临床科室建设3.1-3.10

临床科室建设3.1科室设置医疗机构执业许可证副本(复印件)医疗机构诊疗科目申报表（一）（复印件）医疗机构诊疗科目申报表（二）（复印件）医疗科室设置(内科、外科、脑病科、肾病科、老年病科）医技科室设置（药械科、检验科、医学影像科）医疗机构管理条例3.2 科室建设与管理3.2.1门诊、急诊、病房的设置及设施1.各科室设置院发文件2.门诊设置及设施基本情况附：门诊平面图3.急诊设置及设施基本情况附：一楼平面图急诊室设备表4.科室病房设置及设施基本情况附：内科病区平面图（三楼）外科病区平面图（四楼）办公区及手术室平面图（五楼）老年病科平面图血液净化室平面图各科室及病房基本设备配置情况清单各科室及病房医疗设备登记表3.2.2科室人员结构1．各科室人员花名册2．科主任任命、调整文件（复印件）3．中层干部聘任文件（复印件）4．名中医学术经验继承工作教学计划和措施5．学术带头人档案（姜宁、刘东阳）6．学术继承人档案（杨敬、霍守桃、宋艳芳）3.2.3中医特色服务项目1．中医特色服务项目管理制度2．中医特色服务项目操作规范（内科、脑病科）中医特色服务项目操作规范（外科）中医特色服务项目操作规范（肾病科）中医特色服务项目操作规范（老年病科）3．宣化区中医院门诊统计表（2011-2013）3.2.4 上级医师指导中医诊疗本年度5份归档病历3.2.5病例讨论急危重症、疑难病的讨论病历（5份）原始记录本（见科室）3.2.6 三级医师专科继续教育中医类别专业技术档案（见管理组）非中医类别专业技术档案（见管理组）3.3常见病及中医优势病种中医诊疗方案★3.3.1科室诊疗方案3.3.4诊疗方案分析总结评估及优化诊疗方案内科2010年诊疗方案（眩晕、心痛）2011年诊疗方案（眩晕、心痛）2011年优势病程诊疗方案实施情况和临床疗效分析总结及评价（眩晕、心痛）2012年诊疗方案（眩晕、心痛）2012年优势病程诊疗方案实施情况和临床疗效分析总结及评价（眩晕、心痛）2013年优势病程诊疗方案实施情况和临床疗效分析总结及评价（眩晕、心痛）外科中医诊疗方案诊疗方案、分析总结评估、优化方案（项痹、腰痛病、膝痹病，2011年）中医诊疗方案诊疗方案、分析总结评估、优化方案（项痹、腰痛病、膝痹病，2012年）中医诊疗方案诊疗方案、分析总结评估、优化方案（项痹、腰痛病、膝痹病，2013年）肾病科中医诊疗方案诊疗方案、分析总结评估、优化方案（2011年）中医诊疗方案诊疗方案、分析总结评估、优化方案（2012年）中医诊疗方案诊疗方案、分析总结评估、优化方案（2013年）3.3.5围手术期中医诊疗方案围手术期中医诊疗方案（锁子骨骨折、连骸骨骨折、合骨及核骨骨折）3.4临床路径3.4.1临床路径制定及实施方案关于转发《河北省卫生厅转发卫生部办公厅耳鼻喉、呼吸内科、泌尿外科、胸外科、产科、心脏大血管外科等6专业47个病种临床路径的通知》的通知关于转发《河北省卫生厅转发卫生部办公厅关于印发血液内科、心脏大血管外科等14个病种临床路径的通知》的通知临床路径管理工作制度临床路径实施方案临床路径实施流程图临床路径知情同意书（样表）临床路径变异记录间（样表）实施临床路径患者满意度调查表（样表）开展临床路径病种准入审批表眩晕中医临床路径胸痹心痛病（慢性稳定性心绞痛）中医临床路径中风病（脑梗死）急性期中医临床路径内科临床路径阶段小结（2011、2012、2013年）锁骨骨折中医临床路径髌骨骨折中医临床路径踝关节骨折中医临床路径内固定物取出术中医临床路径外科临床路径阶段小结（2011、2012、2013年）3.5病历及处方书写《中医病历书写基本规范》《中药处方格式及书写规范》处方管理及开定规范要求3.5.1-3.5.4中医病历书写近1年归档病历10份3.5.5中药饮片处方书写近1年门诊饮片处方20张3.6中药合理使用《中成药临床应用指导原则》3.6.1辩证使用中成药与3.5共用（近1年归档病历10份）3.6.2门诊用药近1年中成药处方20张3.8 按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备1、中医诊疗设备清单（共13类，20种）2、各科医疗设备登记本3、设备操作规范4、设备使用登记本（见各中医治疗室及各科室）5、设备使用门诊、住院收费清单（样单）3.9 开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗3.9.1 中医医疗技术中医医疗技术项目清单（共9大类，41种）中医医疗技术操作规程★3.9.2非药物中医技术治疗门诊统计门诊统计表（2011、2012、2013）门诊中医综合治疗室门诊登记本3.9.3门诊及住院中医综合治疗室设置情况平面图（二、三、四楼及老年病科）3.10 中药制剂★3.10.2门诊中药及饮片处方占门诊总处方比例3.10.3中药处方占门诊人次数比例见：3.9.2门诊统计表（2011、2012、2013）。

去掉不符合规范的科室牌,取消不符合规范的科室.
3.20
3.1.3医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。
取消不符合的要求一切东西
3.20
3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。（27分）
3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。
实地考查。
找出该项相关要求及规定,按要求设置,(已经找到相关规定)
规范处方。
3.20
3.7中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。（9分）
现场考核3名中医类别执业医师（科室负责人或学科带头人、主治医师、住院医师各1名）。
培训医生,使医生掌握理论知识,
6.10
3.8按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。（10分）
3.30
3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。
抽查本年度5份归档病历。
督查医生书写中医病历,建立激励机制,制定中医病历规范模版,
3.20
3.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。
抽查5份讨论病例。
建立危急重,疑难病的讨论登记薄,抽查医生是否详细记录.
3.12
3.2.6三级医师的专科继续教育达到相关要求。
查阅相关资料，并现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人。
开展继续教育,以授课,自学等方式,建立教学资料,考试卷,受学分等
4.10
3.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。（20分）

ppt课件
17
评价指标
评价方法
评分细则
康复医疗服务未体现中医特色，或非急性期，或非 重症及疑难疾病的康复，不得分；未建立院内相关 科室的有效联系，扣1分；未开展床旁早期康复医 疗，扣1分；缺少原始资料，扣1分；病历内容不 符合，每份扣0.5分。
未制定中医特色康复标准或规范，不得分；未开展 标准及规范的推广应用，扣2分；缺少有效证据的 支撑资料，扣1分。
评价方法
评分细则
5
分值
查阅相关资料，并实 每少1个科室，不得分。 地考查。
医院或科室名称不规范，不得分；科室组织框架 查阅相关资料，并实 图、医疗信息报表与实际不符合，酌情扣分（每 5 地考查。 个科室至少扣1分）。
3.1.1临床科室≥14个（至少设置内科、外科、妇（产）科、 儿科、针灸科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、眼科、推拿科、 查阅相关资料，并实 耳鼻喉科、感染性疾病科、急诊科、麻醉科），医技科室≥7 个(药学部、医学检验科、医学影像科、手术室、病理科、输 地考查。 血科、营养科和相应的临床功能检查室)。
分值
无中医诊疗方案，不得分；低于3个病 种诊疗方案，每少一个病种，扣2分； 中医诊疗方案未与本院实际结合，每个 ★3.4.1在国家中医药管理局印发的中 病种扣2分；诊疗方案基本要素（中西 医诊疗方案基础上，结合本院实际制定 查阅评审周期相关资 医病名、诊断、中医药综合治疗方法、 科室优势病种诊疗方案并组织实施（每 料，并抽查2个科室6 疗效评价等）不全，每少1个要素，每 个科室至少选择3个），逐步提高中医 个临床诊疗方案。 个病种扣0.5分；未组织实施，扣3分； 优势病种诊疗方案的覆盖率。 组织不到位，或缺少原始资料，酌情扣 分（至少扣1分）；周期内优势病种未 逐年增加,扣1分。

附件3
三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）
总体说明：
一、本细则适用于三级公立中医医院，民营中医医院参照执行。

二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。

三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。

第一部分中医药服务功能（600分）
第一章发挥中医药特色优势的措施（30分）
第二章队伍建设（85分）
第三章临床科室建设（165分）
第四章重点专科建设(110分)
第五章中药药事管理（80分）
第七章文化建设（30分）
第二部分综合服务功能（400分）
第一章基本要求和医院服务（40分）二、医院服务（15分）
五、科研管理（6分）
第三章医疗质量（210分）
（三）医学影像质量管理（20分）
四、其他科室质量管理（100分）（一）手术治疗管理（15分）
（三）重症医学科管理（20分）
五、住院诊疗管理(15分)
第四章药事管理（30分）
第六章医院管理（50分）。

三级中医医院评审专家手册〔2021年版〕国家中医药管理局2021年6月目录三级中医医院评审专家组工作职责和要求评审专家组组成及任务分工评审专家组预备会评审工作预备会评审专家组工作会评审工作反响会评审工作日程安排三级中医医院评审工作报告提纲三级中医医院评审分数汇总表〔中医药效劳功能〕三级中医医院评审分数汇总合计表〔中医药效劳功能〕三级中医医院评审分数汇总表〔综合效劳功能〕三级中医医院评审分数汇总合计表〔综合效劳功能〕三级中医医院评审核心指标检查记录表三级中医医院评审检查记录表第一局部中医药效劳功能三级中医医院评审检查记录表第二局部综合效劳功能临床类别医师考核试题三级中医医院评审专家组工作职责和要求一、评审专家组组长职责〔一〕负责培训本评审组的成员并答疑。

〔二〕负责撰写评审报告或指定专家组成员撰写，并按时提交省级中医药管理部门组建或指定的评审组织。

〔三〕向评审组织反响评审工作中存在的问题。

二、评审专家组成员职责〔一〕服从组长的分工和工作安排，完成组长分配的任务。

〔二〕按照三级中医医院评审标准、细那么及专家手册要求，认真开展评审。

〔三〕按照评审日程，按时报到和撤离，中途不得离开评审现场。

三、评审专家组要求〔一〕熟悉?三级中医医院评审专家手册?及相关文件；了解评审工作内容和意义；掌握根本方法和工作流程。

〔二〕应在评审工作开始前1天到达被评审医院所在地。

〔三〕召开预备会议，落实评审各项工作和材料准备。

〔四〕遵守评审纪律，做到实事求是，不走过场，不乱表态。

〔五〕着正装，佩带相应证件。

准备手提电脑。

〔六〕不接受超标准食宿安排，工作期间不饮酒，不得接受礼金、礼品，不得参与公款支付的游览、娱乐活动。

〔七〕未经允许，不得向外界泄露评审情况。

〔八〕使用统一格式和内容的?三级中医医院评审专家手册?。

评审专家组组成及任务分工评审专家组预备会一、目的评审专家组培训、分组、分工，互相熟悉，学习评审标准。

二、场所医院协助安排适宜的地方。

二级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能）山东省（自治区、直辖市）金乡县中医医院指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分一、发挥中医药特色优势的措施（50分）1.1 3 3 1.3.3 5 5 1.2.122 1.4.142 1.2.232 1.4.220 1.2.333 1.4.333 1.2.444 1.4.480 1.3.122 1.4.550★1.3.266小计32二、队伍建设（95分）★2.1.1 7 7 2.2.1 4 4 2.1.244 2.2.243 2.1.355 2.2.344 2.1.455 2.2.444 2.1.575 2.3.166 2.1.633 2.3.233 2.1.766 2.3.355 2.1.844 2.3.442 2.1.955 2.3.566 2.1.1043 2.3.655小计91三、临床科室建设（170分）3.1.1 8 8 3.5.1 5 5 ★3.1.21010 3.5.255 3.1.333 3.5.355 3.2.155 3.5.455 3.2.244 3.5.555 3.2.344 3.6.144 3.2.455 3.6.244 3.2.555 3.6.344 3.2.644 3.799★3.3.144 3.8105 3.3.255 3.9.11010 3.3.341★3.9.266 3.3.444 3.9.3403.3.544 3.10.130 3.4.144★3.10.277 3.4.255 3.10.322 3.4.344小计 155四、重点专科建设(100分)4.1.1 4 4 ★4.3.1 8 8 4.1.244 4.3.266 4.1.355★4.3.366 4.1.444 4.3.488 4.1.566 4.4.144 4.1.666 4.4.244 4.1.744 4.4.342 4.2.144 4.5.144 4.2.244 4.5.244 4.2.344 4.5.321 4.2.455小计97五、中药药事管理(80分)5.1 2 2 5.3.5 5 5 5.2.1 3 2.5 5.4 3 3 5.2.2 3 3 5.5.1 5 5 5.2.3 5 2 5.5.2 3 3 5.2.4 3 3 5.5.3 3 2 5.2.5 3 3 5.5.4 2 2 5.2.6 2 2 5.5.5 4 4 5.2.7 5 5 5.6 3 3 5.2.8 2 2 5.7.1 2 2 ★5.3.1 5 5 5.7.2 2 2 5.3.2 4 4 5.7.3 3 1 5.3.3 3 2 5.7.4 3 0 5.3.4 2 1小计68.5六、中医护理(60分) 6.1.1 3 3 6.2.1 6 6 6.1.2 2 2 6.2.2 7 5 6.1.3 3 0 6.2.3 4 4 6.1.4 4 4 6.3.1 6 6★6.1.5 4 4 6.3.2 9 9 6.1.6 3 2 6.3.3 6 6 6.1.7 3 3小计54七、文化建设（55分）7.1.1 3 3 7.3.2 3 3 7.1.2 3 3 7.3.3 3 3 7.2.1 3 3 7.3.4 4 4 7.2.2 3 3 7.4.1 3 3 7.2.3 4 4 ★7.4.2 20 20 7.3.1 6 6小计55八、“治未病”服务（40分）8.1.1 3 3 8.3.1 2 1 8.1.2318.3.232 8.2.1408.3.320 8.2.2558.3.433 8.2.3448.4.144 8.2.4448.4.235小计30二级中医医院评审分数汇总合计表（中医药服务功能）山东省（自治区、直辖市）梁山县中医医院章数内容应得分实得分第一章发挥中医药特色优势的措施50分32第二章队伍建设95分91第三章临床科室建设170分155第四章重点专科建设100分97第五章中药药事管理80分68.5第六章中医护理60分54第七章文化建设55分55第八章“治未病”服务40分30合计650分582.5二级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能）第一章基本要求和医院服务分数汇总表（40分）山东省（自治区、直辖市）梁山县中医医院指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分一、医院设置、功能和任务（7分）1.1.1.1 2 2 ★1.1.2 3 3 1.1.1.2 2 2小计二、医院服务（17分）1.2.1.1 2 2 1.2.2.3 1 1 1.2.1.2 2 2 1.2.3.1 1 1 1.2.1.3 2 2 1.2.3.2 1 1 1.2.1.4 2 2 1.2.3.3 1 1 1.2.1.5 1 0 1.2.4 1.5 1 1.2.2.1 1 1 1.2.5 0.5 0.5 1.2.2.2 1 1小计三、应急管理（9分）1.3.1 2 2 1.3.3.3 1 1 1.3.2.1 1 1 1.3.4 1 1 1.3.2.2 1 1 1.3.5.1 1.5 1.5 1.3.3.1 0.5 0.5 1.3.5.2 0.5 0.5 1.3.3.2 0.5 0.5小计四、临床医学教育及科研（7分）1.4.1 2 2 1.4.3 1 1 1.4.2 2 2 1.4.4 2 2 小计第一章应得分40分实际得分38.5第二章患者安全分数汇总表（30分）山东省（自治区、直辖市）梁山县中医医院指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分2.1.1 3 3 2.3.1 3 3★2.1.2 4 4 2.3.2 3 32.1.3 3 3 2.3.3 2 22.1.4 1 1 2.4.1 3 3★2.2.1 3 3 2.4.2 2 22.2.2 3 3第二章应得分30分实际得分30第三章医疗质量分数汇总表（170分）山东省（自治区、直辖市）梁山县中医医院指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分一、医院质量管理组织与制度（10分）3.1.1 3 3 3.1.3 4 4 3.1.2 3 3小计10二、医疗技术管理（15分）3.2.1 7 7 3.2.3.1 2 2 3.2.2 3 3 3.2.3.2 3 3 小计15三、医技科室质量管理(40分）3.3.1.1.1 1 1 3.3.1.5 2 2 3.3.1.1.2 1 1 3.3.2.1.1 3 3 3.3.1.1.3 2 2 3.3.2.1.2 2 2 3.3.1.1.4 1 1 3.3.2.1.3 1 1 3.3.1.2.1 1 1 3.3.2.2.1 2 2 3.3.1.2.2 2 2 3.3.2.2.2 2 2 3.3.1.2.3 2 2 3.3.2.2.3 1 0 3.3.1.2.4 1 1 3.3.2.3.1 3 3 3.3.1.2.5 1 1 3.3.2.3.2 2 2 3.3.1.3 1 1 3.3.2.4.1 2 0 3.3.1.4 5 5 3.3.2.4.2 2 2 小计37四、其他科室质量管理（85分）3.4.1.1 2 2 3.4.4.2.2 2 2 3.4.1.2.1 2 2 3.4.4.2.3 2 2 3.4.1.2.2 2 2 3.4.4.3.1 1 1 3.4.1.2.3 1 1 3.4.4.3.2 1 1 3.4.1.3.1 3 3 3.4.4.3.3 1 1 3.4.1.3.2 2 2 3.4.4.4.1 1 0.6 3.4.1.4 3 2.5 3.4.4.4.2 1 1 3.4.1.5.1 3 3 3.4.4.4.3 1 1 3.4.1.5.2 2 2 3.4.4.5.1 1 1 3.4.2.1.1 2 2 3.4.4.5.2 1 1 3.4.2.1.2 2 2 3.4.5.1.1 1 1 3.4.2.2.1 2 2 3.4.5.1.2 2 2 3.4.2.2.2 2 2 3.4.5.2 2 2 3.4.2.3 2 2 3.4.5.3.1 2 1.5指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分3.4.2.4.1 1 1 3.4.5.3.2 2 13.4.2.4.2 2 2 3.4.5.3.3 1 13.4.2.4.3 2 2 3.4.5.4 2 23.4.3.1 2 2 3.4.5.5.1 2 13.4.3.2 2 2 3.4.5.5.2 2 13.4.3.3.1 1 1 3.4.5.5.3 2 23.4.3.3.2 2 2 3.4.5.6.1 2 1.53.4.3.4 2 2 3.4.5.6.2 1 03.4.3.5.1 0.5 0.5 3.4.5.6.3 1 13.4.3.5.2 0.5 0.5 3.4.5.7.1 2 13.4.4.1 2 2 3.4.5.7.2 1 13.4.4.2.1 1 1小计79.1五、病历（案）质量管理（20）分3.5.1 4 4 3.5.3.2 1.5 1.5 3.5.2.1 1 1 3.5.3.3 1 1 3.5.2.2 2 2 3.5.3.4 2 2 3.5.2.3 1.5 0.5 3.5.4.1 2.5 0 3.5.3.1 2.5 2.5 3.5.4.2 1.5 0 小计14.5第三章应得分170分实际得分155.6 组长签字：组员签字:检查时间：年月日第四章药事管理分数汇总表（35分）山东省（自治区、直辖市）梁山县中医医院指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分4.1.1 2 2 ★4.3.1 3 34.1.2 4 4 4.3.2 1 04.1.3 2 2 4.3.3 2 14.1.4 3 3 4.3.4 3 24.1.5 1 1 4.3.5 2 24.2.1 2 2 4.4.1 2 24.2.2 4 3 4.4.2 2 24.2.3 2 1第四章应得分35分实际得分30第五章护理质量管理分数汇总表（35分）山东省（自治区、直辖市）梁山县中医医院指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分5.1.1 2.5 2.5 ★5.4.1 3 35.1.2 1.5 1.5 5.4.2 1 15.1.3 2 2 5.4.3 3 35.2.1 2 0 5.4.4 1 15.2.2 2 2 5.4.5 2 25.3.1 4 4 5.5.1 3 15.3.2 3 3 5.5.2 2 25.3.3 3 3第五章应得分35分实际得分31第六章医院管理分数汇总表（40分）山东省（自治区、直辖市）梁山县中医医院指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分6.1.1 2 2 6.4.1 3 36.1.2 2.5 2.5 6.4.2 1.5 1.5★6.1.3 2.5 2.5 6.4.3 1.5 1.56.2.1 1 1 ★6.4.4 2 26.2.2 2 2 6.4.5 1 16.2.3 2 2 6.5.1 2 26.2.4 2 0.8 6.5.2 2 26.3.1 3 3 6.5.3 2 26.3.2 2 2 6.5.4 1 16.3.3 2 2 6.5.5 1 16.3.4 2 2第六章应得分40分实际得分38.8二级中医医院评审分数汇总合计表（综合服务功能）山东省省（自治区、直辖市）梁山县中医医院章数内容应得分实得分第一章基本要求和医院服务40分38.5第二章患者安全30分30第三章医疗质量170分155.6第四章药事管理35分30第五章护理质量管理35分31第六章医院管理40分38.8合计350分323.9。

查近1年20张中成药处方。 3.7、中医医生掌握相关理论、对本科常见病、多发病掌握情况。考核3 名医师 手。 3.8、建立《中医医院设备清单》中医设备达8类、设备必须使用 3.9 3.9.1 ★3.9.2 诊日志。 3.9.3 在50%的临床科室建立“中医综合治疗室”，根据考察医院的基 本配置设备、服务项目，在门诊设立“中医综合治疗区”含针灸、推 拿、中医科、肛肠科、皮肤科、中医妇科。 制定《中医医院中医诊疗项目表》中医医疗技术项目大于等于 准备针灸推拿科年度统计表，非药物治疗大于10%报表、门 40种，制作挂牌、要有项目介绍、功能、优点、价格等。 科主任、主治医师、医师各一名。要全体人员会背，要准备枪
3.10 3.10.1常年应用的医疗机构中药制剂≥10种。 ★3.10.2门诊处方中中药饮片、中成药、医院制剂处方比例 ≥60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。查上年度统计资 料、抽查处方。 3.10.3中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%。查上年度统计资 料、抽查处方。
第一部分 第三章 临床科室建设详细清单
★3.1科室命名符合规范。核查荣誉称号(要有文件支撑) 3.2.1、门\急诊、病房符合要求 医院平面图、分布图、 按照《二级中医 医院医疗设备配置标准》建立设备清单。 3.2.2建立《医院各科室人才机构一览表》，科主任、护士长、学术带头 人、继承人符合要求 主要看人事档案（复印件） 。 3.2.3建立《医院中医药特色服务项目统计表》，中医特色服务项目挂牌 悬挂、要有项目介绍、功能、优点、价格等 3.2.4 3.2.5 3.2.6 3.3 ★3.3.1 各科室制定《XX科常见病及中医优势病种中医诊疗方案》 可以考虑制定5个\至少3个，要求各科室统一封面、统一字体、统一 目录、统一格式体现五要素；每年进行修订，连续三年；每科3种诊 疗方案，必须是科室前五位的疾病；包含中西医病名、诊断、治疗、难 点分析、疗效评价五要素。 3.3.2 3.3.3 医师掌握诊疗方案。要全体人员会背，要准备枪手。 诊疗方案在临床中应用，抽查3份运行、归档病历，诊疗方案 三级查房要有中医药诊治内容，本年度 5份归档病历 科室建立《病例讨论登记》，要有中医人员参与并体现中医内 三级医师专科继续教育。按照不同职称进行继续教育

三、评审专家组要求
（一）熟悉《三级中医医院评审专家手册》及相关文件；了解评审工作内容和意义；掌握基本方法和工作流程。
（二）应在评审工作开始前1天到达被评审医院所在地。
（三）召开预备会议，落实评审各项工作和材料准备。
（四）遵守评审纪律，做到实事求是，不走过场，不乱表态。
（五）着正装，佩带相应证件。准备手提电脑。
7.3.1
6
小 计
八、预防保健（60分）
8.1.1
5
8.3.2
4
8.1.2
5
8.3.3
3
★8.2.1
5
8.3.4
3
8.2.2
6
8.3.5
3
8.2.3
6
8.4.1
6
8.2.4
6
8.4.2
5
8.3.1
3
小 计
组长签字： 组员签字:
检查时间：年月日
三级中医医院评审分数汇总合计表（中医药服务功能）
省（自治区、直辖市）中医医院
（六）不接受超标准食宿安排，工作期间不饮酒，不得接受礼金、礼品，不得参与公款支付的游览、娱乐活动。
（七）未经允许，不得向外界泄露评审情况。
（八）使用统一格式和内容的《三级中医医院评审专家手册》。
评审专家组组成及任务分工
专家来源
专业组
人数
任务分工
外省
管理
2
“中医药服务功能”部分的第一章、第二章、第七章和第八章
三级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能）
三级中医医院评审分数汇总合计表（综合服务功能）
三级中医医院评审核心指标检查记录表
三级中医医院评审检查记录表
第一部分中医药服务功能

4.5.2 医师掌握本专科常见病中医临床路径。（2分） 4.5.3 临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。（3分） 4.5.4 每年对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进路径 实施方案。（2分） 4.7.3 临床应用的专科中药制剂品种≥1种。（2分） 4.7.5 合理应用现代医疗技术，并与中医药治疗相结合。（3分）
2018年版评审细则新增条款——中医药服务功能
第三章 临床科室建设（42/165） 3.2.3 按照相关要求（《县级中医医院医疗服务能力基本标准》和中医 医院临床科室建设与管理指南）加强科室医疗服务能力建设，开展现代技术 和中医医疗技术。（4分）
相关文件： 1、关于印发中医医院妇科建设与管理等11个科室指南（试行）的通知（国中医药医政 发〔2010〕44号） 2、关于印发中医医院肺病科等10个科室建设与管理指南（试行）通知（国中医药医政 发〔2011〕44号） 3、关于印发中医医院肝病科等5个科室建设与管理指南(试行)的通知（国中医药医政发 〔2012〕5号） 4、关于印发《中医医院“治未病”科建设与管理指南（修订版）》的通知（国中医药 医政发〔2014〕3号） 5、关于印发县级中医医院医疗服务能力基本标准和推荐标准（试行）的通知（国中医 药办医政函〔2018〕163号）
2018年版评审细则新增条款——中医药服务功能
第三章 临床科室建设（42/165） 3.7.1 建立临床路径管理工作制度，成立临床路径管理工作体系 ，负责临床路径管理工作。（3分） 3.7.2 医院有综合考虑医疗服务质量安全、基本医疗需求等因素 制定的临床路径，开展常见病、多发病、慢性病临床路径和中医优势病 种中医临床路径管理工作。开设病房的科室，每科室实行中医临床路径 管理的病种数不少2个，或医院实行中医临床路径管理的病种数≥20种 ，逐步实现临床路径管理与电子病历系统相衔接。（2分） （2013年版细则：医院至少2个以上科室实施常见病及优势病种中 医临床路径，并制定实施方案）

临床科室二甲评审手绥德县中医院2013年8月21日第三章临床科室建设(170分)（第一部分中医药服务功能）说明：1. 对3.1.1进行检查时，要求设置的5个一级临床科室必须独立设置。

2.检查病历时要由专家从病案信息库中随机抽取，不得由医院提供（下同）。

3.对指标3.2进行检查评估时，从国家中医药管理局印发科室建设与管理指南的临床科室中抽取2个临床科室，其中从内科系统临床科室和其他科室各抽1个（不含已抽取确定为检查对象的重点专科），共2个科室。

对每个科室分别打分，最后求平均分作为每项指标的实际得分。

4.对指标3.3.1—3.3.4项进行检查评估时，由专家在临床科室中随机抽取2个科室，其中从内科系统临床科室和其他科室各抽1个（不含已抽取确定为检查对象的重点专科）进行检查。

对每个科室分别打分，最后求平均分作为每项指标的实际得分。

5.对指标3.3.5进行检查时，由专家在制定了常见病种围手术期中医诊疗方案的手术病历中随机抽查。

6.对指标3.9.3进行检查评估时，由医院提供开设病房的临床科室名单和设立病区中医综合治疗室的科室名单及相关证明材料，并从设立病区中医综合治疗室的科室中随机抽取2个科室实地考查。

7.医疗机构中药制剂是指经药监部门批准的医疗机构中药制剂。

8.处方情况评价方法：查看评审前一年度报表，并抽查评审当月某天的处方。

如该天处方比例远低于该年度的处方比例，则再抽查另外一天的处方以进一步核实。

中成药和西药在一张处方中的按中药处方计算，计算时应分别计入中药处方数和处方总数。

9.在对临床科室进行检查时，备选科室不包括“治未病”科和重症医学科。

10．抽查病历，不特指的，运行病历和归档病历均可。

3.1.1 临床科室建设检查记录表省（自治区、直辖市）中医医院项目科室名称设置情况项目科室名称设置情况扣分方法分值实得分扣分原因临床科室内科有（）无（）医技科室药剂科有（）无（）临床科室≥5个，医技科室≥3个，每少1个科室，不得分。

3.10 标准要求
研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。〔15分〕
3.10 三级医院解读
常年应用的医疗机构中药制剂≥30种 门诊处方中，中药〔饮片、中成药、医院制剂〕处方比例≥60%； 中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%； 中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%
3.4 解读
制定本科室 的临床路径实施方案 实施至少1个常见病中医临床路径 医师掌握本专科常见病临床路径 临床路径方案在临床中得到应用〔归档病历3份〕- 进入路径的病例表达方案执行 每年对临床路径实施情况进行统计分析
3.5 标准要求
严格执行?中医病历书写基本规范?和?中医电子病历基本规范〔试行〕?，中药处方格式及书写符合相关规定。〔25分〕
4.3.5 诊疗方案要求解读
分析、提出优势病种的中医治疗难点，并有明确的解决思路和措施 (评审前3年 ) 难点分析 解决思路 二级不要求此项
4.3 诊疗方案要求解读
外科系统 制定至少3个以上完善的常见病及中医优势病种中医诊疗方案/手术科室制定至少3个常见病种围手术期中医干预诊疗方案 手术病例能正确配合使用中医药治疗
解读
考核3名中医类别执业医师〔科室负责人或学科带头人、主治医师、住院医师各1名〕 诊断 鉴别诊断 中医诊疗技术 方剂
3.8 标准要求
按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。〔8分〕
3.8 解读
查阅设备清单，并抽查3种设备使用情况〔分属于3个科室，每个科室抽1种〕 三级医院 中医诊疗设备配置达12类 品种达35种 二级医院 设备类别 按标准执行〔提供13类〕 品种 17 种
医师掌握本专科诊疗方案〔考核医师包括科主任三人，每人一个优势病种〕 诊疗方案在临床中得到应用〔三份归档病历，原那么上每个病种一份 〕

1、本专科3-5个病种优势病种和常见病种的中 医诊疗方案（ 2016-2018年每年有修订）
建议2016年3个、2017年4个、2018年5个，体 现每年有递增；诊疗方案基本要素（中西医病 名、诊断、中医药综合治疗方法、疗效评价等）
2、科室内对诊疗方案的培训工作照片、培训 课件
3.4.2医师掌握本科诊疗方案 ★3.4.3诊疗方案在临床中得到应用
体现方案的修订：三年的诊疗方案要有不 同点
2、科室讨论的会议记录本
3.4.5执行《中医住院病案首页数据填写质量规范》，按照 《中医住院病案首页数据质量管理与质控指标》和《中医住 院病案首页质控考核细则》，建立医院内部病案首页质量控 制指标并组织落实，不断提高中医病案首页书写质量。
1、医院《病案质量管理人员及职责》、病案 管理委员会、
3.2.4三级医师的专科继续教育达到相关要求。
1、国家、省级继续教育证书 2、外出进修学习结业证、培训证 3、院内学习签到表 4、科室内学习课件 5、访谈住院医师、主治医师、副主任以上
医师各1人
3.3中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和 思维，得到患者认同。 3.3.1中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，门（急）诊病历 书写符合《中医病历书写基本规范》，体现中医理念和思维。 3.3.2医师诊疗行为得到患者认同。
（相差±10%以上）
重点专科 评审细则解读
4.1地市以上中医重点专科达到一定数量，专科床位、设备、 人员、技术及业务达到规定要求
4.1.1地市级以上中医重点专科≥2个
1、医院科室设置的红头文件 2、上级卫生行政部门公布的重点专科的文
件
4.1.2专科床位数（不含加床）≥20张。 4.1.3按照《中医医院医疗设备配置标准》要求配备中医诊疗 设备，诊疗设备满足临床工作需要。

2013版二级中医医院等级评审资料准备临床科室建设及医疗安全医疗质量部分1、第一部分第三章临床科室建设3.1.1-3.2.32、第一部分第三章临床科室建设3.2.53、第一部分第三章临床科室建设3.2.64、第一部分第三章临床科室建设3.3.1，3.3.55、第一部分第三章临床科室建设3.3.46、第一部分第三章临床科室建设3.4.17、第一部分第三章临床科室建设3.5-3.68、第一部分第三章临床科室建设3.8-3.9.39、第一部分第三章临床科室建设3.9.2 -3.10.310、第一部分第四章重点专科4.1 .111、第一部分第四章重点专科4.1 .1-4.1.712、第一部分第四章重点专科4.2.1-4.2.413、第一部分第四章重点专科4.3.1-4.3.414、第一部分第四章重点专科4.4. 1-4.4.315、第一部分第四章重点专科4.5.1-4.5.317、第二部分第二章患者安全2.2.1-2.2.218、第二部分第二章患者安全2.3.1-2.3.219、第二部分第二章患者安全2.3.321、第二部分第三章一医疗质量3.1.122、第二部分第三章一医疗质量3.1.223、第二部分第三章一医疗质量3.1.325、第二部分第三章二医疗技术管理3.2.226、第二部分第三章二医疗技术管理3.2.3.1-3.2.3.227、第二部分第三章二医疗技术管理3.2.3.129、第二部分第三章手术治疗管理3.4.1.130、第二部分第三章手术治疗管理3.4.1.2.1-3.4.1.2.331、第二部分第三章手术治疗管理3.4.1.3.133、第二部分第三章手术治疗管理3.4.1.434、第二部分第三章手术治疗管理3.4.1.5.235、第二部分第三章麻醉治疗管理3.4.2.137、第二部分第三章麻醉治疗管理3.4.2.1.238、第二部分第三章麻醉治疗管理3.4.2.2.1-3.4.2.339、第二部分第三章麻醉治疗管理3.4.2.4-3.4.2.4.140、第二部分第三章麻醉治疗管理3.4.2.4.341、第二部分第三章五、病历质量管理3.5.2.3。

附件2社区卫生服务中心服务能力标准（2018年版）按照国家卫生健康委《关于开展“优质服务基层行”活动的通知》要求，制定社区卫生服务中心服务能力标准。

一、适用范围（一）本标准适用于所有社区卫生服务中心。

（二）本标准共设置4章90条，用于社区卫生服务中心自我评价与改进，并作为对社区卫生服务中心实地评价的依据。

二、标准分类（一）基本条款。

将最基本、最常用、最易做到、必须做好的列为基本条款，适用于所有社区卫生服务中心。

（二）推荐条款。

在基本条款基础上，针对医疗服务能力较强的社区卫生服务中心增设推荐条款，以“★”标注。

三、条款分布四、能力结果表达方式（一）结果采用A、B、C、D四档表达方式。

A档：代表“优秀”B档：代表“良好”C档：代表“合格”D档：代表“不合格”（二）评判原则。

凡是达到B档“良好”者，必须先达到C档“合格”要求；凡是达到A档“优秀”者，必须先达到B档“良好”要求。

（三）能力标准的性质结果。

五、能力结果前置条件目录第一章功能任务与资源配置 (1)1.1功能任务 (1)1.1.1基本功能 (1)1.1.2主要任务 (1)1.2科室设置 (1)1.2.1临床科室 (1)1.2.2医技及其他科室 (2)1.2.3公共卫生科或预防保健科 (2)1.2.4职能科室 (2)1.3设施设备 (2)1.3.1建筑面积 (2)1.3.2床位设置★ (2)1.3.3设备配置 (3)1.3.4公共设施 (3)1.4人员配备 (3)1.4.1人员配备 (3)第二章基本医疗和公共卫生服务 (4)2.1服务方式 (4)2.1.1门急诊服务 (4)2.1.2住院服务★ (4)2.1.3家庭医生签约服务 (5)2.1.4转诊服务 (5)2.1.5远程医疗服务★ (5)2.1.6出诊服务★ (6)2.2服务内容和水平 (6)2.2.1医疗服务 (6)2.2.1.1病种（见附件） (6)2.2.1.2急诊急救服务 (6)2.2.1.3全科医疗服务 (7)2.2.1.4中医医疗服务 (7)2.2.1.5口腔医疗服务★ (7)2.2.1.6康复医疗服务★ (8)2.2.2检验检查服务 (8)2.2.2.1检验项目 (8)2.2.2.2检查项目 (9)2.2.3公共卫生服务 (9)2.2.3.1居民健康档案管理 (9)2.2.3.2健康教育 (9)2.2.3.3预防接种 (10)2.2.3.4儿童健康管理 (10)2.2.3.5孕产妇健康管理 (10)2.2.3.6老年人健康管理 (10)2.2.3.7高血压患者健康管理 (11)2.2.3.8 2型糖尿病患者健康管理 (11)2.2.3.9严重精神障碍患者管理 (11)2.2.3.10肺结核患者健康管理 (11)2.2.3.11中医药健康管理 (12)2.2.3.12传染病及突发公共卫生事件报告和处理 (12)2.2.3.13卫生计生监督协管 (12)2.2.3.14重大公共卫生项目 (13)2.2.4计划生育技术服务 (13)2.2.4.1计划生育技术服务 (13)2.3服务效果 (14)2.3.1服务效率 (14)2.3.2满意度 (14)第三章业务管理 (15)3.1执业与诊疗规范管理 (15)3.1.1执业管理 (15)3.1.2规范诊疗 (15)3.2医疗质量与安全 (15)3.2.1医疗质量管理体系和制度建设 (15)3.2.1.1医疗质量管理体系 (15)3.2.1.2医疗质量管理制度 (16)3.2.2加强医疗质量管理制度落实 (16)3.2.2.1“三基”培训与考核 (16)3.2.2.2住院诊疗质量管理★ (16)3.2.2.3首诊负责制度 (17)3.2.2.4医疗文书书写管理 (17)3.2.2.5血液透析管理★ (17)3.2.2.6放射或医学影像管理 (18)3.2.2.7临床检验管理 (18)3.2.2.8中医管理 (19)3.2.2.9康复管理 (19)3.3患者安全管理 (19)3.3.1查对制度 (19)3.3.2危急值报告管理 (20)3.3.3患者安全风险管理 (20)3.3.4患者参与医疗安全 (20)3.4护理管理 (21)3.4.1护理组织管理体系 (21)3.4.2执行《护士条例》 (21)3.4.3临床护理质量管理 (22)3.4.4护理安全管理 (22)3.5医院感染管理 (23)3.5.1医院感染管理组织 (23)3.5.2医院感染相关监测 (23)3.5.3手卫生管理 (23)3.5.4消毒及灭菌工作管理 (24)3.6医疗废物管理 (24)3.6.1医疗废物和污水处理管理制度 (24)3.6.2医疗废物处置和污水处理 (24)3.7放射防护管理 (25)3.7.1放射防护管理 (25)3.7.2放射防护设备管理 (25)3.8药事管理 (25)3.8.1药品管理 (25)3.8.2临床用药 (26)3.8.3处方管理 (26)3.8.4药品不良反应管理 (26)3.9公共卫生管理 (27)3.9.1公共卫生管理 (27)第四章综合管理 (28)4.1党建管理 (28)4.1.1党的组织建设 (28)4.1.2党风廉政建设 (28)4.2人员管理 (28)4.2.1绩效考核制度 (28)4.2.2人才队伍建设 (29)4.3财务管理 (29)4.3.1财务管理 (29)4.4后勤服务管理 (29)4.4.1后勤安全保障 (29)4.5信息管理 (30)4.5.1信息系统建设 (30)4.5.2信息安全 (30)4.6行风建设管理 (30)4.6.1医德医风建设 (30)4.7科研管理 (31)4.7.1科研管理★ (31)4.7.2培训管理★ (31)4.8社区协同和居民参与 (31)4.8.1 社区协同 (31)4.8.2社会认同 (31)4.8.3志愿者服务 (31)附件 (32)第一章功能任务与资源配置1.1功能任务1.2科室设置1.3设施设备1.4人员配备第二章基本医疗和公共卫生服务2.1服务方式2.2服务内容和水平2.2.1医疗服务2.2.2检验检查服务2.2.3公共卫生服务2.2.4计划生育技术服务2.3服务效果第三章业务管理3.1执业与诊疗规范管理3.2医疗质量与安全3.2.1医疗质量管理体系和制度建设3.2.2加强医疗质量管理制度落实3.3患者安全管理3.4护理管理3.5医院感染管理3.6医疗废物管理3.7放射防护管理3.8药事管理3.9公共卫生管理第四章综合管理4.1党建管理4.2人员管理4.3财务管理4.4后勤服务管理4.6行风建设管理4.8社区协同和居民参与附件医疗服务推荐病种一、社区卫生服务中心医疗服务基本病种（66种）（一）内科（26种）高血压病（I10.x00）、冠状动脉粥样硬化性心脏病（I25.103）、先天性心脏病(Q24.900)、心肌炎(I51.400)、脑卒中(I64.x00)、眩晕综合征(H81.901)、偏头痛(G43.900)、急性气管炎(J04.100)、支气管炎(J40.x00)、肺炎(J18.900)、肺气肿(J43.900)、慢性肺源性心脏病(I27.900)、急性上呼吸道感染(J06.900)、腹泻(K52.916)、胃肠炎(A09.901)、结肠炎(A09.902)、胆囊炎(K81.900)、泌尿道感染(N39.000)、急性肾小球肾炎（N00.902）、糖尿病(E14.900)、高脂血症(E78.500)、贫血(D64.900)、短暂性脑缺血发作(G45.900)、带状疱疹(B02.900)、皮炎(L30.900)、肺结核(A16.200)。

第三章 临床科室建设(165分)
3.1按照国家中医药管理局有关规定，合理设置 临床科室，医院和科室命名规范。（10分）
3.2.按照中医医院《临床科室建设与管理指南》 的相关要求，加强科室建设与管理。（10分）
3.3 中医类别执业医师门诊诊疗行为规范,体现中医 理念和思维,得到患者认同。（20分）
3.4 住院诊疗行为规范,中医优势病种以中 医治疗为主。（55分）
3.5积极采用中医药方法，提高急危重症和疑难复杂疾 病中医药诊疗能力。（10分）
3.6加强中医康复能力建设，提供急性期康复诊疗、疑 难重症康复训练、指导等服务。（10分）
3.7开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况 进行分析，不断完善和改进。（15分）
3.8合理配置、应用中医诊疗设备。（5分）
3.9积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医 医疗技术。（15分）
3.10研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂； 中药饮片和中成药使用达到要求。（15分）
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ