北京市电梯检验改革试点自行检测申请单 - 北京市特种设备检测中心

曳引驱动电梯定期检验自检原始记录设备注册代码使用单位名称设备使用地址使用单位设备编号维修保养单位维修责任人检验人员填写日期年月日填写说明一、填写要求1、本记录适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的定期检验。

2、自检实施单位对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维修保养单位负责人、维修保养人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。

3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。

4、“自检结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，可填划合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，划“／”。

“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。

必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。

5、自检记录中的结论是对被检设备是否安全给出的结论，注明“合格”或“不合格”。

6、记录中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。

7、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。

二、管理要求1、本记录须由维修保养单位盖章确认。

2、本记录须由使用单位电梯安全管理人员签字确认。

3、检验机构在维修保养单位自检合格的基础上实施定期检验，受检单位需提交本记录复印件备存。

三、检验现场条件1、机房或者机器设备间的空气温度保持在5-40℃之间；2、电源输入电压波动在额定电压值±7%的范围内；3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃；4、检验现场(主要指机房或者机器设备间、井道、轿顶、底坑)清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌；四、检验依据1、《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）五、声明1、本自检记录内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）中电梯定期检验基本检验内容与要求，其它情况未考虑。

尊敬的市场监督管理局：您好！我单位是一家专业从事电梯检测、维修、安装的公司，根据国家相关法律法规，我们特此向贵局申请电梯检测资质。

现将公司基本情况及申请理由陈述如下：一、公司基本情况我单位成立于20xx年，注册资金xx万元，主要从事电梯设备的检测、维修、安装及技术咨询服务。

公司位于xx市xx区，拥有完善的办公场所和一支高素质的专业团队。

团队成员具有丰富的电梯行业经验，均持有相关职业资格证书。

此外，公司还拥有一批先进的检测设备，为电梯检测工作提供有力保障。

二、申请电梯检测资质的理由1. 市场需求：随着城市化进程的加快，电梯成为越来越多建筑的必备设施。

为保障电梯安全运行，电梯检测市场需求日益增长。

取得电梯检测资质将有助于公司拓展业务范围，满足市场需求。

2. 企业实力：公司自成立以来，始终注重技术研发和人才培养，已具备一定的电梯检测能力。

取得资质后将更有利于公司发挥自身优势，为客户提供更专业、高效的电梯检测服务。

3. 社会责任：电梯安全关系到人民群众的生命财产安全，作为专业电梯检测公司，我们有责任为社会提供安全、可靠的电梯检测服务。

取得资质后将有助于提高公司社会信誉，增强公众对电梯安全的信心。

4. 政策导向：国家相关政策鼓励和支持企业取得电梯检测资质，有利于行业健康发展。

取得资质后将有助于公司遵循政策导向，规范经营，提升整体竞争力。

三、申请资质类别及等级根据我单位实际情况，我们申请电梯检测资质的类别为特种设备检验检测，等级为乙级。

我们将严格按照国家相关法律法规和标准开展电梯检测工作，确保检测质量。

四、申请材料为确保申请过程的顺利进行，我们已准备如下申请材料：1. 电梯检测资质申请书；2. 企业法人营业执照副本复印件；3. 组织机构代码证复印件；4. 税务登记证复印件；5. 法定代表人身份证明复印件；6. 专业技术人员资格证书复印件；7. 检测设备清单及设备证明文件；8. 办公场所证明文件；9. 企业管理制度和相关质量保证体系文件；10. 其他需要提供的材料。

尊敬的XX电梯检测中心：您好！我是某单位电梯负责人，特此向贵中心提交我们的向上电梯年检申请。

请您在百忙之中抽空审阅，并给予配合与支持。

首先，我谨代表本单位对贵中心一直以来对我单位电梯的检测工作表示衷心的感谢！自电梯安装以来，我们一直严格按照国家相关法律法规和电梯安全技术规范进行管理和维护，确保电梯的正常运行和乘客的安全。

电梯已成为我们单位的重要交通工具，其安全问题关系到员工的生命安全和单位的正常运转。

因此，我们一直将电梯的安全视为重中之重，不断加强电梯的安全管理和维护保养工作。

过去一年，我们单位的电梯运行状况良好，但为了确保电梯的安全运行，我们仍然按照电梯安全技术规范的要求，定期对电梯进行维护保养，并对电梯进行了多次检查。

在此基础上，我们决定申请年度电梯检测，以确保电梯的安全性能符合国家相关规定。

本次年检，我们希望能够得到贵中心的专业检测人员对我们电梯的安全性能进行全面、详细的检测。

我们相信，通过贵中心的检测，能够发现我们电梯在运行过程中可能存在的安全隐患，帮助我们及时发现问题、及时整改，确保电梯的安全运行。

同时，我们也希望能够借此机会，学习贵中心在电梯安全管理方面的先进经验，提高我们自身的电梯安全管理水平。

在年检过程中，我们将严格按照贵中心的要求，提供必要的资料和协助，确保年检工作的顺利进行。

同时，我们也将认真听取贵中心的检测意见和建议，对电梯进行及时的整改和维护，确保电梯的安全性能得到有效保障。

最后，我们再次感谢贵中心对我们单位电梯检测工作的关注和支持，期待贵中心对我们的年检申请给予批准。

我们相信，在贵中心的帮助下，我们的电梯安全管理水平将得到进一步提高，为员工提供更加安全、舒适的出行环境。

此致敬礼！申请人：（签名）单位名称：联系电话：申请日期：注：以上内容仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。

液压电梯定期检验自检报告
设备注册代码
使用单位名称
设备使用地址
使用单位设备编号
企业自检人员
维护保养单位(盖章）技术负责人(签字）年月日年月日
填写说明
1、“控制方式”填写用的代号:
2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/"。

自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。

3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目,可用简单文字说明。

4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项,对于不适用的项目填写无此项。

5、本报告书如果填写有误,应画双斜线进行杠改,在旁边写上正确数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。

错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改.
6、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写,不得采用复印或其它方式替代填写。

7、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况,如没有整改项目则填写“/”。

栏目相应人员处应有维护保养人员及质检员的签名及日期。

8、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。

在本报告书上签字的质检员、维保人员应持证上岗。

9、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。

10、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档.
液压电梯定期检验自检报告书
液压电梯定期自检结论。

电梯检验报告申请书模板如下：**电梯检验报告申请书**尊敬的[检验机构名称]：单位名称：[使用管理责任单位名称]单位地址：[使用管理责任单位地址]邮政编码：[使用管理责任单位邮政编码]电子邮箱：[使用管理责任单位电子邮箱]主管人员：[主管人员姓名]传真号码：[使用管理责任单位传真号码]联系人员：[联系人姓名]联系电话：[联系人电话号码]**一、申请设备信息**设备名称：[电梯名称]设备型号：[电梯型号]设备类别：[电梯类别]产品编号：[电梯产品编号]制造单位：[电梯制造单位名称]使用单位设备编号：[电梯使用单位设备编号]登记机关：[电梯登记机关名称]注册代码：[电梯注册代码]安装位置：[电梯安装位置描述]层站数量：[电梯层站数量]维保单位：[电梯维保单位名称]应急救援电话：[电梯应急救援电话]**二、检验申请内容**根据《行政许可法》和《特种设备安全监察条例》的规定，特此向贵机构提出电梯定期检验申请。

请贵机构按照特种设备安全技术规范的要求，安排专业人员进行电梯的定期检验。

我们保证，在检验前，我们将做好相关准备工作，配合检验工作的进行，并对检验单位提出的问题及时进行整改。

同时，我们也期待贵机构能够提供详细的检验报告，以便我们更好地了解电梯的安全状况，并采取相应的措施确保电梯的安全运行。

**三、预约检验时间**我们期望贵机构能够在[期望检验日期]安排专业人员到现场实施电梯的定期检验。

如有任何变动，请及时通知我单位，我们将积极配合调整检验时间。

**四、申请单位信息**申请单位：[使用管理责任单位名称]申请单位经办人：[申请人姓名]日期：[申请日期]**五、受理工期要求**请贵机构在收到本申请书后的[规定时间内]予以审查，并书面通知我单位关于受理情况及检验安排。

感谢贵机构对我们电梯定期检验申请的关注与支持，期待贵机构的专业服务，以确保电梯的安全运行。

此致敬礼！[使用管理责任单位名称][申请人姓名][申请人职务][申请日期]。

杂物电梯定期检验自检报告书(曳引式)设备注册代码使用单位名称设备使用地址使用单位设备编号企业自检人员维护保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日填写说明2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。

自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。

3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。

4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。

5、对于按照JG135-2000及更早期标准生产的电梯，条文序号为的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为(2)的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检验；其它标有★的项目，可以不检验。

6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第(3)项），应当进行第(1)项试验。

7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。

错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。

8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。

9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。

栏目相应人员处应有维护保养人员及质检员的签名及日期。

10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。

在本报告书上签字的质检员、维保人员应持证上岗。

11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。

12、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。

杂物电梯定期检验自检报告书续表（附加检验项目）杂物电梯定期自检结论。

北京电梯自检报告模板1.引言1.1 概述概述部分:电梯作为现代城市中必不可少的交通工具，其安全性和可靠性至关重要。

为了确保电梯的正常运行和安全使用，定期的自检和检修是必不可少的。

而电梯自检报告作为一种记录和管理自检情况的重要文件，对于保障电梯安全、提升管理效率具有重要意义。

在本文中，将介绍北京电梯自检报告模板，包括其重要性、内容和填写注意事项，旨在帮助相关人员对电梯自检报告有更加全面和系统的了解，并推广其在电梯安全管理中的应用。

同时，还将对未来电梯安全管理工作的发展进行展望，以期为电梯安全和管理提供更加科学有效的方法和手段。

文章结构部分的内容应该包括对整篇文章的结构和内容进行简要介绍，以便读者能够清晰地了解文章的组织和主要内容。

以下是对文章结构部分的内容建议："1.2 文章结构"部分应该简要介绍整篇文章的结构，包括引言部分、正文部分和结论部分。

引言部分介绍文章的背景和目的，正文部分详细讨论电梯自检报告的重要性、北京电梯自检报告模板内容以及自检报告填写注意事项，结论部分总结电梯自检报告的作用、推广北京电梯自检报告模板的意义以及未来发展展望。

这部分内容还可以提醒读者在阅读全文时关注各个部分的重点内容，帮助读者更好地理解和掌握文章的结构和主题。

文章1.3 目的部分：本文旨在介绍北京电梯自检报告模板的内容和填写注意事项，以及强调电梯自检报告的重要性。

通过对电梯自检报告的作用进行总结，并推广使用北京电梯自检报告模板的意义，以期能够提升电梯安全管理水平，确保电梯设备的正常运行，保障乘客和工作人员的生命财产安全。

同时，展望未来，探讨电梯安全管理的发展方向和趋势，为进一步完善和规范电梯安全管理提供参考。

2.正文2.1 电梯自检报告的重要性电梯作为一种特殊的设施，其安全性直接关系到人们的生命财产安全。

在日常使用中，电梯的安全性需要得到高度重视。

因此，进行定期的自检和维护工作就显得格外重要。

首先，电梯自检报告能够及时发现和记录电梯设备的异常情况，对电梯的安全性进行全面评估，确保电梯设备的正常运行。

北京市特种设备检测中心
表式编号：BSEIC/JG0305－B/2 记录编号：自动扶梯与自动人行道技术资料确认记录（安装）
北京市特种设备检测中心
表式编号：BSEIC/JG0305－B/2 记录编号：
自动扶梯及自动人行道主要部件型号登记表
规格型号：
经核对，本次申报的各台自动扶梯与自动人行道的型号准确，与现场安装设备相符。

技术负责人（签字）：
施工单位（盖章）：
第2页共2页
声明
我公司施工的项目名称为：，
驱动站、转向站布置图、总体布置图或土建工程勘测图与实际相符，且符合相关设计规范要求；现场勘察情况声明如下：
1、出入口畅通区域满足安全要求。

2、梯级或踏板上方垂直高度满足安全要求。

施工单位（盖章）：
年月日。

特种设备定期检验申请书
一、申请单位基本信息
申请单位名称：
申请单位地址：
联系人：
联系电话：
二、特种设备基本信息
设备名称：
设备型号：
出厂编号：
制造单位：
使用单位：
使用地点：
三、检验周期
本设备上次检验时间：
本次检验周期：
四、检验内容
1.设备外观检查
2.设备安全附件检查
3.设备运行情况检查
4.设备安全保护装置检查
5.设备压力容器检查
6.设备管道检查
7.设备防爆性能检查
8.设备电气安全检查
五、申请理由
本设备使用时间较长，为了保障设备的安全运行，特申请定期检验。

六、申请人签字
申请人签字：
日期：
七、审核意见
审核人签字：
日期：
八、审批意见
审批人签字：
日期：
九、备注
备注：。

液压电梯定期检验自检报告
设备注册代码
使用单位名称
设备使用地址
使用单位设备编号
企业自检人员
维护保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日
填写说明
1、“控制方式”填写用的代号：
2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。

自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。

3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。

4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。

5、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上正确数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。

错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。

6、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。

7、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。

栏目相应人员处应有维护保养人员及质检员的签名及日期。

8、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。

在本报告书上签字的质检员、维保人员应持证上岗。

9、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。

10、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。

液压电梯定期检验自检报告书
液压电梯定期自检结论。

北京市特种设备检测中心
表式编号：BSEIC/JG0106－B/2记录编号：
曳引电梯技术资料确认记录（安装）
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北京市特种设备检测中心
表式编号：BSEIC/JG0106－B/2记录编号：
电梯主要部件编号登记表
经核对，本次申报的各台电梯的参数准确，与现场安装设备相符。

技术负责人（签字）：
施工单位（盖章）：
第2页共2页
声明
我公司施工的项目名称为：，
电梯机房（机器设备间）布置图、井道布置图或土建工程勘测图与实际相符，且符合相关设计规范要求；现场勘察情况声明如下：
1、电梯的通道、通道门、井道顶部空间、底坑空间等满足安全要求。

2、电梯的楼层间距符合要求。

3、井道内防护、安全距离等满足安全要求。

4、井道下方人可以到达的空间满足安全要求。

5、建筑物最终完工后救援通道畅通，救援人员可以无阻碍地抵达实施紧急操作的位置和层站。

施工单位（盖章）：
年月日。