多措并举破解民营医院套取医保基金难题(1)(1)

多措并举，构筑医保基金风险防控体系医保基金是保障人民健康的重要财政资金，是构建全民医保体系的重要支撑。

由于人口老龄化和慢性病患者增加等因素，医保基金面临着不少风险挑战。

为了有效防范医保基金风险，保障基金安全稳健运行，需要采取多措并举的方式构筑医保基金风险防控体系。

一、加强监管和监测作为医保基金的管理者和监督者，相关部门需要加强对医保基金的监管和监测工作。

一方面要加强对医疗服务的监管，规范医疗行为，防止医疗机构滥用医保基金，另一方面要通过数据监测和风险评估，及时了解医保基金的使用情况，防范风险的发生。

二、建立风险评估机制建立医保基金的风险评估机制，对医保基金的使用情况、资金流动情况、风险敞口等进行评估，及时发现并解决医保基金的潜在风险。

根据风险评估的结果，及时调整医保基金的投资组合，降低风险敞口，保障基金的安全运行。

三、规范医药服务行为医药服务行为对医保基金的使用有着直接影响，因此需要建立健全的医疗服务规范，加强对医药服务行为的监管。

包括建立医疗服务价格管理机制、加强医保目录的调整和管理、推行按病种付费和按病例付费等措施，规范医药服务行为，减少医保基金的浪费和滥用。

四、加强对欺诈行为的打击医保基金面临着各种欺诈行为的威胁，例如虚假报销、虚假诊疗等，这些欺诈行为严重损害了医保基金的安全和稳健运行。

相关部门需要加强对医保欺诈行为的打击，建立健全的欺诈行为监测和处罚机制，利用大数据和人工智能等技术手段，及时发现和打击医保欺诈行为，保障医保基金的安全。

五、强化信息化建设信息化是构建医保基金风险防控体系的重要手段，可以通过信息化手段加强对医保基金的监测和管理，提高工作效率和监管水平。

例如建立医保基金的信息化系统，加强对医保基金使用情况的监测和分析，提高对医保风险的识别和应对能力。

六、加强对医疗服务质量的管理医疗服务质量对医保基金的使用情况和风险有着重要的影响。

需要加强对医疗服务质量的管理，建立健全的医疗服务评价体系，提高医疗服务的质量和效率，减少医疗事故和医疗纠纷，降低医保基金的风险。

多措并举破解民营医院套取医保基金难题(1)(1)多措并举破解民营医院套取医保基金难题近日，安徽省蚌埠市五河县纪委监察局对群众来信反映县医保中心主任王某工作失职致使民营医院违规报销医保金的问题进行了调查。

调查中发现，五河县民营医院之一的康复医院在2013年度以虚假住院、伪造病历、虚增药品及诊疗项目数量等方式违规套取国家医保基金26万元。

据悉，这是五河县首例套取医保金的案件，目前本案正在进一步审理中。

案件背景医疗保险基金是指国家为保障职工基本医疗,由医疗保险经办机构按国家有关规定,向单位和个人筹集用于职工基本医疗保险的专项基金。

其设立目的是为了让职工享受到医疗保障的福利,它主要是解决百姓看病难、看病贵的问题。

对于医保患者来说，住院要通过一系列规范的程序：持医保卡办理入院手续、交纳门槛费及押金、出院结账等等。

然而，有的民营医院却存在借用亲戚朋友医保卡、身份证编造虚假住院资料骗取医保基金的现象。

医院虚构病人住院病历，同时产生大量虚假的医疗费用，以此套取国家医保基金。

据虚假病历显示，“病人”每天都在接受住院治疗，就诊清单和病情检查报告等手续一应俱全。

尽管是虚构的病人和虚假的用药治疗，但在录入医保结算系统后，真金白银的医保基金就源源不断地流入医院账户。

仅去年一年，康复医院就涉嫌伪造虚假住院55人次，骗取医保基金26.2万元。

骗取的医保基金部分成为了医院的“纯利润”。

而这一切若仅从住院报账的清单上看，合规合矩，毫无破绽。

民营医院作为对公立医院的有效补充，大大缓解了公共医疗卫生资源不足的压力。

鼓励和引导社会资本兴建民营医院是大势所趋，办案人员以药品为突破口，对比药品进货量与医保结算量的差异，可以初步判定医院虚假用药、串换药品骗取医保基金的规模。

虚假诊疗由于没有实物证据难以查实取证，而药品则不然。

虚假用药形成的医保结算药品数量与医院进货的实物量之间必然存在不平衡关系。

审计部门可以从药品采购的原始单据入手，对比医保结算药品数据，抽取锁定几种药品深入追查。

规范医疗服务行为治理套取骗取医保基金专项行动实施方案为进一步规范医疗服务行为，整顿医疗秩序，遏制医疗服务行业不正之风，切实加强医保基金监管，有效维护和保障基金安全，促进我县医疗保险事业健康发展，县政府决定，自X年6月至9月，在全县范围内开展规范医疗服务行为治理套取骗取医保基金专项行动。

为确保专项行动有力有序推进，制定本行动方案。

一、总体要求根据《中华人民共和国社会保险法》、《X省整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案》及《X市居民基本医疗保险办法（试行）》、《X市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》等法律法规的规定，深入贯彻落实国家卫计委、国家中医药管理局关于加强医疗卫生行风建设“九不准”的有关要求，严肃查处医疗服务中的不正之风问题，坚决纠正卫生行业损害群众利益的行为，重点对全县医保定点医疗机构在医保领域套取骗取医保基金的行为开展专项整治，严厉打击违规套取骗取医保基金违法活动，严肃查处违规及不正当医疗服务行为，健全完善医保监管体系，实现源头防范、流程治理、全程监管，切实保障医保基金安全，维护参保人员合法权益。

二、检查范围和重点（一）检查范围全县各医疗卫生单位、民营医院。

（二）检查重点1、严格规范医疗服务行为。

重点整治医疗服务中不合理用药、不合理治疗、不合理检查等损害群众利益的医疗行为；医疗服务中乱收费、巧立名目收费的行为；医疗服务中态度恶劣、推诿扯皮、吃拿卡要、刁难群众及不作为、慢作为等问题及诊疗服务中非法执业或违反操作规范的行为。

（县卫计局牵头，县人社局、食药监局、公安局、卫生监督所配合）2、严肃查处定点医疗机构的违规行为。

重点查处超诊疗科目行医、超审批范围辅助检查、超审批床位办理住院、降低入院标准、门诊转住院；超标准加价、多计费、分解收费、重复收费、超标准收费等违规收费；挂床住院、冒名住院、虚假住院等违规住院，智能监控平台显示数据异常等现象；提供“四不要”条件住院（不要“门槛”费、不要住院费、不要接送费、不要吃饭费）。

医保乱象曝光从根源上解决医保基金流失问题在当前中国医疗体系中，医保基金流失问题已经成为了一个备受关注的社会问题。

随着医疗费用的不断上涨和医保基金的紧张，各种医保乱象不断浮出水面。

为了解决这一问题，我们需要从根源上着手，采取一系列措施来防止医保基金的流失。

本文将重点分析医保乱象的原因，并提出相应的解决方案。

首先，导致医保基金流失的一个重要原因是虚假医疗行为。

例如，有些医生会故意给患者开具不必要的药物、检查和治疗项目，以获取药品和医疗设备厂商给予的回扣。

这种行为不仅浪费了医保基金，还对患者的身体健康造成了损害。

为了解决这个问题，我们需要建立有效的监管机制，加强对医疗行为的监督。

一方面，可以加大对医疗机构和医生的监察力度，对涉嫌虚假医疗行为的医生进行严肃处理。

另一方面，可以引入第三方机构对医院进行审计，监督其医疗行为是否合规。

其次，医保基金流失的另一个重要原因是医疗费用过高。

由于医药价格的上涨和过度检查、治疗的现象普遍存在，医保基金的支出不断增加。

要解决这个问题，一方面可以通过政府的价格管理来控制药品和医疗服务的价格，防止过度膨胀。

另一方面，可以加强对医疗机构的费用监管，建立医疗费用结算的规范和标准，避免虚高费用的产生。

同时，推进公立医院综合改革，提高医疗服务质量，减少不必要的检查和治疗，降低医疗费用的负担，从而减少医保基金的流失。

此外，个人滥用医保资金也是医保基金流失的原因之一。

有些人在看病就医时不按规定报销，而是虚报诊疗项目，甚至将医保资金用于非医疗目的。

为了解决这个问题，需要加强对个人医保行为的监管。

一方面，可以建立完善的医保追溯系统，实现对医保资金使用情况的实时监控。

另一方面，可以加大对违规行为的处罚力度，对个人的违规行为进行严肃处罚，从而提高个人遵守医保规定的意识。

最后，我们还需要加强对医保基金的管理和使用。

当前医保基金的管理仍存在一些不足，例如信息化程度不高、监管力度不够等问题。

为了更好地管理和使用医保基金，可以通过提高信息化水平，建立完善的医保数据管理系统，实现对医保基金的精确管理。

医疗机构违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告一、工作概述医疗机构是医保基金的使用主体，严格按照规定使用医保基金是确保医保制度顺利运行的关键。

然而，近年来，医疗机构违法违规使用医保基金问题屡禁不止，涉及范围广泛，涉案金额巨大，对医保基金的有效使用和社会公平正义造成了严重冲击。

为加强对医疗机构违法违规使用医保基金的整治工作，特开展此次专项整治行动。

二、问题分析1. 重复结算问题部分医疗机构存在将同一患者同一项医疗服务进行重复结算等问题。

这不仅浪费医疗资源，也损害了患者的利益和信任。

2. 虚假报销问题一些医疗机构虚构或夸大患者的病情、诊疗项目等信息，提高报销费用，获取更多医保基金。

虚假报销问题不仅占用了医保基金，还增加了患者负担。

3. 药品骗取问题部分医疗机构通过虚构患者病情来骗取药品，然后以高价销售，获取巨额利润。

药品骗取问题不仅严重侵害了患者权益，还损害了正常药品市场秩序。

4. 医保定点问题个别医疗机构虚报、冒用他人医保定点医院信息，骗取医保基金。

这不仅伤害了医保基金的利益，也破坏了医保定点机构的信誉。

5. 超范围报销问题部分医疗机构对不在医保基本范围内的药品、检查项目等进行报销，导致医保基金的浪费和滥用。

三、整治措施1. 加强制度建设加大对医疗机构违法违规使用医保基金的监管力度，严格执行相关管理制度和操作规程，完善包括预算管理、结算管理、费用核查等各个环节的制度。

2. 强化责任落实各级卫生行政部门要重视医疗机构违法违规使用医保基金问题，建立健全相关工作机制，明确各责任主体的具体职责，完善监管措施，确保责任的履行。

3. 加强监管检查加大对医疗机构的监管力度，建立定期和不定期的监管检查制度，并加强协调合作，形成合力。

对于发现的违法违规问题，要及时立案调查，追究责任。

4. 完善投诉举报机制建立健全医疗机构违法违规使用医保基金的投诉举报机制，提供方便快捷的投诉举报渠道，鼓励广大市民积极参与监督，及时发现和举报违法违规行为。

骗取套取医保实施方案
首先，对于骗取套取医保实施方案的行为，我们必须加大打击力度。

对于那些
利用漏洞和空子骗取医保资金的个人和单位，必须依法从严惩处，绝不姑息。

同时，还要加强监管和审计，建立健全的医保监管体系，及时发现和纠正各种违规行为，确保医保资金的安全和有效使用。

其次，我们还需要加强对医保实施方案的制定和执行的监督和评估。

只有通过
严格的制度规定和监督检查，才能有效防止各种骗取套取行为的发生。

同时，还要建立健全的医保资金使用和管理制度，确保医保资金的合理使用和公平分配，杜绝骗取套取的空间和机会。

此外，我们还需要加强宣传和教育，提高广大人民群众的法律意识和医保意识。

只有让人们充分认识到医保制度的重要性和必要性，才能有效防止各种骗取套取行为的发生。

因此，我们要加大对医保政策的宣传力度，让人们了解到医保是国家的重要民生工程，是为了保障人民群众的健康权益而设立的，不容被任何人和单位侵害和损害。

综上所述，骗取套取医保实施方案是一种严重的违法行为，必须得到严厉打击
和有效治理。

只有通过加大打击力度、加强监管和审计、加强制度建设和宣传教育，才能有效遏制和治理这一问题，确保医保资金的安全和有效使用，维护医保制度的公平性和可持续性。

希望全社会各界人士都能共同努力，共同维护医保制度的公平和正义，为人民群众的健康福祉做出积极贡献。

新医改背景下医院医保资金管理中存在的问题及对策分析新医改背景下，医院医保资金管理面临着诸多挑战和问题。

在医保资金管理中存在的问题包括资金管理不透明、医保支付费用不足、医保欺诈等，这些问题给医院管理和医疗服务提供带来了不小的影响。

为了解决这些问题，需要采取有效的对策措施，加强医保资金管理，提高效率，保障医保资金的合理使用。

一、医保资金管理存在的问题1. 资金管理不透明在医保资金管理过程中，医院管理层和医保部门之间的信息共享不畅，资金使用和流动的透明度较低，难以监督和管理。

医院管理不清晰，可能导致医保资金的滥用和浪费。

2. 医保支付费用不足由于医保支付费用不足，导致医生和医院难以提供高质量的医疗服务，对患者造成了不利影响。

医保支付费用不足也可能导致医院为了弥补医保支付费用不足的情况下，利用其他资金进行支付，从而带来医院的财务纠纷。

3. 医保欺诈一些医院和医生为了获得更多的医保支付费用，可能会采取欺诈手段，提高收费项目，虚报收费等行为，给医保资金的管理带来了隐患。

二、对策分析1. 提升资金管理的透明度建立医院财务与医保部门的信息共享机制，加强内部管理，细化医保资金使用的各个环节，提高资金的使用透明度和监督度，保证医保资金的合理使用。

2. 完善医保支付费用制度针对医保支付费用不足的问题，应当建立完善的费用支付制度，保证医生和医院能够获得合理的医保费用支付，提高医院提供医疗服务的积极性，并且有利于保障患者的医疗需求。

3. 加强医保欺诈监测和打击建立医保欺诈监测和打击机制，对医院和医生的医保欺诈行为进行监督和打击，提高医保资金管理的严谨性和规范性，保障医保资金的安全和稳定。

4. 加强医保资金管理人员的培训和监督对医院医保资金管理人员进行培训，提高其医保资金管理的专业水平，加强对其的监督和管理，确保医保资金管理的合规性和规范性。

违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告尊敬的领导、各位同事：大家好！今天，我很荣幸向大家汇报我所负责的违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作。

在过去的一段时间里，我带领团队深入调研、全面分析，并采取一系列措施开展专项整治工作，现将具体情况报告如下：一、工作背景及目标1.1 工作背景医保基金是我国社会保障体系中的重要组成部分，是保障人民群众基本医疗保障的重要资金来源。

然而，随着医保基金规模的不断扩大，一些违规行为也时有发生，如虚报费用、滥用医保权益等，严重影响了医保基金的健康发展。

1.2 工作目标为了加强对违法违规使用医保基金行为的监管，我所负责的专项整治工作目标如下：1）深入分析，全面了解违法违规使用医保基金的原因和现状；2）明确问题，准确定位在各级医保机构、医疗机构和参保人员中存在的违法违规使用医保基金的具体问题；3）制定对策，提出相应的整治措施，有效遏制违规行为的发生。

二、工作进展及成果2.1 深入调研为了全面了解违法违规使用医保基金的情况，我所组织了一系列调研活动。

首先，我们收集了各级医保机构、医疗机构和参保人员的相关数据和资料，对医保基金的使用情况进行了梳理和分析。

其次，我们还组织了走访调研，深入了解一线工作人员和参保人员的意见和建议，为制定对策提供了有力支撑。

2.2 问题明确基于深入调研的情况分析和资料收集，我所明确了违法违规使用医保基金的主要问题。

首先，一些医疗机构存在虚报费用、偷漏报账等违规行为，导致医保基金流失严重。

其次，一些参保人员存在滥用医保权益的问题，造成医保基金的压力增大。

此外，一些医保机构的管理不严，对违规行为处罚不力，也是形成问题的因素之一。

2.3 对策制定为了解决上述问题，我所制定了一系列对策。

首先，我们将加强对医疗机构的监管，建立严格的费用审核和监控机制，严禁虚报费用和偷漏报账现象的发生。

其次，我们将加强对参保人员的教育和指导，引导他们合理使用医保权益，并加强对滥用医保权益行为的查处力度。

医疗机构违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告范一、工作总述近年来，随着医疗服务需求的不断增长，医保基金成为了维持公众健康的重要支撑。

然而，一些医疗机构违法违规使用医保基金的问题日益凸显，严重侵害了公众的权益。

为了加强医保基金的管理和监督，确保资金使用的合法合规，我组织了一项针对医疗机构违法违规使用医保基金的专项整治工作。

二、整治工作的开展情况1. 工作目标和任务本次专项整治工作的目标是规范医疗机构的资金使用行为，确保医保基金的合理使用和效益。

具体工作任务包括：加强对医疗机构的日常监督，严格查处违法违规行为，完善医保基金管理制度，提高经费使用的透明度和规范性。

2. 工作组织和协作本次专项整治工作由医保局组织，涉及相关部门和机构的协作。

我局成立了专项整治工作领导小组，统一协调、指导和评估工作进展。

同时，与公安机关、审计机关、监察机关等部门建立联动机制，实现信息共享和案件处理的高效协作。

3. 工作方法和措施本次专项整治工作采取了多种方法和措施，包括：（1）开展突击检查和审核。

组织专业人员对各类医疗机构的资金使用情况进行突击检查和审核，发现问题及时整改。

（2）建立风险预警机制。

利用信息技术手段建立医保基金风险预警指标体系，对潜在风险进行实时监测和预警。

（3）加强培训和宣传。

开展医保基金管理的培训和宣传活动，提高医疗机构的法律意识和遵规意识，增强监管的针对性和有效性。

三、整治工作的成效通过不懈努力，本次专项整治工作取得了一定的成效。

1. 发现并处理了大量违法违规问题。

对发现的问题，我局及时启动调查程序，并依法进行了对涉案人员的追责处理。

截至目前，共处理了X起医疗机构违法违规使用医保基金案件，对X名涉案人员进行了严肃处理。

2. 完善了医保基金管理制度。

在整治工作过程中，我局针对发现的问题，及时修订了相关管理制度，填补了制度空白，提高了医保基金管理的科学性和规范性。

3. 提升了监管效能。

通过专项整治工作，我局及时掌握了医疗机构资金使用的情况，加强了对医保基金的监督和管理。

案例@骗取医保基金审计取证中的难题及对策一、民营医院骗取医保基金审计取证中的难题（一）管理混乱。

一是财务管理混乱。

主要表现为：财务记录不完整。

由于民营医院规模相对较小，大多属代理记账，财务人员通常仅根据院方提供的票据等记账，医院往往仅提供对自己有利的票据，造成医院财务资料仅能反映部分收支情况；对公银行账户形同虚设。

经医疗保险机构审核后，报销后的医保基金先转入民营医院的对公银行账户，但审计发现，报销后的医保基金通常会很快转入若干个人银行账户，后通过频繁资金往来最终转入实际控制人或其指定人的银行账户，上述做法造成民营医院对公银行账户仅能反映医院的部分收支，审计人员难以通过对公银行账户流水核清医院的真实收支情况。

二是业务数据不真实。

由于民营医院要和当地医疗保险机构结算医疗费用，其录入医保系统的报销数据相对完整且可通过与医保机构数据比对。

从审计实践来看，为骗取医保基金，民营医院通常会选择虚假购药、虚假开药和虚开治疗的方式进行，导致医院业务数据中部分药品进销存数据和治疗数据不真实。

（二）与供药方易达成攻守同盟。

在落实民营医院骗取医保基金过程中，如何确定虚假购药是关键。

现实中由于民营医院往往是供药方的大客户，出于自身利益考虑二者易形成攻守同盟，给审计人员取证带来较大困难。

以购进中药饮片为例，医院供药方应为正规的中药饮片销售企业，但审计实践中大多为经营中药材的个体户，通常没有财务账和购销存业务数据，如何核清医院虚假购药量成为审计的难题。

（三）虚假治疗的调查取证难度较大且效率低。

为落实民营医院通过虚假治疗方式骗取医保基金，必然要与相关病人谈话取证，但调查取证难度通常较大且效率较低。

主要原因为：一是病人不愿意配合。

医院为让病人配合骗取医保基金，病人的住院押金通常由医院垫付，病人住院不仅不花钱，有时还会收到钱或具体实物，病人拿了医院“好处”自然不愿意配合审计；二是由于涉及住院病人多、年纪大且较为分散，难以在短时间内完成取证工作。