超声科第三季度超声诊断和术后病理诊断符合率持续改进(修正)

超声室质量控制连续改良举措
1自查：平常工作中，依据指控活动的八项指标拘束自己的
诊断过程，联合工作实质，发现自己不足，实时更正。

2互查平常我们科一个检查室都是两位医师，一个做检查，
另一个打报告，打报告的医师在达成正常工作之于就能够对做检
查的医师进行监察特别是侧重自己或别人以前出错的环节，予以要点察看，对不足之处实时提示，同事之间扬长避短共同进步，
在报告前发前曾设一道关卡，防患于已然.
3质控员查：质控员依据质控方案按期展开质控活动，注意
资料整理。

4 科主任查：按期指控起码30%质控员指控过的报告；不定
期抽查随意医师、随意报告、随意环节，发现问题依据能否为质
控员以前发现的问题赐予不一样方式的办理。

超声科质量改进措施关键信息项：1、质量改进目标2、改进措施具体内容3、实施步骤与时间节点4、监督与评估机制5、奖惩制度1、质量改进目标11 提高超声检查的准确性和可靠性，确保诊断结果的科学性和权威性。

12 缩短患者等待检查的时间，优化检查流程，提高患者满意度。

13 加强超声科医务人员的专业技能培训，提升整体业务水平。

14 完善超声设备的维护与管理，保障设备的正常运行和性能优化。

2、改进措施具体内容21 定期组织超声科医务人员参加学术交流活动和专业培训课程，邀请国内外知名专家进行讲座和指导，鼓励医务人员参与科研项目，不断更新知识和技能。

22 建立严格的质量控制体系，对超声检查的图像质量、诊断报告的准确性等进行定期评估和反馈。

23 优化科室工作流程，合理安排患者预约和检查时间，增设叫号系统，减少患者排队等待时间。

24 加强与临床科室的沟通与协作，及时了解临床需求，提高超声检查对临床诊断的支持作用。

25 引进先进的超声设备，并定期进行设备维护和保养，确保设备的稳定性和准确性。

3、实施步骤与时间节点31 第一阶段（第 1-3 个月）311 制定详细的质量改进计划，明确各项目标和措施的责任人及时间要求。

312 开展医务人员培训需求调查，根据调查结果制定培训课程表。

313 安装并调试新的叫号系统，优化患者就诊流程。

32 第二阶段（第 4-6 个月）321 按照培训课程表组织医务人员参加培训，并进行阶段性考核。

322 建立质量控制小组，开始对超声检查质量进行定期评估。

323 与临床科室召开沟通协调会议，建立常态化的沟通机制。

33 第三阶段（第 7-9 个月）331 对新引进的超声设备进行验收和调试，投入使用。

332 对前两个阶段的质量改进工作进行总结和分析，及时调整措施和计划。

34 第四阶段（第 10-12 个月）341 对全年的质量改进工作进行全面评估和总结，形成报告。

342 制定下一年度的质量改进计划和目标。

超声科质量控制中常见的问题与改进措施超声科质量控制是确保超声检查的准确性和可靠性的关键步骤。

在实践中，常见的问题包括设备故障、操作误差、图像质量不佳等。

下面将介绍一些常见问题以及改进措施。

设备故障是超声科质量控制中的一个主要问题。

设备故障可能导致图像质量较差、信号丢失等问题。

为解决这个问题，首先应定期维护和检查设备，包括更新软件、检查探头、清洁设备等。

同时，建立设备故障报告系统，及时上报设备故障情况，以便进行维修和更换。

操作误差也是常见的问题之一。

由于操作人员的技术水平和经验不同，可能会出现操作不当、标记错误等情况。

为解决这个问题，可以通过以下措施进行改进。

首先，提供系统化和持续的培训，包括设备操作培训、解剖学和疾病知识培训等，以提高操作人员的技术水平。

其次，制定操作规范和流程，明确每个步骤和注意事项，降低操作误差的发生。

图像质量不佳是质量控制中的另一个常见问题。

图像质量不佳可能会导致诊断困难和误诊。

为了解决这个问题，可以采取以下改进措施。

首先，操作人员应掌握合适的超声成像技巧，包括探头的角度、压力和位置的调整等。

其次，定期对设备进行校准，确保图像的清晰度和对比度。

此外，要注意维护良好的图像存储和传输系统，以确保图像的完整性和可靠性。

质量控制中还需要关注超声检查结果的准确性和一致性。

为了确保结果的准确性，可以采取以下改进措施。

首先，建立质量评估体系和质量指标，对每个超声检查进行评估。

其次，加强与其他科室的交流和合作，特别是与临床医生的沟通，了解他们对超声检查结果的需求和期望，以便提供更准确和有效的结果。

此外，超声科质量控制中要重视数据的质量和管理。

为了确保数据的质量，可以采取以下改进措施。

首先，建立数据质量评估体系，对数据的完整性、准确性和一致性进行评估。

其次，建立完善的数据管理系统，包括数据存储、备份和恢复等，以确保数据的安全和可靠性。

综上所述，超声科质量控制中常见的问题包括设备故障、操作误差、图像质量不佳等。

超声科医疗质量及安全管理持续改进表
医疗质量及安全管理持续改进表
主要内容：超声室科室卫生情况
经检查发现，超声检查床床单上存在不明污点，科室内也存在一些问题，例如蚊虫叮咬患者，增加院内感染的风险。

为了改善这些问题，我们制定了以下措施：
1.每日定时更换检查用床单，对于脏污或患者有传染风险的床单，需要及时更换。

2.科室内少开窗，使用电蚊香液等方式减少蚊虫叮咬的风险。

经过实施这些措施，我们发现卫生情况有了明显改善。

检查人签字：年月日
主要内容：超声室设备维护与保养
近期出现了一些问题，例如报告不完整，出现大量横纹，严重影响临床疾病诊断，彩色多勒普超声出现光标难控制等情况，导致对病变部位大小测量不准确。

为了解决这些问题，我们采取了以下措施：
1.及时反馈给院领导，对打印机进行维修及更换，告知临床医生对横纹报告及时反馈到我们的科室。

2.与厂家沟通，及时对超声机进行保养维护，修复光标难控制情况。

经过实施这些措施，我们发现设备的维护和保养情况有了明显改善，对临床疾病诊断的准确性也得到了提高。

检查人签字：年月日。

超声科1月手术符合率统计与分析1、手术符合率统计表术前在我科行超声检查患者例数108术前超声诊断与术后病理诊断符合例数105术前超声诊断与术后病理诊断不符合例数3手术符合率97.22%2、术前超声诊断与术后病理诊断不符合病例一览表患者姓名住院号检查医师术前超声诊断术后病理诊断***451516***右乳极低回声结节；右腋窝极低回声结节，考虑肿大淋巴结可能。

右乳BI-RADS III级。

右乳浸润性导管癌，含部分导管癌，部分小叶癌；右腋前哨淋巴结见癌转移。

***459005***肝硬化；肝内结节状回声（肝硬化结节？），Ca不能除外。

（左肝外叶、右前上叶）中分化肝细胞肝癌，肝硬化***462332***胆囊肿大，胆囊结石，淤胆；胆囊管与肝总管汇合处结石伴肝总管及肝内胆管扩张。

（胆囊管和胆总管交界处）中分化腺癌，浸及全层，切端未见癌累及。

3、手术符合率与不符合病例分析病例1、***，术前超声发现了乳腺肿块及淋巴结肿大，但分级时考虑为“右乳BI-RADS III级”，即倾向于良性可能，但病理结果为“右乳浸润性导管癌，含部分导管癌，部分小叶癌；右腋前哨淋巴结见癌转移”，经调阅超声图片，经超声图像质量控制小组集体讨论，认为：考虑诊断更倾向于“右乳BI-RADS IV级”，即倾向于恶性可能。

本病例分级欠正确原因：（1）文献表明，诊断为III级的患者仍有部分患者为恶性，现有超声诊断难于做于100%准确；（2）敖梦医师为青年医师，对乳腺癌的认识不足，需进一步提高专业知识与技能。

病例2、***，术前超声发现肝内多个结节状回声，术前将肝硬化结节放在了第一诊断。

术后病理结果为：左肝外叶、右前上叶中分化肝细胞肝癌。

经调阅超声图片，经超声图像质量控制小组集体讨论，认为：凭现有超声图像资料，尚不能给出肝癌的超声诊断。

本病例诊断欠正确的原因：肝硬化结节在二维超声模式下与肝癌很难鉴别，但超声造影有可能发现早期肝癌结节，下次如再发现此类病例，应多留图像，并在超声诊断中建议进行超声造影检查。

超声科质量安全管理重点措施与持续改进计划
一、科室管理
1、科主任负责科室人员出勤、请假及调度科内工作安排。

2、严格执行医院的各项规章制度，以《义务人员医德规范》为标准，规范员工
职业行为，文明服务，达到服务满意度95%以上。

二、重点管理——医疗质量与指标
1、根据科室情况，有计划分批对各类人员系统培养，如：送出学习，科内组织学习讲座，详情见人才培养及学习计划。

2、科主任组织科内质量领导小组，负责全面检查科室各项医疗服务质量及专业诊断水平。

3、领导小组对全科人员的月、季工作效率、经济效益、服务质量、诊断水平全面考核评定。

4、每季度上机人员进行岗位责任制，操作常规考核，不合格者停止上机工作。

5、领导小组可随时检查科室人员对医疗，诊断及服务质量等的情况，争取达到诊断阳性率70%以上，符合正确率90%以上；对误诊、诊断失误的病例及时纠正，总结经验，吸取教训。

三、持续改进方案：
1、加强对年轻医生培养。

2、积极与临床医生联系征求意见。

3、科内会诊，共同研究解决。

4、疑难病例与临床会诊，共同研究解决。

超声科第三季度超声诊断与术后病理诊断符合率持续改进XXX人民医院超声科第三季度超声诊断与术后病理诊断符合率持续改进PDCA执行书小组名称： XXX人民医院超声科医疗质量控制小组改进课题名称：超声诊断与术后病理诊断符合率质量评估课题类型：持续改进活动时间： 2017 年 10 月 3 日至 2017 年 10 月 31 日一、活动要求：以病人为中心，围绕等级医院评审标准实施细则。

持续改进，切实保证好超声诊断与临床术后病理诊断的准确性及确保医疗和安全二、检查反应问题：1、超声报告诊断率合格率低，达不到质控指标要求2、超声漏诊率高高，有些诊断出现常规性漏诊，操超声诊断无法满足临床需要，不能帮临床解决一些棘手的问题三、 7-9 月数据统计与分析：（1）、 7-9 月报告合格率统计月份总数超声诊断与临超声诊断与病超声诊断与合格率床诊断符合数理诊断符合数手术诊断符目合数7 63 61 62 62 97.88%8 70 69 65 69 96.67%9 85 81 79 81 94.51%（2）、7-9 月各种不符合类型数量统计：超声诊断与临床诊断符合数目7超声诊断与病理诊断符合数12超声诊断与手术诊断符合数6不合格总数25超声、术后病理诊断符合率质量控制PDCA循环1.P （评审内容改进计划）1.1 控制目标：按二甲要求对超声、术后病理诊断进行质量管理及原因分析，提出整改措施。

每月随机抽取 60-80 份超声报告，对其进行评价和分析。

提高超声报告的质量，确保超声、术后病理诊断准确，最大限度的减少符合率的不合格率（＜ 5%）。

1.2 分析原因：（1）、医生自身对疾病类型的超声表现不熟悉；（2）、病人数量多，疏忽了对典型超声图像的观察；（3）、对疾病的超声诊断标准把握不到位；（4）、对病种的临床表现不熟悉；（5）、医生在检查中忽略了对病史的询问；（ 6）、临床医生对超声申请单书写不规范；（7）、医生没有结合病人的其他影像资料综合分析判断；（8）、新进医生基础差；（9）、医生对病人病情的随访不到位；（10）、工作环境嘈杂。

超声诊断与手术后符合率情况分析我科一年来超声诊断与手术后符合率基本上在95%以上，准确率较高，为临床提供了较好的诊断依据，但仍有部分误诊及漏诊情况发生，经科室全体工作人员认真讨论总结，就几点常见原因分析如下:1、超声医生专业水平对诊断的影像:现在超声检查分类较细，涉及腹部、心脏、血管、浅表器官、颅脑、妇科等方面，对超声医生要求越来越高，而一个医生掌握的专业知识是有限的，在工作中难免会误诊或漏诊。

2、检查时间的影响:随着超声检查的普及，病人量越来越大，一个超声医生要检查大量的病人，对病史不了解，在没有分析判断时就开始检查，没有明确目的，也没有对必要征象的警觉。

特别是急诊病人，患者疼痛时体位不佳，而且家属和医生都比较急，往往一个病灶的检出而忽视了另一个不明显的病灶。

3、询问病史不全的影响:此现象多见于妇科宫外孕急诊病人，应详细询问病人月经史，月经量及颜色等情况，判断是否为正常月经，检查时警惕“假孕囊”现象。

4、肠道气体干扰、肥胖的影响:该类情况在工作中较常见，可嘱病人通过改变体位、鼓气、喝水等方式尽量得到满意图像，当病人受检条件确实太差时，可让病人作适当排空气体治疗后改日再查。

5、病人起病时间短的影响:多见于外伤性急腹症病人，受伤时间短，脏器外伤裂口较小、较浅，超声检查往往未见明显异常，但在病人临床表现明显情况下，不宜过早排除实质性脏器损伤，应72小时内连续超声监测，必要时连续4周定期随访。

如肝、脾破裂、轻度胰腺炎等。

针对以上总结的结果，我们在今后的工作中要有针对性地改正工作中容易犯的错误，特别是加强专业知识学习，提高自身水平，客服一些客观困难，为临床提供更准确的报告，为病人提供更优质的服务。

功能科2012、1、7。

XXXXXX人民医院 / 超声科 / 质控 / 季度符合率分析/2017 年XXX人民医院超声科第三季度超声诊断与术后病理诊断符合率持续改进PDCA执行书小组名称： XXX人民医院超声科医疗质量控制小组改进课题名称：超声诊断与术后病理诊断符合率质量评估课题类型：持续改进活动时间： 2017 年 10 月 3 日至 2017 年 10 月 31 日一、活动要求：以病人为中心，围绕等级医院评审标准实施细则。

持续改进，切实保证好超声诊断与临床术后病理诊断的准确性及确保医疗和安全二、检查反应问题：1、超声报告诊断率合格率低，达不到质控指标要求2、超声漏诊率高高，有些诊断出现常规性漏诊，操超声诊断无法满足临床需要，不能帮临床解决一些棘手的问题三、 7-9 月数据统计与分析：（1）、7-9 月报告合格率统计月份总数超声诊断与临超声诊断与病超声诊断与合格率床诊断符合数理诊断符合数手术诊断符目合数76361626297.88%87069656996.67%98581798194.51%（2）、7-9 月各种不符合类型数量统计：超声诊断与临床诊断符合数目7超声诊断与病理诊断符合数12超声诊断与手术诊断符合数6不合格总数25超声、术后病理诊断符合率质量控制PDCA循环1.P （评审内容改进计划）1.1 控制目标：按二甲要求对超声、术后病理诊断进行质量管理及原因分析，提出整改措施。

每月随机抽取 60-80 份超声报告，对其进行评价和分析。

提高超声报告的质量，确保超声、术后病理诊断准确，最大限度的减少符合率的不合格率（＜ 5%）。

1.2 分析原因：（1）、医生自身对疾病类型的超声表现不熟悉；（2）、病人数量多，疏忽了对典型超声图像的观察；（3）、对疾病的超声诊断标准把握不到位；（ 4）、对病种的临床表现不熟悉；（5）、医生在检查中忽略了对病史的询问；（6）、临床医生对超声申请单书写不规范；（7）、医生没有结合病人的其他影像资料综合分析判断；（8）、新进医生基础差；（9）、医生对病人病情的随访不XXXXXX人民医院 / 超声科 / 质控 / 季度符合率分析/2017 年到位；（ 10）、工作环境嘈杂。

超声科质量控制中常见的问题与改进措施超声科质量控制是医院工作中非常重要的一环，它涉及到超声检查的准确性、安全性和可靠性，直接关系到患者的诊疗效果和医院的声誉。

因此，对超声科质量控制中常见的问题进行分析和改进措施的研究，对医院提高医疗质量，保障患者安全具有重要意义。

一、常见问题分析1.超声质量差超声质量差主要表现为图像模糊、分辨率低等，这会影响医生的诊断结果，降低检查的准确性和可靠性。

2.操作不规范操作不规范是指超声医生在操作设备和进行检查时，没有按照标准的流程和规定的操作步骤进行，这可能导致检查结果不准确，甚至给患者造成损伤。

3.设备维护不到位超声设备是医院进行超声检查的重要工具，设备的维护不到位会导致设备性能下降，影响检查的准确性和可靠性。

4.人员培训不足超声医生和技术人员的培训不足会导致操作不规范，或者对新技术新方法的掌握不到位，影响超声检查的质量。

5.质量控制措施不到位医院对超声科的质量控制措施不完善，导致超声质量无法得到有效的监控和管理。

二、改进措施1.强化设备维护医院应当建立健全的设备维护体系，对超声设备进行定期的维护和保养，确保设备的性能稳定和正常工作。

同时，加强设备的日常巡检工作，及时发现和解决设备故障，确保设备的正常使用。

2.加强人员培训医院应当加强对超声医生和技术人员的培训，使他们掌握超声检查的操作流程和规范，以及最新的技术方法。

同时，医院还可以邀请专家进行定期的学术交流，加强人员的专业素质提升。

3.规范操作流程医院应当建立超声检查的标准操作规程，明确操作流程和规范，对超声医生和技术人员进行定期的培训和考核，确保他们能够按照规范的操作流程进行检查，提高检查的准确性和可靠性。

4.强化质量控制医院应当建立完善的超声科质量控制体系，制定标准的质量评价指标，定期对超声科的质量进行检查和评估，对超声图像质量、报告的准确性等方面进行评价，发现问题及时纠正，保障超声科的质量。

5.提供良好的工作环境医院应该为超声科提供良好的工作环境，包括准备充分的工作人员、优质的超声设备、完善的操作流程和规范的质量控制措施，以保障超声科的工作顺利开展和检查质量的稳定提高。