某某送教上门评估表

2016年送教上门学生评估表
填表说明：
1.残障类型：癫痫病、多动、精神病、唐氏、脑瘫、自闭、自闭、自残行为、攻击行为、眩晕及其他类型。

2.感知觉：对冷热、疼痛的感知，视觉辨认，即注视、追视，听觉、触觉、嗅觉的反应与辨别。

3.粗大运动：包括坐、站、跑、跳、推、端、抛、击、踢、接、拍。

4.精细动作：双手配合、手眼协调、握笔写字。

5.言语能力：语言模仿、语言理解、言语表达与沟通。

6.认知能力：说出日常物品的名称，有时间概念、能分类、配对，能进行简单识字（大小、多少、人口手等）和简单算术（10以内数数、3以内加减法）。

7.交往能力：能认识自己，能与陌生人打招呼，并进行简单沟通。

8.自理能力：能自己进食、入厕、整理物品、收拾餐具。

9.服从指令：按照老师指示完成规定要求情况。

10.协调能力：站、坐、蹲、行走等动作协调能力。

11.情绪表现：能喜怒哀乐的四种表情状态，测试期间情绪表现无较大波动，对喜好
物品进行转交时无激烈情绪。

12.行为控制：在老师要求下或无人监管情况下的自控表现。

13.其他情况：即该生所表现出表中未列的其他情况。

14.评估建议：给出该学生本学期送教上门项目与内容的建议。

送教上门学生评估评价表（期终）
年学期评议时间：
基本情况姓
名
性
别
类
别
本学期学
习内容
辅导
教师
评价项目评估评价结果感知觉方面
认知方面
动作行为
生活能力
语言沟通
社会交往
情绪行为
文化知识
家长对孩
子的评估及建议家长签字：
年月日
家长对送教教师的
评价及建议家长签字：
年月日
学
校
综
合
评
价
班主任签字：学校领导签字：
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2016年送教上门学生评估表
填表说明：
1.残障类型：癫痫病、多动、精神病、唐氏、脑瘫、自闭、自闭、自残行为、攻击行为、眩晕及其他类型。

2.感知觉：对冷热、疼痛的感知，视觉辨认，即注视、追视，听觉、触觉、嗅觉的反应与辨别。

3.粗大运动：包括坐、站、跑、跳、推、端、抛、击、踢、接、拍。

4.精细动作：双手配合、手眼协调、握笔写字。

5.言语能力：语言模仿、语言理解、言语表达与沟通。

6.认知能力：说出日常物品的名称，有时间概念、能分类、配对，能进行简单识字（大小、多少、人口手等）和简单算术（10以内数数、3以内加减法）。

7.交往能力：能认识自己，能与陌生人打招呼，并
进行简单沟通。

8.自理能力：能自己进食、入厕、整理物品、收拾餐具。

9.服从指令：按照老师指示完成规定要求情况。

10.协调能力：站、坐、蹲、行走等动作协调能力。

11.情绪表现：能喜怒哀乐的四种表情状态，测试
期间情绪表现无较大波动，对喜好物品进行转交时无激烈情绪。

12.行为控制：在老师要求下或无人监管情况下的自控表现。

13.其他情况：即该生所表现出表中未列的其他情况。

14.评估建议：给出该学生本学期送教上门项目与内容的建议。

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2016年送教上门学生评估表
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1.残障类型：癫痫病、多动、精神病、唐氏、脑瘫、自闭、自闭、自残行为、攻击行为、眩晕及其他类型。

2.感知觉：对冷热、疼痛的感知，视觉辨认，即注视、追视，听觉、触觉、嗅觉的反应与辨别。

3.粗大运动：包括坐、站、跑、跳、推、端、抛、击、踢、接、拍。

4.精细动作：双手配合、手眼协调、握笔写字。

5.言语能力：语言模仿、语言理解、言语表达与沟通。

6.认知能力：说出日常物品的名称，有时间概念、能分类、配对，能进行简单识字（大小、多少、人口手等）和简单算术（10以内数数、3以内加减法）。

7.交往能力：能认识自己，能与陌生人打招呼，并进行简单沟通。

8.自理能力：能自己进食、入厕、整理物品、收拾餐具。

9.服从指令：按照老师指示完成规定要求情况。

10.协调能力：站、坐、蹲、行走等动作协调能力。

11.情绪表现：能喜怒哀乐的四种表情状态，测试期间情绪表现无较大波动，对喜好
物品进行转交时无激烈情绪。

12.行为控制：在老师要求下或无人监管情况下的自控表现。

13.其他情况：即该生所表现出表中未列的其他情况。

14.评估建议：给出该学生本学期送教上门项目与内容的建议。

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2016年送教上门学生评估表
填表说明：
1.残障类型：癫痫病、多动、精神病、唐氏、脑瘫、自闭、自闭、自残行为、攻击行为、眩晕及其他类型。

2.感知觉：对冷热、疼痛的感知，视觉辨认，即注视、追视，听觉、触觉、嗅觉的反应与辨别。

3.粗大运动：包括坐、站、跑、跳、推、端、抛、击、踢、接、拍。

4.精细动作：双手配合、手眼协调、握笔写字。

5.言语能力：语言模仿、语言理解、言语表达与沟通。

6.认知能力：说出日常物品的名称，有时间概念、能分类、配对，能进行简单识字（大小、多少、人口手等）和简单算术（10以内数数、3以内加减法）。

7.交往能力：能认识自己，能与陌生人打招呼，并进行简单沟通。

8.自理能力：能自己进食、入厕、整理物品、收拾餐具。

9.服从指令：按照老师指示完成规定要求情况。

10.协调能力：站、坐、蹲、行走等动作协调能力。

11.情绪表现：能喜怒哀乐的四种表情状态，测试期间情绪
表现无较大波动，对喜好物品进行转交时无激烈情绪。

12.行为控制：在老师要求下或无人监管情况下的自控表现。

13.其他情况：即该生所表现出表中未列的其他情况。

14.评估建议：给出该学生本学期送教上门项目与内容的建。

2016年送教上门学生评估表
填表说明：
1.残障类型：癫痫病、多动、精神病、唐氏、脑瘫、自闭、自
闭、自残行为、攻击行为、眩晕及其他类型。

2.感知觉：对冷热、疼痛的感知，视觉辨认，即注视、追视，听
觉、触觉、嗅觉的反应与辨别。

3.粗大运动：包括坐、站、跑、跳、推、端、抛、击、踢、接、拍。

4.精细动作：双手配合、手眼协调、握笔写字。

5.言语能力：语言模仿、语言理解、言语表达与沟通。

6.认知能力：说出日常物品的名称，有时间概念、能分类、配
对，能进行简单识字（大小、多少、人口手等）和简单算术（10以内数数、3以内加减法）。

7.交往能力：能认识自己，能与陌生人打招呼，并进行简单沟通。

8.自理能力：能自己进食、入厕、整理物品、收拾餐具。

9.服从指令：按照老师指示完成规定要求情况。

10.协调能力：站、坐、蹲、行走等动作协调能力。

11.情绪表现：能喜怒哀乐的四种表情状态，测试期间情绪表现
无较大波动，对喜好物品进行转交时无激烈情绪。

12.行为控制：在老师要求下或无人监管情况下的自控表现。

13.其他情况：即该生所表现出表中未列的其他情况。

14.评估建议：给出该学生本学期送教上门项目与内容的建议。

2016年送教上门学生评估表
填表说明：
1.残障类型：癫痫病、多动、精神病、唐氏、脑瘫、自闭、自闭、自残行为、攻击行为、眩晕及其他类型。

2.感知觉：对冷热、疼痛的感知，视觉辨认，即注视、追视，听觉、触觉、嗅觉的反应与辨别。

3.粗大运动：包括坐、站、跑、跳、推、端、抛、击、踢、接、拍。

4.精细动作：双手配合、手眼协调、握笔写字。

5.言语能力：语言模仿、语言理解、言语表达与沟通。

6.认知能力：说出日常物品的名称，有时间概念、能分类、配对，能进行简单识字（大小、多少、人口手等）和简单算术（10以内数数、3以内加减法）。

7.交往能力：能认识自己，能与陌生人打招呼，并进行简单沟通。

8.自理能力：能自己进食、入厕、整理物品、收拾餐具。

9.服从指令：按照老师指示完成规定要求情况。

10.协调能力：站、坐、蹲、行走等动作协调能力。

11.情绪表现：能喜怒哀乐的四种表情状态，测试期间情绪
表现无较大波动，对喜好物品进行转交时无激烈情绪。

12.行为控制：在老师要求下或无人监管情况下的自控表现。

13.其他情况：即该生所表现出表中未列的其他情况。

14.评估建议：给出该学生本学期送教上门项目与内容的建议。

2023年送教上门工作考核表
一、考核表编制和使用说明
（一）成立考核工作组
由主管领导任组长，分管领导为副组长，学校选派部分教师为成员。

（二）考核对象
所有送教教师（含外聘教师）、送教乡镇学校校长。

（三）考核时间方式
每学期期末，分组实地考核4天，电话询问考核1天，情况汇总统计1天，共计6天。

（四）考核内容
1.师德（20分）：服从学校安排，有较强的责任心和良好的教师形象，言语得体，态度和蔼，与学生家庭成员沟通和谐。

2.考勤（20分）：按照各学校规定的时间进行送教下乡，不许擅自做主改变、缩短送教时间。

3.教育教学管理（40分）：教师要针对送教上门服务对象的类别、心理特点，采取适合重度残疾儿童少年的教育内容和方法，及时制定好个别化教学计划、教学设计、反思、总结，教学过程中要有照片或影像资料等。

送教教师及时建立和整理送教服务台账，做好送教档案台账记录，内容包括学生基本情况、送教内容、过程、书面作业、照片或影像资料等。

4.教学效果（10分）
（1）考察服务对象，采取问、查、看、听、走访等方式了解，教育教学效果明显记10分，一般记8分，较差记2-4分不等。

（2）成果展示：有质量较高的学生作品、教师论文、心得体会记10 分，一般记8分，没有记0分。

5.学校管理（10分）
送教学校成立送教上门领导小组，每期召开一次专题会议，安排和参与送教上门工作，学校关爱送教上门残障儿童情况，教师对领导小组的评价情况等。

二、2023年送教上门工作考核表
学校：送教教师：考核组负责人签名：。