2018中国肺血栓栓塞诊治与预防指南解读

2018年肺栓塞诊治与预防指南英文回答：The 2018 guidelines for the diagnosis, treatment, and prevention of pulmonary embolism provide important recommendations for managing this condition. Pulmonary embolism occurs when a blood clot, typically from the deep veins of the legs, travels to the lungs and blocks the blood flow. It is a potentially life-threatening condition that requires prompt diagnosis and appropriate treatment.One of the key recommendations in the guidelines is the use of risk stratification to determine the appropriate management approach. This involves assessing the patient's clinical probability of pulmonary embolism and the risk of complications. Based on this assessment, patients can be categorized into low, intermediate, or high-risk groups. The guidelines provide specific recommendations for each risk category, including the use of diagnostic tests, such as D-dimer testing and imaging studies, and the choice ofanticoagulant therapy.Anticoagulant therapy is a cornerstone of treatment for pulmonary embolism. The guidelines recommend the use of direct oral anticoagulants (DOACs) as the preferred option for most patients. DOACs have been shown to be as effective as traditional anticoagulants, such as warfarin, but with a lower risk of bleeding complications. The guidelines also provide recommendations for the duration of anticoagulant therapy, which may vary depending on the patient's risk factors and the presence of underlying conditions.In addition to treatment, the guidelines emphasize the importance of prevention strategies for pulmonary embolism. These strategies include early mobilization after surgery or prolonged immobilization, the use of compression stockings, and the administration of prophylactic anticoagulant therapy in high-risk patients. The guidelines also highlight the role of patient education in preventing pulmonary embolism, such as promoting awareness of the signs and symptoms and encouraging regular physical activity.中文回答：2018年肺栓塞诊治与预防指南提供了管理这种疾病的重要建议。

中国肺血栓栓塞症诊治与预防指南要点解读肺血栓栓塞症(PTE)与深静脉血栓形成(DVT)合称为静脉血栓栓塞症(VTE)，两者具有相同易患因素，是VTE在不同部位、不同阶段的两种表现形式。

肺血栓栓塞后，血栓机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，引起肺血管阻力(PVR)增加、肺动脉高压和右心衰竭，称为慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)。

目前我国PTE防治存在诸多不规范之处，包括影像学诊断、生物学标记物应用、危险评估、抗栓策略、疗程及预防等。

虽然现有欧美指南和国内共识对上述问题有所推荐，但肺栓塞防治领域的新研究和新证据不断涌现，我国2001年版肺栓塞指南亟待更新、补充和完善。

为更好指导相关专科医师的临床实践，中华医学会呼吸病学分会联合中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作组，结合国内外有关指南、循证证据及临床现状，包括特殊患者人群实践需要，制订了2018年《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》，以期进一步规范和提高我国肺栓塞的防治水平。

本指南有以下几个方面值得重点关注。

一、首次将欧美指南格式和表述方法与中国临床实际相结合新版指南开篇即明确了其使用对象和目标人群，而且将每条推荐意见单独列出，以便读者迅速查阅。

推荐意见后标记GRADE分级符号，明确区分推荐意见的方向与强度，并应用“建议”或“推荐”字样，以便读者进一步明确推荐级别。

整体格式与表述简洁明晰，涵盖主题、标题、推荐及说明等，尤其值得称道的是备注说明文字、解释推荐理由及证据来源。

二、提出符合中国医师临床实践习惯的诊断四步曲1、疑诊：提出了符合中国医师临床实践习惯的诊断流程，包括疑诊、确诊、求因及危险分层四步曲。

推荐基于临床经验或应用临床可能性评分（简化Wells和修订Geneva评分）对急性PTE进行疑诊的临床评估，不再跟风欧美指南强求基于模型的临床可能性评估。

同时强调，推荐联合D-二聚检测筛查急性PTE。

临床评估低度可能的，如D-二聚体阴性（正常阈值应根据年龄进行修正），可基本除外急性PTE；如D-二聚体阳性，建议行确诊相关检查。

2018年肺栓塞诊治与预防指南下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

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中国肺血栓栓塞症诊治与预防指南（二）_2018年版治疗一、一般支持治疗对高度疑诊或确诊急性PTE的患者，应严密监测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化，并给予积极的呼吸与循环支持。

对于高危PTE，如合并低氧血症，应使用经鼻导管或面罩吸氧；当合并呼吸衰竭时，可采用经鼻/面罩无创机械通气或经气管插管行机械通气；当进行机械通气时，应注意避免其对血流动力学的不利影响，机械通气造成的胸腔内正压可以减少静脉回流、加重RVD，应该采用低潮气量(6～8 ml/kg)使吸气末平台压<30 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)；应尽量避免做气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中发生局部大出血。

对于合并休克或低血压的急性PTE患者，必须进行血流动力学监测，并予支持治疗。

血管活性药物的应用对于维持有效的血流动力学至关重要。

去甲肾上腺素仅限于急性PTE合并低血压的患者，可以改善右心功能，提高体循环血压，改善右心冠脉的灌注。

肾上腺素也可用于急性PTE合并休克患者。

多巴酚丁胺以及多巴胺可用于心指数较低的急性PTE患者。

对于焦虑和有惊恐症状的患者应予安慰，可适当应用镇静剂；胸痛者可予止痛剂；对于有发热、咳嗽等症状的患者可予对症治疗以尽量降低耗氧量；对于合并高血压的患者，应尽快控制血压；另外应注意保持大便通畅，避免用力，以防止血栓脱落。

【推荐意见】对于急性PTE，若血流动力学稳定，在充分抗凝的基础上，建议尽早下床活动【2C】。

【推荐意见说明】对于近端DVT与高危PTE，考虑其血栓脱落及再次加重风险，建议在充分抗凝治疗之后尽早下床活动；对于远端DVT与低危PTE，建议尽早下床活动。

二、抗凝治疗(一)急性期抗凝治疗抗凝治疗为PTE 的基础治疗手段，可以有效地防止血栓再形成和复发，同时促进机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。

一旦明确急性PTE ，宜尽早启动抗凝治疗。

目前应用的抗凝药物主要分为胃肠外抗凝药物和口服抗凝药物。

胃肠外抗凝药物主要包括以下几种：1．UFH ：UFH 首选静脉给药，先给予2 000～5 000 U 或按80 U/kg 静注，继之以18 U·kg －1·h －1持续静脉泵入。

2018版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》精要解读（4）——特殊情况篇急性PTE临床处理面对的情况复杂多样，会给临床工作者带来众多的困惑与矛盾，新版指南针对六种特殊情况的PTE的诊断与处理进行了详细的论述：妊娠合并PTE、恶性肿瘤合并PTE、PTE合并活动性内出血、围手术期PTE、PTE 合并右心血栓、血小板减少合并PTE。

妊娠合并PTE的诊断与处理【推荐意见】1. 妊娠期，如果疑诊急性PTE：（1）建议进行D-二聚体检测，若阴性可基本除外急性PTE【2C】；（2）建议行下肢CUS检查，一旦确诊DVT，即可按照VTE进行处理【2C】；（3）如下肢CUS检查阴性，临床仍高度怀疑PTE，建议行肺V/Q显像【2C】。

2. 妊娠合并急性PTE的治疗：（1）妊娠期间抗凝药物首选LMWH【1B】。

产后建议切换为华法林【2B】；（2）溶栓治疗仅限用于危及生命的高危PTE【2C】。

【推荐意见说明】对于疑诊急性PTE的妊娠妇女，需要平衡潜在的致死性风险和放射暴露带来的损伤。

肺V/Q显像和CTPA对胎儿的放射暴露为1～2 mSv，但CTPA对孕妇乳腺组织的放射暴露高达10～70 mSv，为肺V/Q显像的35倍，会增加孕妇的乳腺癌风险。

此外，CTPA检查所需要的碘造影剂可以诱发胎儿甲状腺功能减低，所以诊断妊娠合并PTE优先选择肺V/Q显像。

恶性肿瘤合并PTE【推荐意见】1. 恶性肿瘤患者疑诊急性PTE，D-二聚体检测阴性具有除外诊断价值【2B】。

2. 活动期恶性肿瘤合并PTE，建议给予LMWH抗凝治疗至少3～6个月【2B】。

3. 活动期恶性肿瘤合并PTE，在抗凝治疗3个月后，若出血风险不高，推荐延长抗凝时间，甚至终生抗凝【1C】。

【推荐意见说明】临床上肿瘤栓塞与血栓栓塞症状相似，应注意鉴别。

恶性肿瘤合并PTE，急性期抗凝治疗结束后，需要权衡血栓复发的风险和出血的风险，评估是否需要长期甚至终生抗凝，后续长期治疗方案包括继续应用LMWH、转换为华法林、DOACs 或停止抗凝治疗。

2018《肺血栓栓塞诊治与预防指南》发布！（附指南原文下载）肺血栓栓塞症（PTE）是肺栓塞的最常见类型。

由于急性PTE的临床表现缺乏特异性，临床上容易被漏诊和误诊。

近日，《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》正式发布，指出目前急性PTE的诊断与处理主要基于疑诊、确诊、求因、危险分层的策略。

一、疑诊【推荐意见】1．推荐基于临床经验或应用临床可能性评分（简化的Wells评分、修订的Geneva评分量表）对急性PTE进行疑诊的临床评估【1 A】。

2．推荐临床评估联合D-二聚体检测进一步筛查急性PTE【1 A】。

3．临床评估低度可能的患者，如D-二聚体检测阴性，可基本除外急性PTE，如D-二聚体检测阳性，建议行确诊检查【1 A】。

4．临床评估高度可能的患者，建议直接行确诊检查【1 A】。

【推荐意见说明】评估D-二聚体检测结果的诊断价值时应该考虑年龄因素的影响，D-二聚体的正常阈值应该根据年龄进行修正。

对临床评估高度可能的患者，D-二聚体检测阴性的可能性比较低，无论D-二聚体检测结果如何，基于临床经验和临床研究结果，应进行确诊检查。

二、确诊【推荐意见】1．疑诊PTE的患者，推荐根据是否合并血流动力学障碍采取不同的诊断策略【1 C】。

2．血流动力学不稳定的PTE疑诊患者：如条件允许，建议完善CT肺动脉造影（CTPA）检查以明确诊断或排除PTE【2 C】。

如无条件或不适合行CTPA检查，建议行床旁超声心动图检查，如发现右心室负荷增加和（或）发现肺动脉或右心腔内血栓证据，在排除其他疾病可能性后，建议按照PTE进行治疗【2 C】；建议行肢体加压静脉超声（CUS），如发现深静脉血栓形成（DVT）的证据，则静脉血栓栓塞症（VTE）诊断成立，并可启动治疗【2 C】；在临床情况稳定后行相关检查明确诊断【2 C】：3．血流动力学稳定的PTE疑诊患者：推荐将CTPA作为首选的确诊检查手段【1 B】；如果存在CTPA检查相对禁忌（如造影剂过敏、肾功能不全、妊娠等），建议选择其他影像学确诊检查，包括核素肺通气/灌注（V/Q）显像、磁共振肺动脉造影（MRPA）【2 B】。

急性肺栓塞指南中国2018什么是急性肺栓塞？急性肺栓塞（Acute Pulmonary Embolism，APE）是指由血栓或其他物质阻塞肺动脉分支引起的急性肺循环障碍。

其病理生理特点是肺动脉内出现了阻塞性栓子，从而导致肺循环的灌注功能下降。

急性肺栓塞在临床上表现为突发的胸痛、呼吸困难和咳嗽等症状，并且有时还会引起严重的并发症，如心功能不全、肺动脉高压和肺不张等。

急性肺栓塞的病因急性肺栓塞主要是由下肢深静脉血栓形成并脱落而引起的，称为下肢深静脉血栓形成（Deep Venous Thrombosis，DVT），也是其最常见的病因。

其他导致肺栓塞的原因还有右心内血栓形成、脂肪栓塞、羊水栓塞和气体栓塞等。

急性肺栓塞的诊断急性肺栓塞的诊断主要依据临床症状、体征以及相关的实验室检查。

常见的症状有突发的胸痛、呼吸困难和咳嗽，体征包括快速而浅表的呼吸、心脏杂音以及下肢深静脉血栓形成的征象。

实验室检查方面，D-二聚体和肺动脉造影是最常用的辅助诊断手段。

急性肺栓塞的治疗急性肺栓塞的治疗应该包括抗凝、溶栓和治疗栓塞的原因。

抗凝治疗是急性肺栓塞的基本治疗手段，可以预防和阻止血栓的形成和扩大。

溶栓治疗可以使血栓迅速溶解，恢复肺循环的灌注。

治疗栓塞的原因是为了阻止再次发生肺栓塞。

急性肺栓塞的预后和预后评估急性肺栓塞的预后主要与其临床表现、尺寸和存在的合并症有关。

根据危险因素分级和患者的年龄，可以预测急性肺栓塞的预后。

预后评估有助于选择适当的治疗方案和预防再次发生肺栓塞。

急性肺栓塞的预防急性肺栓塞的预防主要包括药物预防和非药物预防。

药物预防可以使用抗凝药物，如华法林和肝素，来预防下肢深静脉血栓形成。

非药物预防则是通过改变生活方式，如戒烟、控制体重、适度运动等来降低患病风险。

急性肺栓塞的并发症急性肺栓塞的并发症包括右心室衰竭、肺动脉高压和肺不张等。

这些并发症会进一步加重患者的病情，并且可能导致严重的后果。

因此，及时发现并积极治疗这些并发症是非常重要的。

肺血栓栓塞症诊治与预防指南2018解读一、一般支持治疗➤对于急性PTE，若血流动力学稳定，在充分抗凝的基础上，建议尽早下床活动【2C】。

二、抗凝治疗1．急性期抗凝治疗➤临床高度可疑急性PTE，在等待诊断结果过程中，建议开始应用胃肠外抗凝治疗（普通肝素[UFH]、低分子肝素[LMWH]、磺达肝癸钠等）【2C】。

表1 常用LWMH和磺达肝葵钠的使用➤一旦确诊急性PTE，如果没有抗凝禁忌，推荐尽早启动抗凝治疗【1C】。

➤急性PTE，初始抗凝推荐选用LMWH、UFH、磺达肝癸钠、负荷量的利伐沙班或阿哌沙班【2B】。

表2 直接口服抗凝药物的特点及其在PTE中的用法➤急性PTE，若选择华法林长期抗凝，推荐在应用胃肠外抗凝药物24h内重叠华法林，调节INR目标值为2.0～3.0，达标后停用胃肠外抗凝【1B】。

➤急性PTE，若选用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需给予负荷剂量；若选择达比加群或者依度沙班，应先给予胃肠外抗凝药物至少5d【1B】。

2．抗凝疗程➤有明确可逆性危险因素的急性PTE，在3个月抗凝治疗后，如危险因素去除，建议停用抗凝治疗【2B】。

➤危险因素持续存在的PTE，在3个月抗凝治疗后，建议继续抗凝治疗【2C】。

➤特发性PTE治疗3个月后，如果仍未发现确切危险因素，同时出血风险较低，推荐延长抗凝治疗时间，甚至终生抗凝【1C】。

➤特发性PTE治疗3个月后，如出血风险高，建议根据临床情况，动态评估血栓复发与出血风险，以决定是否继续进行抗凝治疗【2B】。

三、偶然发现或亚段PTE的处理➤无症状偶然发现的PTE，若存在VTE进展危险因素或复发风险，建议给予至少3个月抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的方案【2C】。

➤亚段PTE，若存在相关临床症状，建议给予至少3个月的抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的方案【2C】。

➤亚段PTE（无症状且无下肢近端DVT)，若VTE复发风险低，建议临床观察；若VTE复发风险高，建议给予至少3个月的抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的方案【2C】。

2018版肺血栓栓塞症诊治与预防指南第一部分概述一、前言肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症( PTE)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等，其中PTE为肺栓塞的最常见类型。

引起PTE的血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成( DVT)。

PTE和DVT合称为静脉血栓栓塞症( VTE)，两者具有相同易患因素，是VTE在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。

血栓栓塞肺动脉后，血栓不溶、机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，导致肺血管阻力( PVR)增加，肺动脉压力进行性增高，最终可引起有心室肥厚和右心衰竭，称为慢性血栓栓塞性肺动脉高压( CTEPH)。

近年来，PTE越来越引起国内外医学界的关注，相关学会发布了系列诊断、治疗和预防指南，但这些指南在临床应用过程中尚存在以下问题：(l)国际指南的质量良莠不弃，不同指南的推荐意见之间常常存在不一致性；(2)影像诊断技术和生物学标志物的临床应用，丰富了对PTE诊断和危险分层的认识，但欧美指南的分型标准是否适于国人临床实践尚需进一步验证；(3)国际指南推荐的PTE治疗方案与我国的实际情况可能存在差异，如溶栓药物的方案、直接口服抗凝药物( DOAC)的剂量调节等。

基于此，为更好指导我国医师的临床实践，中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组、中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会基于当前的循证医学证据，在2001年《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（案）》的基础上，制订了《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》。

本指南结合近5年发表的系列指南，系统评价了国内外近年来发表的PTE相关循证医学研究资料，增加了基于国人循证医学研究的数据，将有助于进一步规范我国PTE的诊断、治疗与预防。

二、指南编写方法（略）三、流行病学（略）四、危险因素任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素（Virchow三要素）均为VTE的危险因素，包括遗传性和获得性2类。