当前位置：文档之家 › 青少年吸烟调查问卷

青少年吸烟调查问卷

  • 格式：docx
  • 大小：8.39 KB
  • 文档页数：2

我国青少年吸烟状况调查

亲爱的朋友：

您好！ 首先，非常感谢您花费您宝贵的时间来填写这份调查问卷。 设计这份问卷是 为了能够更好地了解我国青少年吸烟的状况， 针对青少年吸烟的原因、

危害以及 戒烟等问题各方面展开。 我们的问卷不记名， 不公开， 因此不会给您带来任何形 式的不便，希望你能如实填写， 同时注意问卷中还有多选题， 会在题目右侧标识。 谢谢您的配合！

1. 您的性别是 ________ ？

A、男 B 、女

2. 您现在在读阶段 _________ ？

3. 您什么时候开始吸烟？ __________

4. 您的家里有多少人吸烟？ __________

A、无 B 、1~2个 C 、2 个以上

5. 您知道您身边朋友有多少人吸烟？ __________

A 、无 B 、1~5个 C 、6~10个 D 、10个以上

6. 您为 什么要吸烟或者您 觉得 周围 人吸 烟的 原因是 _____________

_________ ？ （多选）

A 、很好奇

B、觉得很酷，显示自己成熟

C、交际需要，朋友会递烟不好拒绝

D、生活压力大，受到挫折时用来解闷提神

E、模仿他人，如父母，老师，明星等

其他原因

7. 您对吸烟者的态度是？ __________

A 、很讨厌 B 、很崇拜，觉得很有型 C 、没什么感觉

8. 家长或学校有没有对您宣传过吸烟的危害？ ___________

A 、都没有 B 、家长有说过，学校没有强调过 C 、学校有说过， 家长没有强调过 D 、家长和学校都有强调

9. 以下吸烟的危害您知道哪几点？ _______________________ （多选 ）

A 、会引起呼吸道疾病，如肺炎、支气管炎、重症哮喘 B、会引起心血管疾病，如心肌梗塞

C、诱发癌症，其中肺癌发病率极高

D、降低人体免疫力，影响睡眠

E、可使男性丧失性功能和生育功能；孕妇吸烟可导致流产机率增高

F、严重影响人的智力、记忆力，从而降低工作和学习的效率

G、基本都不知道

10. 您是否在意吸烟对身体的危害？ ___________

A、在意，所以不吸烟 B 、在意，想戒烟 C 、在意，但仍不想戒烟 D 、

不在意

11. 您经常吸烟吗？ ___________

A 、不吸烟 B 、很少吸烟 C 、偶尔吸烟 D 、经常吸烟 E 、 每天吸烟

12. 您尝试过戒烟吗？ ____________

A 、不吸烟 B 、没有尝试过 C 、尝试了 1~2 次 D 、尝试过 3 次 以上

13. 您觉得怎样可以帮助自己或他人戒烟？ ___________________ （多选 ）

A、 丢掉所有与香烟有关的东西

B、 找朋友、家人、同学监督

C、 当想吸烟时食用其它东西代替，如牛肉干、口香糖等

D、 多找些事情做，保持积极心态，转移注意力

E、 要坚持，坚定戒烟的决心不动摇

其他建议

14. 您对于青少年吸烟的看法是

15. 了解吸烟的危害后，您是否会劝诫他人或从自己开始戒烟？

A、会，吸烟危害实在太大了 B 、不会，觉得没什么必要

再次谢谢您的配合，如果有任何建议，欢迎您提出，我们将做出相应的更改

（ 一） _________________________________________________________

（ 二） _________________________________________________________

合集下载

吸烟调查问卷

吸烟调查问卷

精品文档

. 吸烟调查问卷

为了解大学生吸烟状况，采取必要的干预措施，达到促进健康的目的，开展本次调查，诚望你的支持！请按问题要求如实填写（在相应的选项前打勾）。调查问卷共4页，请勿漏填。再次感谢您的支持，谢谢合作 ！！

1. 出生年月 年 月 民族

2. 家庭住址 ①城市 ②农村 ③城镇

3.职业：

相关问题：

1. 你是否吸烟或曾经尝试过吸烟甚至只是一根烟？(选择“否”则跳到问题16) ①是 ②否

2. 当你最初尝试吸了一根香烟是在什么时候?

①初中前 ②初中

③高中 ④大学

⑤工作后

3. 在过去 30 天 (一个月) 里, 有多少天你在吸烟?（选择“①”则跳到问题7）

①0天 ②1 到5 天 ③6 到 10 天

④11 到20 天 ⑤20 到29 天 ⑥整30 天 精品文档

. 4. 在过去 30 天 (一个月)里, 通常你一天吸几根?

①比一根香烟少 ②一根香烟 ③2 到 5根香烟

④6 到 10根香烟 ⑤11 到 20根香烟 ⑥超过20根香烟

5. 在过去 30 天 (一个月) 期间，你获得香烟最多的途径是什么? (只能选择一个)

①我在商店中买 ②别人给我的（同龄人） ③一个较年长的人给我的

6. 在过去 30 天 (一个月) 期间，你在香烟上花费了多少?

①我不自己买香烟 ②50元以下 ③50~100元 ④100~200元 ⑤200元以上

7. 你通常花多少钱买一包香烟?

吸烟情况调查问卷

吸烟情况调查问卷

1 吸烟戒烟情况调查问卷

您好，我是“吸烟戒烟”调查组的成员，我们正在做的是有关于居民吸烟情况的调查。调查结果将作为我们研究吸烟情况的重要资料。调查中获得的所有信息都是保密的，被调查人的姓名将不被记录。在回答问卷的过程中，遇到疑问可随时向我们的调查员咨询。希望您支持我们的工作，谢谢！祝您早日康复！

请您如实地填写下列空格或在选项字母上打“√”

调查地点：————调查表编号：——

1. 性别： A. 男 B. 女

2. 出生日期：______年______月

3. 月收入：A.1000-3000元 B.3000元 —5000元 C.>5000元

4. 现在居住在哪里？A.城区 B.郊区

6.您是否吸烟？ A．是 B．否

7.您是否要戒烟？ A．是（接下来请您回答12-15题） B．否（接下来请您回答8-11题）

8.您平均一天抽多少支烟？

A．1-4支 B．5-14支 C．15-24支

D．25-49支 E．50支或50支以上

9.您一天最多可抽多少支烟？

A．1-4支 B．5-14支 C．15-24支

D．25-49支 E．50支或50支以上

10..你抽烟价格在那个那价格？

A.10元—30元B.30元—60元C.60元—100元D。100元以上

11.您从几岁开始抽烟

A．19岁或19岁以下

B．20-29岁

C．30-39岁

D．40岁或40岁以上

11.您有多长的烟龄？

A．不足1年

B．1-9年

C．10-19年

D．20-39年

E．40年或40年以上

12.您戒了几年的烟？

A．1-9年

B．10-19年

C．20年或20年以上

13如有一款戒烟产品面世，你认为哪个价格合理？

A.200元—300元B.300元—500元C .500元—800元D.800元—1200元

A．1-4支 B．5-14支 C．15-24支

大学生吸烟情况的调查问卷

大学生吸烟情况的调查问卷

大学生吸烟情况的调查问卷

1.你的性别是〔必答题〕〔单选题〕

○男

○女

2.你吸烟吗？〔必答题〕〔单选题〕

○吸

○不吸〔请仅回答12－17题〕

○偶尔

3.你从什么时候开始吸烟？〔单选题〕

○小学

○初中

○高中

○大学

4.什么原因开始抽烟？〔多选题〕

○受朋友、家庭、同学影响

○喜欢的偶像抽烟，从模仿开始

○仅仅是好奇、时尚，喜欢抽烟的感觉

○受了挫折

○受了负面情绪的影响

○其他

5.平均一天几根？

○1 ○1－5

○5根以上

6.每月用来买烟的费用？

○30

○30－50

○50－100

○100以上

7.什么情况下最容易抽烟？〔多选题〕

○郁闷时

○孤单无助时

○无所事事时

○课业压力大时

○想念女友\男友时

○聚会别人礼让时

○其它

8.当你在校园内抽烟你觉得同学会怎么看你？〔单选题〕

○自豪

○无伤大雅

○反感

○默然

○其它

9.你知道吸烟会危害到他人健康吗？〔单选题〕 （ ○是的，开始就知道

○不知道，后来才知道的

○不清楚

10.你想过戒烟吗？〔单选题〕

○想过，已经戒了

○想过，戒不掉

○从没有想过

11.如果你想过戒烟，你人为什么方法比较有效〔多选题〕

○靠朋友和同学监督

○将大部分时间用在别的地方转移注意力

○丢掉所有的香烟、打火机等与香烟有关的东西

○烟瘾上来时用口香糖或其它东西代替

○拒绝香烟的引诱，提醒自己不能回头

○其它

12.你怎样看待大学生吸烟？〔单选题〕

○正常

○太早了

○不应当

○反感

13.你认为吸烟是造成肺癌得主要原因吗？〔单选题〕

○是的

○不是的，但有一定影响 ○不清楚

14.你是不是对二手烟反感？〔单选题〕

○是的，危害很大

○无所谓

15.赞同女性吸烟吗？〔单选题〕

○赞同

○不赞同

○无所谓

公民吸烟调查问卷

公民吸烟调查问卷

实用文档%

. 公民吸烟调查问卷

【填表说明：十分感谢您填此表，请选适当答案填写。（此调查意在了解各位对吸烟和戒烟的看法和立场，调查结果提供的信息作为医院控烟工作的参考，相关信息将为你保密，多谢您的合作。】

一、基本资料

1、性别： 年龄： 岁 2、文化程度：

3、婚姻状况：已婚 未婚 其他

4、职业：农民 企业员工 干部 学生

二、控烟知识与行为（您认为对的或是的打√可多选）

1、您认为吸烟与下列些疾病有关？

胃溃疡 肺癌 慢支 肺气肿 冠心病 与以上疾病无关2、被动吸烟的观点哪些是正确的？

被动吸烟者受害比主动吸烟者深

被动吸烟婴儿、小孩受受害更深易患多种呼吸系统疾病影响生长发育。

被动吸烟孕妇容易引起流产、早产，胎儿，新生儿死亡升高。

妇女吸烟包括被动吸烟可引起月经紊乱，易引发宫颈癌。

3、对吸烟所持态度： 无所谓 不文明 不健康 反感

4、您认为控制吸烟可行有效的措施：

加强控烟宣传教育 立法禁止吸烟

5、您的烟龄： 实用文档%

. ＜5年 10—15年 16---20年 20---30年 ＞30年

6、您吸烟的原因：

闲时无聊 心情不好 提神 显示分度 社交、工作需要

习惯烟瘾 缓解紧张情绪 同伴同事影响

7、您吸烟每月的开支：

不花钱 100-300元 301--500元 500元以上

8、戒烟未成功的原因：

烟瘾长 别人长递烟 意志不坚 社交环境 其它

9、你对青少年吸烟的观点：

吸烟形象不佳 吸烟有害健康 吸烟会上能

10、你对现代人吸烟的看法是：

是个人选择他人不应干涉 给人递烟更容易接近他人

不吸烟是一种新时尚 吸烟可以使人放松 其他