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（完整版）完整病历范文

内科

完整住院病历范文

内科教研室

完整住院病历(一)

姓名：潘××职业：个体户

性别：男住址：

年龄：36岁病史叙述者；病者本人

婚姻：已婚可靠程度：可靠

籍贯：广州入院日期：2007-9-3

民族：汉族记录日期：2007-9-3 主诉：持续发热4天，伴咳嗽、咳痰2天。

现病史：患者4天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于37.2～37.8℃之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛。遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显。今日咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。自发病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳。有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。体重无明显变化。

既往史：平素体健，前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。预防接种史按计划进行。

系统回顾：

呼吸系统：详见现病史。

循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。 消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。

泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。

造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。

内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。

0 / 7 姓 名:*＊** 性 别：女

年 龄：63岁 民 族:汉族

住 址：＊*＊＊* 婚 姻：已婚

出生日期：1956。07 证件号码： ＊*＊＊**

工作单位：暂无 职 业:务农

详细地址:*＊*＊＊ 联系电话：-

联 系 人：＊＊＊* 关 系：配偶

入院日期：2017-7-23 病历完成日期:2017—7-23

病史申诉者：患者本人 可靠程度:可靠

过敏史(-）

入 院 记 录

首次入院记录

主诉： 右下腹间断性疼痛三天余，加重一天

现病史：半月前前患者无明显诱因开始出现发热伴上腹部疼痛及呕吐,呕吐物为为内容物，当时在当地诊所以“急性胃肠炎”就诊（具体药物合剂量不详)症状稍有缓解，一天前，患者再次出现发热，体温可达38°以上，并右下腹麦氏点压痛反跳痛,呈持续性钝痛，并振阵加剧,伴有恶心,呕吐,腹胀（呕吐物为胃内容物）,为进一步治疗，今来我院，门诊检查以“阑尾炎”收住入院.患者自发病以来神清,精神差，表情痛苦，食欲减退,小便少,大便未行，体重无明显变化。..。。.。文档1 / 7 交流

既往史:平素体质一般，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染性病史，无外伤、手术病史,无输血、献血史,无药物、食物过敏史，预防接种史随当地社会正规进行。.。.。。.文档交流

个人史：生于原藉，无异地居住史，无其他特殊不良嗜好

月经史:初潮年龄：15岁,行经天数:4—5天，间隔天数:28—30天，经量中等,色暗红，无痛经史,46岁闭经. 。。..。。文档交流

家族史：父母已故，原因不详。否认家族遗传性及传染性疾病。

体 格 检 查

T 36。8℃ P 78次/分 R 18次/分 BP：125/80mmHg

发育正常,营养良好，神志清醒，精神好，自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜轻度黄染,未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛。鼻外观无畸形,鼻通畅，鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀,咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈静脉无怒张，气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分,心音有力,节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音.腹部平坦,腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波.未触及明显包块,肝区无叩击痛，墨菲征阴性，肝脾肋缘下未触及，肠鸣音正常。二阴未查。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反2 / 7 射未引出。。.。.。.文档交流

通用病例模板（第二版）

主 诉：

现病史：……发病以来，精神、食欲、睡眠尚佳，二便如常，体重无明显改变。

既往史：某时间因某症状就诊某医院，诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要的一两个），否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。否认“高血压病、糖尿病、心脏病”等病史。无食物药物过敏史。无外伤、手术及输血史。预防接种史不详。

系统回顾：

头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。

呼吸系统：无慢性咳嗽，咽痛，咳痰，咯血，呼吸困难，胸痛。

循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高史。

消化系统：无食欲减退，反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。

泌尿生殖系统：无腹痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂。

造血系统：无乏力，发晕，眼花，牙龈出血，鼻出血，皮下出血，骨痛。

内分泌与代谢系统：无食欲亢进，食欲减退，烦热，多汗，畏寒，多饮，多尿，双手寒颤，性格改变，显著肥胖，明显消瘦，毛发增多，毛发脱落，色素沉着，性功能改变，闭经。

肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛，关节红肿，关节变形，肌肉痛，肌肉萎缩。

神经系统：无头晕，头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退，视力障碍，失眠，意识障碍，颤动，抽搐，瘫痪，感觉异常。

个人史：出生并居住于原籍，生活条件一般，文化程度XX，从事XX职业，有（无）烟酒嗜好，否认疫水、疫区及毒物放射性物质接触史，否认性病及冶游史。

（小儿）

个人史：出生史： 系GXPX，足月顺产，于XX医院新法接生，出生体重X Kg，出生后马上哭，否认产伤、新生儿窒息等病史。

喂养史： 母乳喂养， X个月开始添加辅食，X个月断奶，现普食，无偏食及异食癖。

生长发育史：X个月抬头，X个月会坐，X个月出第一颗牙，X岁会走，X岁会说话，身高体重发育正常。现成绩尚佳，语言流利。

*** 市 医 院

住 院 病 历

姓名 &*& 科别 内科 病房 四区 病床号 37 住院号 35356

姓名：&*& 籍贯：福建省福州市

性别：女 地址：福州市晋安区鼓山镇连凤小区6#311

年龄：74岁 工作单位：无

婚姻：丧偶 入院日期：2006.11.24 08:30

民族：汉族 采集日期：2006.11.24 08:40

职业：无 病史陈述者：患者本人 可靠度：可靠

过敏史：未发现 记录日期：2006.11.24 08:40

主诉：反复头晕5年，加剧1天。

现病史：缘于入院前5年，无明显诱因出现反复头晕，常于午后出现，无耳鸣、视物旋转、恶心、呕吐，无言语含糊、神志不清、肢体无力，就诊外院，非同日多次查血压超过140/90mmHg，最高达160/105mmHg，诊断为“高血压病”，予口服降压药物（具体不详）及丹参片等药物，血压控制于130-150/80-90mmHg，头晕反复发作。1天前，头晕加剧，伴恶心，无呕吐、眼花，无耳鸣、视物旋转，无抽搐、大小便失禁，于我院门诊就诊，予改善循环、营养神经治疗，仍头晕，遂拟“高血压病2级、糖尿病？”收住我科。发病以来，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。