>18 mmHg 大概是食管胃静脉直弛再出血最稳当的预测指标.

推荐意睹： 已交受一级防止的患者，二级防止可采用非采用性 β 受体阻滞剂或者内镜单独治疗（A，2）或者二者共同治疗（A，1）.

推荐意睹： 对付于已交受非采用性 β 受体阻滞剂一级防止应问好的患者或者没有克没有及耐受者，可改为内镜治疗（B，1）.如果内镜或者中科脚术治疗没有成及，不妨共同应用 5- 单硝酸同酸梨酯（B，2）.

推荐意睹：TIPS、中科脚术可动做 Child-Pugh A/B 级患者药物或者内镜治疗波折的挽救治疗（B，1）.TIPS 应使用散四氟乙烯覆膜支架（A，1）.

推荐意睹：Child-Pugh C 级者劣先加进肝净移植等待名单，

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门静脉高压症临床路径

门静脉高压症临床路径

门静脉高压症临床路径

（2009年版）

一、门脉高压症临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为上消化道出血，门静脉高压症（ICD-10：

K76.6伴(K70-K71↑,K74↑,I98.3*)）

行分流或断流术（ICD-9-CM-3: 39.1,42.91,44.91）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）

1.症状和体征：脾肿大，呕血或黑便，腹水。

2.实验室检查：可有脾功能亢进性外周血细胞计数下降、血胆红素升高、白/球蛋白比例倒置等肝功能受损表现。

3.特殊检查：结合超声、CT、上消化道造影、内镜检查、肝血流量测定、核素心肝比值测定、肝活检（必要时可做骨髓穿刺）结果明确。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）,《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）

1.止血治疗：三腔两囊管压迫，内镜套扎或硬化剂注射。

2.手术治疗：

（1）经颈静脉肝内门体静脉分流术。

（2）门体分流术：脾肾分流术；肠系膜上静脉－下腔静脉侧侧吻合术；限制性门腔静脉侧侧分流术；远端脾肾静脉分流术。

（3）贲门周围血管离断术.

（4）脾切除术：脾切除作为上述各种相应手术的附加步骤可以采用，慎用于单纯为改善脾功能亢进患者。

（5）原位肝移植：治疗终末期肝病合并门静脉高压症、食管胃底静脉曲张出血的方法之一，需严格掌握适应症。

（四）标准住院日为14-18天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：K76.6伴(K70-K71↑,K74↑,

I98.3*)上消化道出血、门脉高压症疾病编码。

2.需行门脉高压症分流或断流术者，无手术治疗禁忌症。

3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

门静脉高压症诊疗指南

门静脉高压症诊疗指南

门静脉高压症诊疗指南

一、定义

门静脉高压症(portal hypertension)是指门静脉系统血流受阻和（或）血流量增加、血液淤滞，导致门静脉及其属支血管内静水压升高(即>25cmH2O)，并出现脾脏肿大或伴有脾功能亢进、门腔侧枝循环形成及腹水等临床表现。

二、诊断

1．临床表现

1）病史：常有肝炎病史，尤以乙型肝炎最常见。

2）症状：

（1）脾肿大。

（2）上消化道出血，约占25％，以呕血最为常见，可为喷射状。

（3）腹水。

3）体征：

（1）肝硬化所表现的体征(肝掌、痴蛛痣、黄疸)。

（2）腹壁静脉曲张。

（3）脾肿大。

（4）肝脏缩小。

（5）腹水。

2．辅助检查

1）实验室检查

（1）血常规：红细胞、白细胞及血小板下降。

（2）粪常规：上消化道出血时出现柏油样便或隐血阳性。

（3）肝功检查：肝功有不同程度受损。血浆白蛋白降低而球蛋白增高，白、球蛋白比例倒置。

（4）肝炎后肝硬化者HBV或HCV常为阳性。

（5）凝血功能检查：肝功不良时凝血酶原时间延长。

2）影像学检查

（1）B超和多普勒超声：提示肝脏萎缩，弥漫性点状强回声，脾大，门静脉主干或脾静脉、肠系膜上静脉增宽，有时可探及腹水，门静脉内血栓及逆肝血流。

（2）CT扫描提示肝体积缩小，脾大，腹水形成，门静脉、脾静脉增宽。

（3）食管钡餐检查：食管粘膜呈虫蚀样改变，食管排空后曲张静脉为蚯蚓样或串珠样负影。

（4）门脉造影检查亦对诊断有帮助，但属非常规检查。在有需要及条件许可时进行此类检查。

3）其他检查

（1）胃镜检查：可见曲张的食管胃底静脉，有时可见胃粘膜糜烂或溃疡。

（2）骨髓穿刺检查：排除其他血液性疾病。

3．鉴别诊断 上消化道出血的鉴别诊断：

1）胃十二指肠溃疡出血：约占一半，其中3/4是十二指肠溃疡。

2）出血性胃炎：又称应激性溃疡，约占5％。

3）胃癌：约占2－4％。黑便比呕血更常见。

肝硬化门静脉高压症诊治百年回顾

肝硬化门静脉高压症诊治百年回顾

主堡趟丝盘查；！！！生！旦箜ｉ！鲞筮！塑垦丛！』堕ｇ：』塑！！！！！！！！！！！！：！！！丛！：！

前，国内不少医疗机构已针对ＩＢＤ组建了包括消化内科、胃肠外科、病理科、影像科、儿科、营养科、护理

及随访中心在内的多学科诊疗团队。除此之外，国

内学者还结合国情开展了一系列具有中国特色的前

瞻性多中心临床研究，如ＣＤ与肠结核的鉴别诊断、

我国ＩＢＤ患者硫唑嘌呤合适使用剂量、我国ＩＢＤ患

者遗传易感性等。学者们所作的努力必将保证ＩＢＤ

患者接受到更加优质的个体化治疗，这不但是患者

的福祉，也体现了当代医学的价值。

四、我国ＩＢＤ领域的机遇与挑战

在过去１００多年中，ＩＢＤ的研究和诊疗获得了

巨大进步。近年来，我国ＩＢＤ相关领域的研究发展

迅速，对本病感兴趣的医生越来越多。ＩＢＤ患者数

量不断增加且严重影响患者生活质量的现实仍是需

要面对的挑战，任何困难都会给予施展才华的机遇，

通过以下方法，消化科医师们定能迎难而上：

１．加强协作、发挥优势：我国人口基数大，ＩＢＤ患

者的绝对数量不少。尽管国内很多单位围绕ＩＢＤ的诊

治开展了不少工作，但ＩＢＤ中心的质量控制和各中心

之间的协作仍有待进一步加强。可以在建立多中心协

作组的基础上，发挥患者样本量巨大的优势，进一步开展大型前瞻性临床研究，并努力与国际水平接轨。

２．立足国情、指导实践：我国ＩＢＤ患者在遗传易

感性、疾病行为和预后方面均与国外患者存在显著差

别，而医疗资源配置和社会文化的差异也是中西方

ＩＢＤ诊疗中无法回避的现实。近年来，国内学术机构

针对ＩＢＤ制订并颁布了多项指南共识或意见，但制订

这些指南的证据几乎全来自国外研究，反映中国患者

特点的临床证据少之又少。因此，有必要也必须在建立多中心协作组的基础上，大力开展针对中国ＩＢＤ患

者的临床研究，并依此证据制订指南，最终指导国内ＩＢＤ的临床实践。“依据中国证据、制订中国指南、调

控中国实践”是消化科医师应该追求的目标。

肝硬化门静脉高压症诊治百年回顾

谢渭芬胡平方

门静脉高压症相关知识

门静脉高压症相关知识

门静脉高压症相关知识

指当门静脉系统血流受阻、淤滞，引起门静脉及其分支压力增高，继而导致脾大伴脾功能亢进、食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等一系列临床表现的疾病。

门静脉与腔静脉之间四个交通支：胃底、食管下段交通支，直肠下端、肛管交通支，前腹壁交通支，腹膜后交通支。当门静脉入肝血流受阻时，可通过这些交通支分流到腔静脉。

病因与分类

肝前型：少见，如肝外门静脉血栓形成、先天畸形、肿瘤压迫等。

肝内型：最常见，分为窦前型、窦型、窦后型，其中肝炎后肝硬化是引起肝窦和窦后阻塞性门静脉高压症的常见病因，窦前阻塞病多由血吸虫病引起。

肝后型：如布加综合征、缩窄性心包炎等。

病理

1.脾大、脾功能亢进：门静脉血流受阻后，首先出现充血性脾大，脾窦扩张，脾内纤维组织增生。

2.静脉交通支扩张：四处静脉交通支扩张，以食管下段及胃底交通支曲张影响最早、最显著、最为重要（距离门静脉主干和腔静脉最近，压力差最大）；其他如曲张静脉以脐部为中心呈分射状分布，称海蛇头征。

3.腹水：门静脉高压，毛细血管床的滤过压增加，同时肝硬化引起低蛋白血症，形成腹水。 临床表现

1．症状：脾大、脾功能亢进，呕血或黑便、腹水和非特异全身症状；如消化吸收功能障碍或营养不良，鼻与齿龈出血等全身出血倾向等。

2.体征：如能触及脾脏，提示可能有门静脉高压；如有黄疸、腹水、腹壁静脉曲张说明门静脉高压严重；肝硬化；蜘蛛痣、肝掌等。

辅助检查

1．实验室检查①血常规：脾亢时，白细胞、血小板或红细胞计数减少，血红蛋白下降；②肝功能：血清胆红素增高，低蛋白血症，白／球蛋白倒置，凝血酶原时间延长。

2．影像学检查

（1）食管X线钡餐检查：食管充盈时，曲张静脉使食管的轮廓呈虫蚀状改变；食管排空时，曲张的静脉表现为蚯蚓样或串珠状负影。

（2）胃镜检查：能确定静脉曲张程度，是否有胃黏膜病变或溃等。

（3）腹部超声：可以显示腹水、肝密度及质地异常、门静脉高压症时门静脉内径≥1.3cm。