乡村医生申请表
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乡村医生执业注册申请表
证书名称
发证机关
取得证书时间
年 月
是否取得国民教育序列中等以上医学专业学历
专业学历水平
毕业学校
取得学历时间
年 月
开始从事乡村医生工作的时间
年 月
期间是否离开过乡村医生工作岗位
离开乡村医生岗位的起至时间
年 月至 年 月，或累计 年
离开乡村医生岗位期间所从事的职业
是否已取得省级卫生行政部门认定的乡村医生培训合格证书
经审查，按照第 条
规定， 乡村医生执业注册。
（印章）
负责人签名：年 月 日
执业证书
编 码
执业证书
有效期
自 年ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ月至 年 月
备 注
填表 说 明
1、本表仅供乡村医生申请执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3由有关部门填写，封面的乡村医生执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、“相片”一律用近期二寸彩色免冠正面半身照。
6、如填写内容较多，可另加附页。
证书名称
发证机关
取得证书时间
年 月
是否参加省卫生厅组织的乡村医生执业注册资格培训
培训地点
是否取得省卫生厅验印的《乡村医生执业注册资格培训合格证》
其它需要说明的问题：
村医疗卫生机构意见
村医疗卫生机构执业登记号：
（印章）
负责人签名：年 月 日
拟聘用
单位意见
（印章）
负责人签名：年 月 日
卫生行政
部门审批
意 见
乡村医生执业注册申请表
姓名：
执 业 地 点：
发证机关
取得证书时间
年 月
是否取得国民教育序列中等以上医学专业学历
专业学历水平
毕业学校
取得学历时间
年 月
开始从事乡村医生工作的时间
年 月
期间是否离开过乡村医生工作岗位
离开乡村医生岗位的起至时间
年 月至 年 月，或累计 年
离开乡村医生岗位期间所从事的职业
是否已取得省级卫生行政部门认定的乡村医生培训合格证书
经审查，按照第 条
规定， 乡村医生执业注册。
（印章）
负责人签名：年 月 日
执业证书
编 码
执业证书
有效期
自 年ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ月至 年 月
备 注
填表 说 明
1、本表仅供乡村医生申请执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3由有关部门填写，封面的乡村医生执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、“相片”一律用近期二寸彩色免冠正面半身照。
6、如填写内容较多，可另加附页。
证书名称
发证机关
取得证书时间
年 月
是否参加省卫生厅组织的乡村医生执业注册资格培训
培训地点
是否取得省卫生厅验印的《乡村医生执业注册资格培训合格证》
其它需要说明的问题：
村医疗卫生机构意见
村医疗卫生机构执业登记号：
（印章）
负责人签名：年 月 日
拟聘用
单位意见
（印章）
负责人签名：年 月 日
卫生行政
部门审批
意 见
乡村医生执业注册申请表
姓名：
执 业 地 点：
乡村医生执业注册申请审核表-实用文件整理范本(2022年参考新模板)
乡村医生执业注册申请审核表-实用文件整理范本（2022年参考新模板）姓名：执业地点：乡村医生执业证书编码:填表时间:年月日姓名性别出生年月民族文化程度家庭电话家庭住址身份证号码个人工作经历时间单位证明人申请执业地的村医疗卫生机构名称联系电话村医疗卫生机构地址邮政编码是否取得县级以上卫生行政部门颁发的乡村医生资格证书证书名称发证机关取得证书时间年月是否取得国民教育序列中等以上医学专业学历专业学历水平毕业学校取得学历时间年月开始从事乡村医生工作的时间年月是否已取得省级卫生行政部门认定的乡村医生培训合格证书证书名称发证机关取得证书时年月间是否参加卫生行政部门组织的乡村医生执业注册资格岗前培训培训地点是否取得卫生行政部门发放的《乡村医生岗前培训合格证》其它需要说明的问题：村医疗卫生机构执业登记号：村医疗卫生机构意见（印章）负责人签名：年月日拟聘用单位意见（乡镇卫生院）（印章）负责人签名：年月日卫生行政部门审批意见经审查，按照《乡村医生从业管理条例》第十三条规定，批准乡村医生执业注册。
（印章）负责人签名：年月日执业证书编码执业证书有效期自年月日至年月日备注一、填表说明1、本表仅供乡村医生申请执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面至“其它需要说明的问题”栏由申请人填写，余由有关部门填写，封面的乡村医生执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、“相片”一律用近期二寸彩色免冠正面半身照。
6、如填写内容较多，可另加附页。
二、乡村医生执业注册提交的资料1、乡村医生执业注册申请表（一式三份）；2、一寸免冠正面半身照片四张；3、乡村医生岗前培训合格证；4、申请人学历证书原件及复印件；5、市人民医院、市中医院出具的申请人6个月内的《健康体检表》；6、申请人身份证复印件；。
山东省乡村医生执业再注册申请表
附件2
山东省乡村医生执业注册申请表
附件3
山东省乡村医生执业证书编码办法
为加强乡村医生执业注册管理，规范乡村医生执业活动，保护乡村医生的合法权益，根据《乡村医生从业管理条例》和《山东省乡村医生执业注册管理办法（暂行）》的有关规定，我省乡村医生执业证书由山东省卫生厅统一印制并发放，实行全省统一编码，编码办法如下：
我省乡村医生执业证书编号为16位数，（如3709211700410001），前两位数为山东省区划代码（37），第三、四两位数为设区的市区划代码，第五、六两位数为县（市、区）区划代码，第七位数为乡村医生的性别（男1，女2），第八、九两位数为相应乡村医生出生年份（如1970年出生者，填70），第十、十一位数为乡村医生执业证书首次发放年份（如2004年发证者，填04），第十二位数为参加考试的形式（1为县级考核，2为市级考试，3为省级考试；2004年之后新进入乡村医生均为省级考试），后四位为乡村医生的自然编码（从0001开始）。
附件4
乡村医生执业证书数量统计表
市卫生局（公章）。
乡村医生再注册执业申请审核表
乡村医生再注册执业申请审核表姓名：
乡村医生资格证书编码：
乡村医生执业证书编码：
填表时间：年月日
广东省卫生厅监制
填表说明
1、本表供申请乡村医生执业再注册使用。
2、一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、学历应填写最高学历。
6、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。
7、如填写内容较多，可另加附页。
8、执业范围按《乡村医生执业注册中执业范围规定》填写。
乡村医生执业注册健康体检表
身份证、毕业证、乡村医生注册资格考核合格证书复印件粘贴页
原乡村医生执业证书、在岗乡村医生培训合格证书等复印件粘贴页《医疗机构执业许可证》副本复印件及其他相关证明粘贴页。
乡村医生执业(变更)申请表单样本
拟从业地县级卫生行政主管部门审批意见
（印章）
负责人：年月日
变更后乡村医生执业证书编码
备注
负责人签名：
（公章）
年月日
原执业地村委会意见：
负责人签名：
（公章）
年月日
原执业地乡镇卫生院意见：
负责人签名：
（公章）
年月日
原注册部门审批意见
（印章）
负责人：年月日
拟从业机构意见：
负责人签名：
（公章）
年月日
拟从业地村委会意见：
负责人签名：
（公章）
年月日
拟从业地乡镇卫生院意见：
负责人签名：
（公章）
年月日
18.2乡村医生执业（变更）申请表单样本
乡村医生变更执业注册申请审批表
姓名:
单位：
乡村医生执业证书编码:
填表时间:年月日
河南省卫生和计划生育委员会监制
姓名：
性别：
民族：
近期免
冠小二
寸照片
出生日期：年月日
身份证号：
家庭地址：
专业பைடு நூலகம்历：
毕业学校：
毕业专业：
毕业年月：年月
联系电话：
现是否在岗:
执业类别：
联系电话：
原乡村医生执业证书编号：
注册机关：
注册时间：年月日
原执业机构名称及执业许可证号:
拟从业机构名称及执业许可证号：
联系电话：
地址：
个人工作简历
起止年月
单位名称
从事何专业技术工作
证明人
变更注册理由及需要说明的问题：
本人确认以上信息准确无误，现申请变更乡村医生执业注册。
申请人（签名）：年月日
原执业机构意见：
（印章）
负责人：年月日
变更后乡村医生执业证书编码
备注
负责人签名：
（公章）
年月日
原执业地村委会意见：
负责人签名：
（公章）
年月日
原执业地乡镇卫生院意见：
负责人签名：
（公章）
年月日
原注册部门审批意见
（印章）
负责人：年月日
拟从业机构意见：
负责人签名：
（公章）
年月日
拟从业地村委会意见：
负责人签名：
（公章）
年月日
拟从业地乡镇卫生院意见：
负责人签名：
（公章）
年月日
18.2乡村医生执业（变更）申请表单样本
乡村医生变更执业注册申请审批表
姓名:
单位：
乡村医生执业证书编码:
填表时间:年月日
河南省卫生和计划生育委员会监制
姓名：
性别：
民族：
近期免
冠小二
寸照片
出生日期：年月日
身份证号：
家庭地址：
专业பைடு நூலகம்历：
毕业学校：
毕业专业：
毕业年月：年月
联系电话：
现是否在岗:
执业类别：
联系电话：
原乡村医生执业证书编号：
注册机关：
注册时间：年月日
原执业机构名称及执业许可证号:
拟从业机构名称及执业许可证号：
联系电话：
地址：
个人工作简历
起止年月
单位名称
从事何专业技术工作
证明人
变更注册理由及需要说明的问题：
本人确认以上信息准确无误，现申请变更乡村医生执业注册。
申请人（签名）：年月日
原执业机构意见：
乡村医生再注册执业申请审核表
乡村医生再注册执业申请审核表姓名：_________________________
乡村医生资格证书编码：_________________________
乡村医生执业证书编码：________________________
填表时间：年月日
广东省卫生厅监制
填表说明
1本表供申请乡村医生执业再注册使用。
2、一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、学历应填写最高学历。
6、相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。
7、如填写内容较多，可另加附页。
8执业范围按《乡村医生执业注册中执业范围规定》填写。
乡村医生执业注册健康体检表
身份证、毕业证、乡村医生注册资格考核合格证书复印件粘贴页
原乡村医生执业证书、在岗乡村医生培训合格证书等复印件粘贴页《医疗机构执业许可证》副本复印件及其他相关证明粘贴页。
乡村医生执业注册申请表(样表)共8页
乡村医生执业注册申请表（样表）姓名：张三执业地点：小河镇月亮村卫生室乡村医生执业证书编码: 20191005填表时间: 2019 年 5 月 1日填表说明1、本表仅供乡村医生申请执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3由有关部门填写，封面的乡村医生执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、“相片”一律用近期二寸彩色免冠正面半身照。
6、如填写内容较多，可另加附页。
张三性别女姓名近期二寸出生年月1980.5 民族汉族免冠正面半身照片文化程度本科家庭电话123245家庭住址小河镇月亮村身份证号码123456789个人工作经历时间单位证明人2019.7小河镇三三村卫生室王三申请执业地的村医疗卫生机构名称小河镇月亮村联系电话12358村医疗卫生机构地址小河镇月亮村一组邮政编码553300是否取得县级以上卫生行政部门颁发的乡村医生证书是证书名称乡村医生证资格证书发证机关纳雍县卫生局取得证书时间2019年5月是否取得国民教育序列中等以上医学专业学历是专业学历水平本科毕业学校毕节卫校取得学历时间2019年7 月开始从事乡村医生工作的时间2019年9 月期间是否离开过乡村医生工作岗位否离开乡村医生岗位的起至时间年月至年月，或累计年离开乡村医生岗位期间所从事的职业2019年8月5日前是否已取得省级卫生行政根据实际情况填写部门认定的乡村医生培训合格证书证书名称发证机关取得证书时间年月是否参加省卫生厅组织的乡村医生执业注册资格培训根据实际情况填写培训地点是否取得省卫生厅验印的《乡村医生执业注根据实际情况填写册资格培训合格证》其它需要说明的问题：村医疗卫生机构执业登记号：村医疗卫生机构意见（印章）负责人签名：年月日拟聘用单位意见（印章）负责人签名：年月日卫生行政部门审批意见（印章）负责人签名：年月日执业证书编码执业证书自年月至年月有效期备注乡村医生执业注册申请表姓名：执业地点：乡村医生执业证书编码:填表时间: 年月日填表说明1、本表仅供乡村医生申请执业注册使用。
最标准的乡医申请书
最标准的乡医申请书1. 申请人基本信息姓名：XXX 身份证号码：XXX 联系电话：XXX 电子邮箱：XXX2. 申请人背景及经历我是一名年轻有为且热爱医学事业的人。
自幼家住农村，亲身经历了家乡乡村医疗资源匮乏的现状，深知乡村医疗服务的重要性。
因此，我怀着对乡村医疗事业的热爱和责任感，决定申请成为一名乡医。
我具备以下相关背景和经历：教育背景•本科学历：医学系，XXX大学，XXX年毕业•硕士学历：公共卫生专业，XXX大学，XXX年毕业实习经历•XXX医院，XXX科室，实习医生，XXX年-XXX年•XXX社区卫生服务中心，乡村医生助理，XXX年-XXX年•XXX乡卫生院，实习医生，XXX年-XXX年奖励与荣誉•XXX学术论坛优秀论文奖，XXX年•XXX学术竞赛一等奖，XXX年•XXX医院优秀实习生，XXX年3. 申请乡医的理由乡村医疗事业是我一直以来关注和热衷的领域。
我深知乡村医生的重要性和责任，他们是乡村居民的健康守护者，承担着疾病预防、健康教育以及基本医疗服务等重要职责。
以下是我申请成为乡医的理由：弥补乡村医疗资源的差距我深切体会到农村地区医疗资源的匮乏和不平衡。
在城市，医疗资源相对丰富，但在农村，很多地方连基本的医疗设施都难以满足需求。
作为一名乡医，我愿意毅然决然地投身于基层医疗工作，为乡村居民提供及时、有效的医疗服务，弥补乡村医疗资源的差距。
关注农村居民的健康需求农村居民的健康需求与城市居民有着不同的特点。
他们在生活环境、饮食习惯等方面存在差异，因此需要专门的医疗服务来满足他们的需求。
作为一名乡医，我将会关注农村居民的健康需求，制定适合他们的预防措施和治疗方案，提高他们的身体健康水平。
推动健康教育和疾病预防工作乡村地区的健康教育和疾病预防工作相对滞后，很多居民对于常见疾病的防治知识缺乏了解，容易陷入疾病的困扰。
作为一名乡医，我将积极推动乡村地区的健康教育和疾病预防工作，通过开展健康讲座、宣传活动等方式，提高农村居民的健康意识和健康素养。
乡村医生变更申请表范文
乡村医生变更申请表范文尊敬的[受理部门名称]：您好！我叫[你的名字]，是咱们这片儿的乡村医生。
今天啊，我得麻烦您帮我处理一下我的变更申请事儿。
一、原注册信息。
我之前注册的时候呢，基本信息是这样的。
我在[原注册医疗机构名称]工作，那地方就像我的第一个医疗阵地一样。
我的医师资格证编号是[具体编号]，这个编号就像我的医疗行业身份证号似的，可重要了。
当时注册的时间是[原注册时间]，感觉时间过得还挺快的呢。
二、变更事项。
1. 变更原因。
为啥要变更呢？这得好好跟您说说。
您也知道，咱们乡村的情况有时候变化还挺快的。
我原来工作的地方吧，现在离我家越来越远了，每天上下班就像长征似的，路上花费太多时间。
我就想着能到一个离我家近点的地方工作，这样既能照顾好家里，也能更有精力给乡亲们看病。
而且啊，新的地方有一些新的医疗设备和资源，我想去学习学习，把更好的医疗服务带给大家。
2. 变更内容。
我要变更的内容主要是工作地点。
我希望从[原注册医疗机构名称]变更到[拟变更医疗机构名称]。
这个新的地方我已经去考察过了，环境很不错，周围的乡亲们也都很热情，我觉得在那儿能更好地发挥我的本事。
三、个人承诺。
我在这儿向您保证啊，我在新的工作岗位上，一定会像在原来的地方一样，认认真真地对待每一位病人。
不管是头疼脑热的小毛病，还是稍微严重一点的病症，我都会尽我最大的努力去治疗。
我会遵守所有的医疗规章制度，不断学习新的医疗知识，提高自己的医术。
绝对不会做任何有损咱们乡村医疗形象的事儿。
希望您能批准我的变更申请，让我能尽快到新的岗位上开始工作。
如果您还有什么问题或者需要我提供其他材料，您随时告诉我，我马上就办。
申请人：[你的名字]联系电话：[你的电话号码][申请日期]。
乡村医生执业再注册申请审批表
乡村医生执业再注册申请审批表
乡村医生姓名：
现执业村卫生室名称：
原乡医执业证书编码：
填表时间：年月日
河南省卫生计生委监制
填表说明
1、本表供申请乡村医生执业再注册使用。
2、内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4、“专业学历”应填写国家承认的最高学历，非医学专业学历按无专业学历填写。
5、“乡村医生考核”是指县级卫生行政部门组织的两年一次的业务考评和职业道德评定。
6、“业务培训”是指由各级卫生行政部门组织的乡村医生专业技术培训。
7、如填写内容较多，可另加附页。