鄂尔多斯市内蒙古蒙泰不连沟煤业有限责任公司煤矸石热电厂“4·01”物体打击较大生产安全事故调查报告2014年4月1日18时许，内蒙古第一电力建设工程有限责任公司承建的内蒙古蒙泰不连沟煤业有限责任公司大路煤化工基地的煤矸石热电厂建设项目锅炉安装施工工地，在进行吊装并调整锅炉中段水冷壁过程中，悬挂的水冷壁失控坠落，造成4名现场施工工人死亡。
鄂尔多斯市人民政府依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）成立了由市安监局、市住建委、市公安局、市监察局、市总工会、市经信委、市发改委、市质监局等部门并邀请市检察院组成的事故调查组，对事故进行了调查。
调查组通过现场勘验、调查取证、聘请专家鉴定，查清了事故原因，认定了事故性质，明确了事故责任，提出了防范措施。
事故调查报告如下。
一、基本情况（一）项目建设基本情况内蒙古蒙泰不连沟煤业有限责任公司大路2x300MW坑口煤矸石热电厂工程为热电联产项目。
本项目工程总投资为27亿元，由华电煤业集团有限公司和内蒙古蒙泰煤电有限公司合资建设，工程2011年6月开工建设，预计于2014年10月一号机组投入运行。
（二）项目审批核准情况2008年6月，该项目取得国家发改委关于开展前期工作的复函；2008年7月，取得国家安监总局关于该项目的安全预评价报告备案的函；2009年5月，取得国土资源部关于对该项目建设用地预审意见的复函；2010年9月，取得国家环保部关于该项目的环境影响报告批复。
截止事发前，该建设项目未取得国家发展改革部门核准批复。
（三）事故相关单位基本情况1.内蒙古第一电力建设工程有限责任公司，该公司与中国华电工程（集团）有限公司签订了分包合同。
法定代表人：杨利勇，工程承包范围：电力工程施工总承包壹级、钢结构工程专业承包壹级、火电设备安装工程专业承包壹级；隶属于内蒙古电力（集团）有限责任公司，国有企业。
2.中国华电工程（集团）有限公司，该项目施工总承包单位，法定代表人：孙青松，公司资质：电力行业专业甲级承包资质。
包头第二热电厂输煤皮带火灾事故集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-包头第二热电厂输煤皮带火灾事故一、事故经过1990年3月6日10时45分，包头第二热电厂启动7号乙皮带上煤。
皮带启动后值班工闻到臭胶皮味，即用事故按钮停机检查，并向班长报告。
检查未发现异常，又启动7号乙皮带上煤。
11时30分值班工又闻到有胶皮味，未发现7号甲皮带背面粘有煤粉，再次向班长报告。
班长让皮带空转2〜3分钟。
11时40分，班长报告车间技术员7号甲皮带煤粉可能有自燃，技术员要求用暖汽水冲一下。
12时0分停机后，全班人员下岗休息，班长告诉车间运行副主任7号皮带栈桥下第三、四个窗口有火花，这时已经起火，立即报警，组织灭火，于15时30分将火扑灭。
设备损坏情况：烧毁皮带220m,电缆18根共1008m,控制电缆64根，共计3594m,烧坏磁铁分离器、电动机、皮带钢架等。
二、事故原因（1）输煤除尘、冲洗装置因设计、设备安装等原因未与主体工程同时投入使用，致使煤粉沉积过多，发生自燃。
着火后因没有消防水（冬季防冻而停运），只好用暖汽水灭火，给灭火工作带来困难，加重了火灾损失。
（2）管理不严。
在新厂建成后，没有相应地制定新的消防规章制度。
（3）防火意识淡薄，麻痹大意，班长、技术员、副主任已意识到煤粉自燃，既未及时处理，又未向厂公安科汇报，导致了这场火灾的发生。
三、暴露出的问题（1）输煤系统除尘设施不完善，未与主体工程“三同时”。
（2）防火意识淡薄。
已发现皮带运行有皮带焦味，未去做检查和处理，而是听之任之，任其发展成灾。
（3）安全生产管理不到位。
领导和作业人员没有给予高度重视。
输煤系统消防设施不完善，没有消防水，影响了救火效果。
四、防范措施（1）开展安全检查活动，发现设备缺陷、隐患应及时组织人员认真检查和消除，决不能已察觉到隐患而都不去查找，只汇报了事的错误作法。
领导者得知险情后也不能只做一般的安排，不亲自组织检查和消除，要真正做到安全责任到位，实行有效控制，将事故消灭在萌芽状态。
