内科主治医师考试-心血管系统
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. 可修编. 心血管科
考纲
基础知识
五、心力衰竭（掌握）：病因和病理生理；
六、高血压病（掌握）：常见病因和降压药物应用；
七、冠心病（掌握）：
（1）心绞痛的发病机制；
（2）急性心肌梗死的发病机制；
八、心脏瓣膜病（掌握）：病因；
九、心律失常（了解）：心律失常药物的作用机制。
相关专业知识
1、心力衰竭（掌握）
（1）临床症状；（2）诊断要点；（3）辅助检查；（4）治疗要点
2、高血压病（掌握）
（1）临床症状；（2）诊断要点；（3）辅助检查；（4）治疗要点
3、冠心病（掌握）
（1）危险因素；（2）分型；（3）辅助检查；（4）心电图和血清心肌酶学改变；（5）治疗要点
4、心脏瓣膜病（掌握）
（1）临床症状；（2）诊断要点；（3）X线和超声心动图检查；（4）治疗要点
5、心律失常（掌握）
（1）临床症状；（2）诊断要点；（3）心电图表现；（4）治疗要点
6、心肌疾病（掌握）
（1）临床症状；（2）诊断要点；（3）X线、心电图和超声心动图检查；（4）治疗要点
心力衰竭
★病例题：①劳力性呼吸困难+夜间憋醒+不能平卧=左心功能不全
②颈静脉充盈+肝大和肝颈静脉反流征阳性+双下肢水肿=右心功能不全
③高血压+呼吸困难(活动后、夜间阵发、端坐呼吸) +左心扩大=左心衰
④水肿(踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加) +胸腔积液+肝大、肝颈征(+)=右心衰
一、病因与诱因
①心力衰竭是出现肺循环和（或）体循环淤血的表现，因此心力衰竭又称充血性心力衰竭；无论左心衰、还是右心衰都是被动性淤血；心力衰竭早期由于心肌收缩代偿，心排出量可维持在正常围。
②舒期心力衰竭：左室充盈受损，使肺静脉压增高，回流受阻而导致肺循环淤血，见于冠心病和高心病所致左心室肥厚、肥厚型心肌病。舒性心衰一般先于或同时与收缩功能障碍出现，不会晚于收缩功能障碍出现，心搏出量降低，但代表收缩功能的射血分数（LVEF）可正常。临床特点：心肌肥厚；心腔大小正常；左心室射血分数正常；左室舒期充盈降低；左室舒末压力增高（A峰＞E峰）。
1、基本病因：记忆：前夫（前负荷），后夫（后负荷），不给力（心肌收缩力减弱）。
（1）原发性心肌损害：缺血性心肌损害（冠心病、心肌梗死）我国心力衰竭最常见的病因。
（2）后负荷（压力负荷）增加：动脉压力增高。（收压后）； .
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. 可修编. 如高血压、主动脉瓣狭窄（左心室后负荷）和肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压（右心室后负荷）。
☞记忆：后夫（后负荷）提刀（高血压）宰（狭窄）肥（肺动脉高压）羊
记忆：落后了就有压力了，就是狭窄+压力增加。
（3）前负荷（容量负荷）增加（前途无量）
1）心脏瓣膜关闭不全如二尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全
2）左，右心或者动静脉分流性先心病如间隔缺损，动脉导管未闭，动静脉瘘等。
3）高动力循环（全身循环血容量增多）如慢性贫血，甲亢等。
☞记忆：关（关闭不全）心（先心病）前（前负荷）夫评（贫血）价（甲亢）
★解题注意：心室舒末期压、心室舒末期容积、心室舒末期充盈量含义相当，都指前负荷。
解题思路:腔静脉→右房→三尖瓣→右室→肺动脉→肺→肺静脉→左房→二尖瓣→左室→主动脉瓣→主动脉
2诱因：感染、心律失常（房颤）和治疗不当依次是心力衰竭最主要的诱因。
呼吸道感染是心力衰竭最常见，最重要的诱因。
3、发病的基本机制：心室重构，是导致心力衰竭发病和死亡的直接原因。
▲注：①冠心病、心梗是心衰最常见原因；②冠状动脉硬化是心梗最常见原因；
③呼吸道感染最常见、最重要的诱因；④房颤诱发心衰最重要的心律失常。
★概念：
⑴前负荷和后负荷。
前负荷 后负荷
定义
心肌收缩前所负载的负荷 心肌开始收缩时所遇到的负荷
类型 心室舒末期压（心室舒末期容积、心房压力） 大动脉压
影响因素 静脉回心血量、射血后心室剩余血量 动脉血压
调节途径 异长调节 异长调节+等长调节
⑵心排出量与心脏前后负荷、心率、心肌收缩力、回心血量有关，与心房大小、动脉血压无关。
⑶全身血管阻力由动脉口径决定；静脉系统容纳全身60～70％的循环血量；肾血流量为心排出量的20％。
二、病理生理
（一）收缩功能不全
代偿机制 Frank-starling机制 增加前负荷→回心血量↑→心脏作功增高。（异长调节）
心肌肥厚、心肌重塑 克服后负荷阻力（心肌细胞数量不增加）
交感-肾素-血管紧素↑ 交感神经兴奋→去甲肾上腺素↑、ADH、醛固酮（保钠保水排钾排氢排氯）注意：不是迷走神经兴奋（负性变）
心钠肽和脑钠肽（ANP、BNP）↑ 增高的程度与心衰的严重程度呈正相关。 排钠排水，利尿，扩血管。评定心衰进程和判断预后的指标。
★收缩性心力衰竭：收缩末期心室容量减小、射血分数降低、代偿性心肌肥厚、心脏扩大、心排出量下降。
（二）舒功能不全：主动舒功能障碍；心室肌顺应性下降，心室充盈障碍。
三、心衰分类及分级
1、心衰的分类
急性（以急性左心衰常见，表现为急性肺水肿）、慢性
左心衰（肺循环淤血）、右心衰（体循环淤血）、全心衰
低排出量型、高排出量型——最常考 . -
. 可修编. 收缩期、舒期
无症状心衰、充血性心衰——最常考
★知识点：
⑴高排出量心衰常见于甲亢、动静脉瘘、脚气病、贫血和妊娠；低排出量型心衰常见于心肌病，心脏瓣膜病。
⑵无症状心衰是左室已有功能不全，射血分数（LVEF）降至正常50％以下而无心衰症状的阶段。无心衰症状的原因是交感-肾上腺素系统调节的结果，因此有神经分泌激活。
⑶脚气病：小血管扩、周围血管阻力降低、血循环加速、使回心血量↑、排出量↑。
2、心衰的发展阶段分级：
阶段A：有心力衰竭危险（如有高血压、心绞痛、代综合征、使用心肌毒性药物），无心脏结构性病变。
阶段B：有心脏结构性病变，如左室肥厚，LVEF降低，但无心力衰竭症状。
阶段C：有心力衰竭症状并有心脏结构病变。
阶段D：终末期病人，难治性心力衰竭。
3、心衰的分度—6分钟步行试验：评定慢性心力衰竭运动耐力的方法。平直的走廊，快走6分钟的步行距离。
轻度心衰：行走距离426～550m；中度心衰：150～425m；重度心衰：<150m。
三、心功能分级（难点）
1、泵衰竭Killip分级（用于急性心梗）：记忆：有急性心梗的就要快（K）抢救，为Killip。
Ⅰ级：无肺部啰音和第三心音；
Ⅱ级：肺部啰音＜1/2肺野；有左心衰竭；（两肺底）
Ⅲ级：肺部啰音>1/2（急性肺水肿）；（两肺满布）
Ⅳ级：心源性休克（血压小于90/60mmHg）
Killip分级记忆：1无2啰半；3肿4休克；
注意：心梗的临床表现：疼痛是心梗最早、最突出的症状。必须有这个症状。
2、用NYHA分级（用于心衰无心梗）：美国纽约心脏病学会
记忆：没有心梗或者不是急性的就是NO心梗，为NYHA。
Ⅰ级：【爬楼能爬顶楼】一般活动不产生气促等不适。
Ⅱ级（心衰Ⅰ度）：【快速走路、爬楼梯】日常活动产生气促等不适，休息正常。
Ⅲ级（心衰Ⅱ度）：【走路】小于日常活动就产生不适。
Ⅳ级（心衰Ⅲ度）：【在底楼喘气】休息时就有不适。
NYHA分级记忆：1无2轻3明显；4级不动也困难（不能平卧）
四、慢性心力衰竭
（一）临床表现
1、左心衰：●左心衰=高血压+劳力性呼吸困难（常考点）
症状：主要为●肺淤血+心排出量下降的表现。
临床表现：3大临床表现
1)呼吸困难：劳力性呼吸困难→端坐呼吸→夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）→急性肺水肿（咳粉红色泡沫痰）。
①劳力性呼吸困难可为首发症状（最早出现）。
②随着病情的发展演化成夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘），可自行缓解。
2)咳嗽可粉红色泡沫痰（或者白色泡沫痰）
3)两肺底湿啰音和喘鸣音：①两肺底常可闻及湿啰音（中小水泡音）和喘鸣音，并随体位变化而改变； .
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. 可修编. 心脏听诊可闻及②肺动脉第二心音（P2）亢进；A1不可能亢进。
③舒期S3奔马律（心衰特有体征之一）
注：心源性哮喘（也叫夜间阵发性呼吸困难）有高血压史，禁用肾上腺素；
支气管哮喘无高血压史，禁用吗啡（抑制呼吸）；
氨茶碱两者都可用。
左心衰的病人一般有高血压病史，因为有体循环高压。高血压引起的急性左心衰首选硝普钠（考点）
急性肺水肿是左心衰呼吸困难最严重的形式。
2、右心衰：最常见的疾病是●三尖瓣关闭不全
（1）症状：主要是体循环淤血的表现。主要器官：肝、脾、胃肠道。
消化道淤血：食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛和尿少、夜尿增多等。
（2）体征：①肝颈静脉回流征阳性（特征性），颈静脉充盈或怒（最常见的疾病是三尖瓣关闭不全）；
②下垂性对称性凹陷水肿（双下肢脚踝最常见）；
③右心奔马律（胸骨左缘第3、4肋间闻及舒期奔马律）。
★记忆：⑴右心衰的体征： 三水两大及其他。三水：水肿、胸水、腹水 两大：肝肿大和压痛、颈静脉充盈或怒 其他：右心奔马律、收缩期吹风性杂音、紫绀。
⑵右心衰和肝硬化的主要鉴别点：颈静脉怒、肝颈回流征阳性。右心衰和心包积液的最可靠的鉴别是奇脉。
⑶双下肢水肿的病因：右心衰、舒性心力衰竭、肾实质疾病、心包积液。
鉴别：
体循环淤血（关闭不全，心脏泵血差，造成血不动，形成体循环淤血）：右心衰
体循环高压（高压，使左心的血射不出去，造成左心衰）：左心衰
3、全心衰：左心衰+右心衰=全心衰
左、右心衰的临表同时存在可考虑全心衰。继发于左心衰而形成的全心衰，左心衰肺淤血的症状减轻，要考虑并发右心衰。胸腔积液更多见于全心衰时，以双侧多见，如为单侧则以右侧更为多见，可能与右膈下肝淤血有关。
★鉴别诊断：
心源性哮喘 支气管哮喘
病史 老年人多见
有高血压、慢性心瓣膜病病史 青年人多见
有过敏史
症状 常在夜间发生，必须坐起，
