高血压性心脏病完整病历

姓名：XXXXXX 科别（病区）：内床号：20 住院号：2012000223入院记录姓名：XXXXXX 职业：农民性别：男住址：XXXXXX年龄：60岁病史供述者：本人婚姻：未婚可靠程度：可靠民族：汉族入院时间：2012年10月09日10时30分籍贯：XXXXXXXX 记录时间：2012年10月09日13时30分主诉：头晕、头胀痛20+年，加重伴心悸1天。

现病史：20年前患者不明原因常在晨起时出现头晕、头胀痛、头额颞部为甚、记忆力减退、注意力不集中、睡眠欠佳。

激动或劳累后头晕、头胀痛明显加重。

在当地医院诊断为“原发性高血压；”给予降压等相关治疗，病情明显好转。

1天前晨起出现头晕、头胀痛、双眼花伴心悸，无恶心、呕吐；无畏寒、发热；无腹泻、胸痛等症状，自服罗布麻片病情无缓解，于今日来本院门诊求诊，门诊以原发性高血压，高血压性心脏病（代偿期）收住院。

患病以来精神尚可，胃纳差，大小便正常。

既往史：“原发性高血压”病史，长期服用罗布麻片，“慢性支气管炎”病史，先天性失明，无内分泌、传染、遗传病史，否认药物、花粉及食物过敏史，无外伤及手术史，无输血史。

个人史：生于重庆铜梁，未到过疫区，无烟酒等不良嗜好，无吸毒史；未婚。

家族史：父母双亡，死因不详；否认家族、遗传、血液性疾病。

体格检查T 36.5℃P60次/分R 22次/分BP 150/90mmHg。

发育正常，肥胖，神清合作，对答切题，自动体位，慢性病容，全身皮肤、巩膜无黄染、瘀点、瘀斑；浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，外耳道、口鼻腔无脓性分泌物，乳突、眼眶无青紫肿胀，乳突无压痛；双侧瞳孔等大等圆0.4cm,对光反射消失；口腔粘膜无溃疡，咽喉部无充血水肿，扁桃腺不肿大。

颈部对称，颈软、无阻力，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不肿大，气管居中。

胸廓对称无畸形，双侧肋间隙正常，两侧呼吸运动对称、无增强减弱，节律规则，两侧语颤对称、无增强减弱，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。

高血压门诊病历范文高血压是一种常见的心血管疾病，为了更好地管理高血压患者的病情，门诊医生需要认真书写高血压门诊病历。

下面是一份高血压门诊病历范文，供大家参考。

一、病历范文**患者姓名：张三****性别：男****年龄：55 岁****婚姻状况：已婚****职业：工人****就诊时间：2023 年 2 月 15 日****就诊科室：高血压门诊****主诉：头晕、头痛一周****现病史：**患者一周前出现头晕、头痛症状，无明显诱因。

症状主要发生在早晨起床时和晚上睡觉前，伴有耳鸣、口干等症状。

患者平时有高血压病史，一直服用降压药物，但血压控制不佳。

**既往史：**患者有高血压病史 5 年，曾多次就诊，血压最高达到180/110mmHg。

患者有吸烟史 20 年，每天吸一包烟。

患者无其他慢性病史和手术史。

**家族史：**患者父亲有高血压病史，母亲有糖尿病病史。

**体格检查：**体温：36.5℃脉搏：75 次/分钟呼吸：18 次/分钟血压：160/95mmHg**心肺听诊：**心肺听诊未发现异常。

**实验室检查：**血常规、尿常规、肝功能、肾功能均未发现异常。

**诊断：**高血压病（三级）**治疗计划：**1. 继续服用降压药物，调整药物剂量和种类；2. 戒烟、限酒，改善生活方式；3. 每周定期测量血压，每月复诊。

**医生签名：李医生****日期：2023 年 2 月 15 日**二、病历记录注意事项1. 病历记录应真实、准确、完整，字迹清晰、工整。

2. 病历记录应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、实验室检查、诊断和治疗计划等内容。

3. 病历记录应按照时间顺序书写，每项内容应注明记录时间。

4. 病历记录中涉及患者隐私的内容应保密，不得泄露。

5. 病历记录应由医生签名，并注明日期。

全科医学科 SOAP病历模板心脏病病例主诉患者主诉出现胸闷、心悸等心脏相关症状。

现病史患者女性，年龄56岁，有高血压、高血脂、糖尿病等慢性病史。

近半年来出现间歇性胸闷、心悸的症状，持续时间约数分钟至数小时不等，伴有乏力和气短感。

症状与活动有关，较小的运动或情绪激动会加重症状。

既往史1. 高血压病，确诊已有5年。

2. 高血脂，确诊已有3年。

3. 糖尿病，确诊已有8年，经常口服降糖药物控制血糖。

家族史患者父亲有高血压病史。

体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，自主呼吸。

2. 血压：收缩压160mmHg，舒张压90mmHg。

3. 心脏听诊：心率85次/分，心律整齐，无杂音。

4. 肺部听诊：呼吸音清晰，无干湿罗音。

5. 其他系统检查正常。

辅助检查1. 心电图（ECG）：正常窦性心律，心肌缺血的表现，T波低平。

2. 血脂检查：总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇升高。

3. 血糖检查：血糖控制良好。

诊断1. 高血压病。

2. 高血脂症。

3. 糖尿病。

4. 心绞痛。

讨论与治疗计划根据患者的主诉、现病史和辅助检查结果，初步诊断为心绞痛，并与患者沟通进行详细进一步的检查，以排除冠心病和其他心脏疾病。

治疗计划如下：1. 加强药物治疗：维持高血压、高血脂和糖尿病的药物治疗，如β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、阿司匹林等。

2. 调整生活方式：建议患者改善饮食结构，减少高脂高盐食物的摄入，增加蔬果和粗细粮的摄入；同时，提倡适量的有氧运动，如散步、慢跑等。

3. 定期随访：起初每周随访一次，观察症状改善情况以及药物耐受性；若症状有明显好转，则改为每月随访一次，监测心电图和血脂、血糖等指标。

4. 临床可能需要安排进一步检查，如心脏超声、心脏核素显像等。

注意事项1. 注意患者的心理健康，及时沟通和交流，减少焦虑和紧张情绪。

2. 定期复查心电图、血脂和血糖等指标，并根据查体和辅助检查结果调整治疗方案。

以上为患者心脏病病例的全科医学科SOAP病历模板，供医生进行参考和记录。

高血压心脏病入院记录范文英文回答:Patient Name: [Patient's Name]Gender: [Patient's Gender]Age: [Patient's Age]Date of Admission: [Admission Date]Chief Complaint:The patient was admitted to the hospital due to high blood pressure and heart disease. The chief complaint was persistent chest pain and shortness of breath.Medical History:The patient has a history of hypertension and has beenon antihypertensive medication for the past five years. Additionally, the patient has a family history of heart disease. There were no previous hospitalizations related to these conditions.Present Illness:The patient experienced worsening symptoms of chest pain and shortness of breath over the past week. The chest pain was described as a squeezing sensation, radiating to the left arm. The shortness of breath was aggravated with physical activity. The patient also reported occasional dizziness and fatigue.Physical Examination:On examination, the patient's blood pressure was significantly elevated, with a reading of 160/100 mmHg. The heart rate was regular, with no murmurs or abnormal sounds. Lung auscultation revealed decreased breath sounds in the lower lobes. The patient had pedal edema and jugular venous distension.Diagnostic Tests:Several diagnostic tests were performed to evaluate the patient's condition. These included:1. Electrocardiogram (ECG): Showed signs of left ventricular hypertrophy and ST-segment changes suggestive of myocardial ischemia.2. Echocardiogram: Revealed impaired left ventricular function with an ejection fraction of 40%.3. Chest X-ray: Showed signs of pulmonary congestion and cardiomegaly.4. Blood tests: Showed elevated levels of cholesterol and triglycerides.Diagnosis:Based on the patient's clinical presentation anddiagnostic test results, the diagnosis of hypertensive heart disease was made. The patient had developed left ventricular hypertrophy and myocardial ischemia due to uncontrolled hypertension.Treatment:The patient was started on intravenous antihypertensive medications to control blood pressure. Aspirin and nitroglycerin were administered for chest pain relief. The patient was also prescribed oral antihypertensive medications and advised to follow a low-sodium diet. Cardiac rehabilitation was recommended to improve cardiac function.Prognosis:The prognosis for the patient depends on the effectiveness of blood pressure control and lifestyle modifications. With proper management, the patient's symptoms can be alleviated, and the risk of complications, such as heart failure or myocardial infarction, can bereduced.中文回答:患者姓名，[患者姓名]性别，[患者性别]年龄，[患者年龄]入院日期，[入院日期]主要症状：患者因高血压和心脏病被送入医院。

主诉:反复胸部闷痛、气短、头晕4+年，又发加剧5天现病史:患者自诉于入院前4+年始无明显原因出现胸闷气短及头晕，时伴有心悸，疲劳时可加剧，经休息可缓解，曾多次求诊我院门诊测血发现血压高，最高可达210/110mmHg，查心电图提示“心肌供血不足”，诊断为“冠心病，原发性高血压”，予降压、扩血管等西药口服（具体用药不详）治疗，症状均可缓解，但易于反复。

近5天无明显原因感症状较前加重，胸口隐痛，时作时止，伴心悸气短，头晕目眩，尤以活动后明显，但无畏冷发热、头痛呕吐、呼吸困难、腹痛腹胀、咳嗽咳痰、耳聋耳鸣、偏瘫失语等，院外未予治疗，于今日再次求诊我院门诊，门诊拟“冠心病、原发性高血压”收住入院。

辰下：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，二便调。

既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。

个人史:出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。

无烟酒等不良嗜好。

婚育史:26岁结婚，育有1女1男，爱人、儿女体健。

家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。

体格检查T：36．5℃P：72次／分钟R：20次／分钟Bp：150／95mmHg神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清晰，慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤无异常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平软，全腹无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，无血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在，各椎体无压痛叩痛，四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿；各生理反射存在，无病理反射，脑膜刺激征阴性。

高血压全套病历姓名:XX性别:男性年:50岁婚姻:已婚科别:心内一科入院时间:2004-03-19，9:00出院时间:2004-04-13，8:00[入院情况]患者主因间断性头晕头痛10余年，加重1周于2004-03-1909:00入院查体:脉搏78次/分血压120/75mmHg。

口唇无紫，咽部无充血，双侧扁桃体不大。

颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音。

心界无明显扩大，心率78次/分，律齐，各膜听诊区未闻及病理性杂音。

双下肢无水肿。

余查体未见异常。

入科心电图:窦性心律大致正常心电图[入院诊断]1.高血压级极高危[诊疗经过]患者入院后各项化验结果回报:血血常规:Hb141g/L、WBC7.81x109/L、G56.30%、L31.5%、RBC4.23x1012/L，尿、便常规均无异常。

肝功、肾功、血糖、电解质均在正常范围;血脂:总胆固醇6.21mmoL/L;低密度脂蛋白3.62mmoL/L，甘油三2.25mmoL/L。

胸透:心肺隔未见异常。

胸透:心肺隔未见明显异常。

心电图示:窦性心律大致正常心电图。

院后给予控制血压、调脂等综合治疗。

[出院诊断]1.高血压级极高危.高脂血症3.上呼吸道感染[出院情况]患者病情好转，一般状况好，无何特殊不适主诉。

查体:血压130/70mmHg，心率72次/分双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。

心率72次/分律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

余查体未见明显异常。

患者及家属要求出院，请示上级医师后予以办理，[出院医嘱]1、低盐、低脂饮食;2、继续规律药物治疗，定期复查(1月);3、不适随诊。

完整)高血压III病历模板姓名：****年龄：55岁性别：男民族：汉族婚姻：已婚工作单位：暂无详细地址：***联系人：XXX**联系-证件号码：*****入院记录主诉：手脚麻木、头晕、口齿不清半月余，加重2天。

现病史：患者半月前开始出现手脚麻木、口齿不清、反复感头晕、头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等。

曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达200/100mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。

入院2天前，感头晕，头痛，心慌，头重脚轻，持续性，四肢无力休息不能缓解，轻微恶心。

无视物模糊、视物旋转、无呕吐及二便失禁，无意识障碍、无气促，今为求进一步诊治，前来我院，门诊查血压达180/110mmHg，以“高血压病（III期）”收住入院。

自发病以来，神志清，精神一般、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。

既往史：平素体质一般，患有“高血压”病史1余年；否认“冠心病、糖尿病”慢性病史；否认“肝炎、肺结核”等传染性病史；否认有药物及食物过敏史；否认有手术、外伤史；否认输血、献血史；预防接种史随当地社会正规进行。

个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。

无烟酒、吸毒等不良嗜好。

否认到过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

婚育史：适龄结婚，配偶及子女身体健康，家庭关系和睦。

家族史：否认家族遗传性及传染性疾病史。

体格检查：体温36.6℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压180/110mmHg。

姓名：**** 科室：中西科住院号：***0经过6天的治疗，患者的病情得到了有效控制和改善。

在入院时，患者出现了头晕、头痛、心悸等症状，但在治疗过程中，这些症状逐渐得到缓解，体力也逐渐恢复。

高血压心脏病入院记录范文英文回答:Patient Name: [Patient's Name]Gender: [Patient's Gender]Age: [Patient's Age]Date of Admission: [Date of Admission]Diagnosis: Hypertension and Heart Disease.Chief Complaint:The patient was admitted with complaints of chest pain, shortness of breath, and high blood pressure. The symptoms had been persistent for the past few days and had worsened before admission.Medical History:The patient has a history of hypertension and heart disease. The patient has been on antihypertensive medications for the past five years. The patient also has a family history of heart disease.Physical Examination:On physical examination, the patient's blood pressure was found to be significantly elevated. The patient had an irregular heartbeat and signs of fluid retention, such as swollen ankles and pitting edema. The patient also complained of chest discomfort upon exertion.Investigations:Various investigations were performed to assess the severity of the condition. These included blood tests, electrocardiogram (ECG), echocardiogram, and chest X-ray. The results revealed elevated levels of cholesterol and triglycerides, as well as abnormalities in the heart'sstructure and function.Treatment:Upon admission, the patient was started on intravenous medications to control blood pressure and stabilize the heart rate. The patient was also prescribed diuretics to reduce fluid retention and relieve symptoms of congestion. In addition, lifestyle modifications were recommended, including a low-sodium diet, regular exercise, and smoking cessation.Progress:During the hospital stay, the patient's symptoms gradually improved. The blood pressure and heart rate were well controlled, and the patient reported a reduction in chest pain and shortness of breath. The patient was closely monitored for any adverse effects of the medications.Discharge Plan:Upon discharge, the patient will be provided with a detailed plan for follow-up care. This includes regular visits to the cardiologist, adherence to prescribed medications, and lifestyle modifications. The patient will also be educated about the importance of maintaining a healthy lifestyle to prevent further complications.中文回答:患者姓名，[患者姓名]性别，[患者性别]年龄，[患者年龄]入院日期，[入院日期]诊断，高血压和心脏病。

高血压性心脏病病历书写要点姓名：XXX 性别：男年龄：60岁地址：XX市XX区XX 街XX号病历号：2021XXXX 就诊日期：20XX年XX月XX日主诉：患者主诉感觉胸闷、气短，出现不适感及心慌，持续时间约半个小时，伴有头晕、恶心，此前未发作过。

因此就诊。

现病史：患者年前无明显不适，体力活动正常，无胸闷、气短等症状。

近三个月来，患者逐渐出现乏力、容易疲惫，感觉气短、胸闷，自我测量血压偏高，咨询家人后前来就诊。

期间未到医院就诊。

既往史：1. 高血压病史：患者自20XX年被确诊为高血压患者，未按时规律服药，没有定期复诊。

2. 冠心病病史：未曾确诊为冠心病，无冠心病家族史。

个人史：患者无吸烟史，饮酒史，过量咖啡因摄入史，无药物过敏史。

家族史：父亲患有高血压，无其他家族遗传病史。

现病史及体格检查：患者入院后立即接受全面体格检查，结果如下：1. 血压测量：收缩压180 mmHg，舒张压100 mmHg。

2. 心率：正常，为72次/分钟。

3. 肺部听诊：呼吸音清晰，无啰音。

4. 心脏听诊：心率齐，心音强弱适中，未闻及杂音。

5. 腹部触诊：柔软无压痛。

辅助检查：1. 心电图：显示不稳定心肌缺血的特征，出现T波倒置。

2. 胸部X线片：心脏形态呈扩大，其他未见异常。

3. 血液检查：血常规、肝肾功能正常，血脂异常。

诊断：根据患者的主诉、病史和检查结果，初步诊断患者为高血压性心脏病。

治疗方案：1. 改善生活方式：建议患者采取健康的饮食习惯，低盐、低脂饮食，多食用新鲜蔬菜水果，控制体重，适量运动。

避免精神紧张，保持良好的情绪状态。

2. 药物治疗：开具降压药物，如ACEI类、ARB类、钙通道阻滞剂等。

根据具体情况选择适宜的降压药物，严格按照医嘱服用。

随访计划：患者出院后，每两周到门诊复诊一次，记录血压、心电图等指标，以监测疗效和药物耐受性。

建议患者定期复查心脏彩色多普勒超声心动图，以评估心脏结构和功能。

注意事项：1. 饮食方面，避免高盐、高脂、高胆固醇食物，限制饮酒，戒烟。

高血压门诊病历范文患者基本信息：姓名，李某性别，男年龄，60岁职业，退休。

主诉，头痛、头晕、心悸3年，加重伴胸闷1周。

现病史：患者3年前无明显诱因出现头痛、头晕、心悸症状，未予重视未就诊，自行服用复方降压片缓解，未规范治疗。

1周前头痛、头晕、心悸加重，伴胸闷，无明显诱因，无明显恶心、呕吐，无活动后加重，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无胸痛、胸闷，无呼吸困难，无下肢水肿，无尿频、尿急、尿痛，无视物模糊，无四肢乏力，无言语不清，无抽搐，无意识障碍，无尿失禁，无大便次数及性状异常。

门诊以“高血压门诊”收入院。

既往史：1.否认高血压病史及家族史。

2.否认冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、哮喘等疾病史。

3.否认手术、外伤史。

4.否认输血、过敏史。

个人史：1.饮食，荤素均衡，可进食。

2.睡眠，正常。

3.大小便，正常。

4.体育锻炼，可。

5.吸烟酗酒，否。

6.精神状态，良好。

体格检查：患者神志清楚，表情自如，面色红润，无急促、无呼吸困难，无黄染、无杵状指、无胸廓畸形，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，双肺呼吸音清，心率80次/分，心律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛，肝、脾未及，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：1.血常规、尿常规、血生化，未见明显异常。

2.心电图，窦性心律，T波改变。

3.胸部X线片，未见明显异常。

4.脑CT/MRI，未见明显异常。

5.心脏彩超，左心室肥大，EF 60%。

诊断：1.原发性高血压2级。

2.冠心病。

处理措施：1.控制血压，降低血脂。

2.规范用药，加强心脏保护。

3.生活规律，合理饮食。

4.定期复查，随访。

注意事项：1.避免情绪激动，加重病情。

2.避免剧烈运动，控制体重。

3.定期监测血压、血糖、血脂。

4.遵医嘱，规范用药。

随访计划：1.每月门诊复查一次。

2.定期监测血压、心电图。

3.定期复查心脏彩超。

以上为患者高血压门诊病历范文，希望对您有所帮助。

主诉:反复胸部闷痛、气短、头晕4+年，又发加剧5天现病史:患者自诉于入院前4+年始无明显原因出现胸闷气短及头晕，时伴有心悸，疲劳时可加剧，经休息可缓解，曾多次求诊我院门诊测血发现血压高，最高可达210/110mmHg，查心电图提示“心肌供血不足”，诊断为“冠心病，原发性高血压”，予降压、扩血管等西药口服（具体用药不详）治疗，症状均可缓解，但易于反复。

近5天无明显原因感症状较前加重，胸口隐痛，时作时止，伴心悸气短，头晕目眩，尤以活动后明显，但无畏冷发热、头痛呕吐、呼吸困难、腹痛腹胀、咳嗽咳痰、耳聋耳鸣、偏瘫失语等，院外未予治疗，于今日再次求诊我院门诊，门诊拟“冠心病、原发性高血压”收住入院。

辰下：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，二便调。

既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。

个人史:出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。

无烟酒等不良嗜好。

婚育史:26岁结婚，育有1女1男，爱人、儿女体健。

家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。

体格检查T：36．5℃ P：72次／分钟 R：20次／分钟 Bp：150／95mmHg神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清晰，慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤无异常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内，未触及震颤，心界无扩大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平软，全腹无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，无血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在，各椎体无压痛叩痛，四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿；各生理反射存在，无病理反射，脑膜刺激征阴性。

高血压性心脏病病例分析概述高血压性心脏病是一种心脏疾病，主要由于长期高血压引起心脏结构和功能改变而导致的。

这种疾病通常与高血压密切相关，严重程度取决于高血压的控制程度和持续时间。

本文将对一位患有高血压性心脏病的病例进行分析。

病例描述患者是一名65岁的男性，长期患有高血压。

患者平时有规律服用降压药物，但未遵医嘱停止饮酒和控制饮食。

近期因胸闷、心悸、呼吸困难等症状就医。

临床表现1.患者主诉胸闷、心悸明显，平时活动轻微时即感到呼吸困难。

2.查体发现患者血压升高，心尖搏动范围扩大，心音低钝。

3.心电图显示心律失常，心脏肥大。

4.胸部X光片显示心脏扩大，肺部充血。

辅助检查1.血常规：白细胞计数正常，红细胞计数略高，血小板计数正常。

2.心肌酶谱：肌红蛋白、肌钙蛋白I、磷酸肌酸激酶轻度升高。

3.超声心动图：左心室壁厚度增加，左心室舒张末期内径增加，左心室收缩功能正常。

诊断与治疗根据临床表现、辅助检查及病史，患者被确诊为高血压性心脏病。

治疗方案包括控制血压、限制盐分摄入、规律运动等。

药物治疗主要包括降压药物、抗凝药物等。

结果在治疗下，患者的症状明显减轻，心功能得到改善，心脏结构也恢复了部分正常。

建议患者继续规范治疗，保持生活方式的调整。

总结高血压性心脏病是一种常见的心脏疾病，需要及时诊断和治疗以减轻症状、改善生活质量。

对于患者，除了药物治疗外，生活方式的调整也非常重要，包括合理饮食、适量运动、戒烟戒酒等。

希望通过这个病例的分析，能够让更多人认识和重视高血压性心脏病，早日预防和治疗。

以上是对高血压性心脏病病例的简要分析，希望对读者有所启发和帮助。

病例十四：50岁山西临汾患者席某多年前就发现有高血压，2006年12月通过心脏彩超确诊为高血压性心脏病，室间隔13.4mm，左室后壁13.4mm，左室61.5mm，左房45.9mm；心电图：ST-T改变。

虽然一直服用降压药，却经常在活动后感到胸闷、胸痛、心慌、心悸。

经电话咨询玉丹专家获知高心病治疗的必要性，当即开始服用荣心丸、参桂胶囊。

3个月后感觉明显好转，无心慌、心悸感，复查心脏彩超室间隔13.4mm，左室后壁12mm，左室57.1mm，左房34.2mm，证实指标确有改善。

以后坚持服药1年，血压平稳，无不适，病情稳定。

钟医生点评：高血压性心脏病是常见的心血管疾病之一，常常与冠心病合并发生。

因血压长期升高、增加左心室负荷，左心室心肌组织代偿而逐渐肥厚扩张，最终影响左心功能乃至全心功能衰竭。

在代偿期往往无临床症状，发展到失代偿期时则会出现心衰症状如劳累后气喘、心悸、咳嗽、端坐呼吸、尿少、下肢浮肿等。

长期系统的降压治疗可以预防高心病的发生、发展。

但已经发展成高心病的，单纯抗高血压治疗是不全面、也不科学的。

玉丹专家建议加强保护心脏功能的治疗，促使肥大心脏的损害程度改善，甚至完全恢复正常形态。

玉丹荣心丸和参桂胶囊联合用药具有：1.双向调节血压、心率，减轻高血压对血管和心肌造成的病损，早期治疗还能有效防止心衰发生，2.增加心输出量，降低外周阻力，提高心室收缩、舒张功能，发挥中药“强心剂”的威力，3.改善心衰后心肌能量代谢，促进心脏代偿机制，延长代偿期治疗机会。

因此，高心病患者在服用降压药的同时联合玉丹中药治疗将起到平稳降压，营养修复心肌损害，改善心脏功能，防止脑、心、肾等严重并发症。

长期用药有改善心肌重构的功效。

席某某2006年12月心脏彩超（用药前）席某某2007年3月心脏彩超（用药后3个月）病例十五：闫某，62岁，湖北襄樊人。

因胸闷、憋气、不能平卧、少尿、咳嗽而就诊。

患风湿病心脏病30多年，10年前在北京某医院进行了二尖瓣、主动脉瓣替换术（生物瓣），因没注意后续用药，近半年来患者再次出现气短、不能平卧。

主诉：头晕、头胀痛20+年，加重伴心悸1天。

现病史：20年前患者不明原因常在晨起时出现头晕、头胀痛、头额颞部为甚、记忆力减退、注意力不集中、睡眠欠佳。

激动或劳累后头晕、头胀痛明显加重。

在当地医院诊断为“原发性高血压；”给予降压等相关治疗，病情明显好转。

1天前晨起出现头晕、头胀痛、双眼花伴心悸，无恶心、呕吐；无畏寒、发热；无腹泻、胸痛等症状，自服罗布麻片病情无缓解，于今日来本院门诊求诊，门诊以原发性高血压，高血压性心脏病（代偿期）收住院。

患病以来精神尚可，胃纳差，大小便正常。

既往史：“原发性高血压”病史，长期服用罗布麻片，“慢性支气管炎”病史，先天性失明，无内分泌、传染、遗传病史，否认药物、花粉及食物过敏史，无外伤及手术史，无输血史。

个人史：生于重庆铜梁，未到过疫区，无烟酒等不良嗜好，无吸毒史；未婚。

家族史：父母双亡，死因不详；否认家族、遗传、血液性疾病。

体格检查T 36.5℃P60次/分R 22次/分BP 150/90mmHg。

发育正常，肥胖，神清合作，对答切题，自动体位，慢性病容，全身皮肤、巩膜无黄染、瘀点、瘀斑；浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，外耳道、口鼻腔无脓性分泌物，乳突、眼眶无青紫肿胀，乳突无压痛；双侧瞳孔等大等圆0.4cm,对光反射消失；口腔粘膜无溃疡，咽喉部无充血水肿，扁桃腺不肿大。

颈部对称，颈软、无阻力，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不肿大，气管居中。

胸廓对称无畸形，双侧肋间隙正常，两侧呼吸运动对称、无增强减弱，节律规则，两侧语颤对称、无增强减弱，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。

两肺叩诊呈清音，双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。

心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内4-5肋间隙，心界无扩大，心率60次/分，心律，心音正常，各心瓣区未闻及病理性杂音。

腹平坦，未见腹壁静脉显露，腹式呼吸存在，未见肠型及蠕动波；肝浊音界存在、肝脾肋下未扪及，肝区无叩痛，无肌卫，无压痛及反跳痛，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音，双肾区无叩击痛。

高血压临床大病历姓名：李先生性别：男年龄：55岁病历号：2023999入院日期：2023年11月15日主诉：李先生主诉头痛、头晕、心悸已有3个月，近期发作频繁，血压偏高。

现病史：于3个月前开始出现头痛、头晕、心悸的症状，最初在家自行测量血压为150/90mmHg，开始并未引起重视。

然而，近期这些症状加重，并伴有视力模糊和气促等不适感。

前往当地医院就诊，在医院血压测量为160/100mmHg。

医生建议住院进一步评估和治疗。

既往病史：既往健康状况良好，无慢性疾病。

无手术史和外伤史。

家族史：父亲患有高血压，母亲患有糖尿病。

个人史：李先生抽烟史15年，平均每天吸烟15支。

饮酒史未提及。

无药物过敏史。

体格检查：一般情况：面色正常，自主呼吸，精神尚可。

生命体征：血压180/110mmHg，脉搏80次/分钟，体温36.5摄氏度，呼吸19次/分钟。

神经系统检查：神志清楚，语言流畅，无面部、四肢瘫痪及感觉异常。

心血管检查：心率规整，无心律不齐，心音有力，无杂音。

辅助检查：1. 血常规：白细胞计数、血红蛋白含量、血小板计数均在正常范围。

2. 尿常规：尿蛋白1+，尿糖阴性。

3. 血生化：血清肌酐、血尿素氮、尿酸、血糖、血脂均在正常范围。

4. 心电图：窦性心律，心率80次/分钟。

5. 胸部X线片：心脏形态大小正常，肺纹理清晰。

6. 腹部B超：脾、肝、胰、肾等腹腔脏器大小形态无明显异常。

初步诊断：初步诊断为原发性高血压。

治疗计划：1. 控制血压：根据李先生的病情，开始口服降压药物，如ACEI或ARB 类药物，并根据血压监测结果调整药物剂量。

2. 饮食调理：推荐低盐、低脂、高纤维的饮食，避免高盐、高脂食物。

3. 生活方式干预：建议戒烟，减少酒精摄入量，适量增加锻炼。

4. 定期随访：定期测量血压并调整治疗方案，了解病情变化。

随访计划：定期复诊，每月一次复查血压，并根据血压控制情况调整治疗方案。

同时，进行相关检查以评估靶器官损害情况，如心脏超声、眼底检查等。

冠心病高血压病历姓名：李某性别：男年龄：60岁民族：汉族住址：XXXX区XXXX路XX号联系电话：XXXXX主诉：胸闷气短、头晕乏力半年余，体检发现高血压5年，冠心病2年。

现病史：患者于半年前开始出现胸闷、气短，头晕乏力等症状，伴随精神疲倦、食欲不振等 discomfort。

初时症状较轻微，仅间断发作，但随着时间的推移，症状逐渐加重，频繁出现。

近期在一次体检中，发现血压偏高，测量值约为160/100 mmHg，除此之外无其他不适。

既往史：1. 曾患高血压5年，长期服用硝苯地平缓释片维持血压稳定。

2. 曾患冠心病2年，接受过冠状动脉介入手术治疗。

3. 无其他重大疾病。

家族史：患者的父母和兄弟姐妹无高血压和心血管疾病史。

个人史：患者平时饮食有节制，不吸烟不饮酒。

长期从事办公室工作，缺乏运动。

体格检查：一般情况可，精神欠佳，面色稍苍白。

血压读数为150/95mmHg，心率78次/分钟，呼吸平稳，体温正常。

心肺听诊：心音齐，无明显杂音，无心包摩擦音；肺部呼吸音清晰无异常。

辅助检查：心电图（ECG）：ST段轻度下降，T波轻度低平。

血常规：血红蛋白正常，白细胞计数正常。

血生化：血脂异常、肝肾功能正常。

超声心动图：左心室功能正常，冠状动脉无异常。

诊断：1. 冠心病（稳定型）：近2年可查及心电图改变，无心肌梗死发作；2. 高血压（Ⅱ期）：血压长期控制不理想。

治疗方案：1. 给予抗高血压治疗：- 药物治疗：继续口服硝苯地平缓释片5mg，每日一次；- 饮食控制：限制盐摄入，适量增加蔬果摄入；- 加强锻炼：每天进行适度有氧运动，如散步、游泳等；- 定期复查：每月随访一次，监测血压变化。

2. 给予冠心病治疗：- 继续口服阿司匹林75mg，每日一次，抗血小板凝聚，预防血栓形成；- 长期维持抗凝治疗；- 心脏康复：推荐参加心脏康复计划，包括锻炼、心理疏导等；- 定期复查：每半年进行一次心脏超声检查，评估治疗效果。

预后及随访：预后：冠心病和高血压是慢性疾病，需要长期治疗和管理。

高血压门诊病历范文基本信息•姓名：张三•性别：男•年龄：60岁•就诊日期：2021年6月1日•就诊科室：心血管内科门诊•主诉：头晕、头痛、心悸1年现病史患者自述头晕、头痛、心悸1年，无明显诱因，无伴随恶心、呕吐、视力模糊等症状。

近期头晕加重，伴有耳鸣，血压测量值较高，故前来就诊。

既往史•高血压病史：10年，未规律用药•冠心病史：5年，曾行冠状动脉造影术，未行介入治疗•糖尿病病史：无•脑卒中病史：无•其他病史：无个人史•吸烟史：无•饮酒史：偶尔饮酒，不超过2两•饮食习惯：偏咸，偏油腻•运动习惯：无体格检查•体重：70kg•身高：170cm•血压：160/100mmHg•心率：80次/分•肺部：双肺呼吸音清晰，无干湿啰音•心脏：心界不扩大，心音有力，无杂音•腹部：腹软，无压痛，肝、脾未触及•神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，肌力、肌张力正常辅助检查•血常规：白细胞计数7.5×109/L，血红蛋白135g/L，血小板计数200×109/L•尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-）•肝功能：ALT 25U/L，AST 30U/L，TBIL 12μmol/L，DBIL 3μmol/L，ALP 80U/L，GGT 20U/L•肾功能：血肌酐80μmol/L，尿素氮4.5mmol/L•血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.2mmol/L•心电图：窦性心律，ST-T改变•超声心动图：左室收缩功能正常，左室舒张功能受损，EF 50%诊断•高血压病•冠心病•心功能不全治疗•给予降压药物控制血压，口服缬沙坦片40mg，每日1次•给予抗心力衰竭药物，口服贝那普利片10mg，每日1次•给予抗血小板药物，口服阿司匹林片100mg，每日1次•给予镁剂，静脉滴注硫酸镁10ml，每日1次•指导患者注意饮食，减少盐分和油腻食物的摄入，增加蔬菜、水果的摄入•指导患者适当运动，如散步、慢跑等，每周至少3次，每次30分钟以上随访•患者于2021年6月15日复诊，血压稳定在140/90mmHg左右，头晕、头痛、心悸症状明显改善•继续口服缬沙坦片40mg、贝那普利片10mg、阿司匹林片100mg，每日1次•指导患者继续注意饮食、运动，定期复诊，遵医嘱服药结论高血压是一种常见的慢性病，容易引起多种并发症，如冠心病、心力衰竭等。

病历分析例题——高血压性心脏病病历分析例题——高血压性心脏病病历分析例题——高血压性心脏病［病例摘要］男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。

以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。

曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。

一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。

既往二十余年前发现高血压(170/100mmhg)未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。

查体：t37.1℃,p72次/分，r20次/分，bp160/96mmhg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。

化验：血常规hb129g/l,wbc6.7×109/l,尿蛋白(＋＋)，比重1.016，镜检(-)，bun：7.0mmol/l,cr：113umol/l,肝功能alt56u/l,tbil：19.6umol/l。

［分析］一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能iv级2.高血压病ⅲ期(2级，极高危险组)3.肺部感染(二)诊断依据1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全(夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全(颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率脉率2.高血压病ⅲ期(2级，极高危险组)二十余年血压高(170/100mmhg);现在bp160/100mmhg；心功能iv级3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音二、鉴别诊断(5分)1.冠心病2.扩张性心肌病3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全三、进一步检查(4分)1.心电图、超声心动图2.x线胸片，必要时胸部ct3.腹部b超1分4.血a/g，血k+，na+，cl-四、治疗原则(3分)1.病因治疗：合理应用降血压药2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药3.对症治疗：控制感染等病历分析例题——高血压性心脏病相关内容:。