医保评分标准

药店医保考核评分标准表1. 背景介绍药店是社会医疗保障体系中的重要组成部分，也是保障群众用药安全和合理用药的关键环节之一。

为了有效监管和管理药店的医保服务质量，制定一套科学合理、操作便捷的药店医保考核评分标准表是必要的。

2. 目的和意义药店医保考核评分标准表的目的在于通过评估和监督药店在医保服务方面的表现，评定药店的综合服务质量，进而促进药店提升服务水平和合理用药水平，保障群众的用药权益。

3. 评分标准内容3.1 药店基本信息•药店名称：填写药店的准确名称；•药店地址：填写药店的详细地址；•药店经营许可证号：填写药店的合法经营许可证号；•药店联系电话：填写药店的联系电话。

3.2 药品供应•药品种类丰富程度：根据药店所提供的药品种类进行打分，种类越丰富，得分越高；•药品库存情况：根据药店药品库存的充足程度进行评分，库存充足得分较高；•药品质量保证：根据药店所销售的药品是否具备合法许可证、是否过期等进行评分，符合要求得分更高。

3.3 医保服务•医保政策宣传：根据药店对医保政策的宣传情况进行评分，宣传越详细、准确，得分越高；•医保待遇结算：根据药店对医保待遇结算的操作是否规范、准确，进行评分，操作规范的得分更高；•医保理赔效率：根据药店的理赔效率进行评分，理赔越迅速、高效，得分越高。

3.4 服务态度与管理•员工服务态度：根据药店员工的服务态度和沟通能力进行评分，服务态度良好的得分更高；•药店环境整洁度：根据药店的环境整洁度进行评分，整洁度越高，得分越高；•相关管理制度：根据药店是否建立和遵守相关管理制度进行评分，建立和遵守制度得分更高。

4. 评分方法评分采用定量评分和定性评估相结合的方法，根据不同指标权重的设定，将每个指标的得分汇总计算得出最终的评分结果。

5. 考核结果应用考核结果将作为药店医保服务能力和综合管理水平的参考依据，用于评价药店的医保服务质量，并作为相关政策制定的重要参考。

6. 结论通过制定药店医保考核评分标准表，可以规范药店的医保服务行为，提升服务质量和合理用药水平，推动药店加强管理，为广大群众提供更好的医保服务。

医保考核办法和考核方案简介医保考核是对医保机构的绩效进行评估和监督的一种重要手段。

通过医保考核，可以确保医保机构按照规定开展医疗保障工作，提高医保服务的质量和效率，保障参保人员的合法权益。

本文将详细介绍医保考核的办法和方案，以期为医保机构做好考核工作提供参考。

一、医保考核办法医保考核办法是医保机构履行医保职责的规范化要求和评估标准，是医保考核的依据和指导性文件。

医保考核办法应包含以下方面内容：1. 考核指标考核指标是医保机构绩效评估的重要指标，可以通过数字化方式来评估医保机构的绩效。

考核指标可以包括以下几个方面：•参保人员数量：评估医保机构的覆盖范围和服务能力；•医保报销率：评估医保机构对医疗费用的报销效率；•报销金额：评估医保机构的经济效益；•医保支付周期：评估医保机构的支付效率；•医保欺诈行为查处情况：评估医保机构的监管和打击欺诈行为的能力。

2. 考核流程医保考核应有明确的流程，包括以下几个步骤：•考核指标确定：医保机构根据自身情况，按照考核办法确定相应的考核指标；•数据收集与整理：医保机构按照考核指标收集和整理相关数据；•数据报送：医保机构将整理好的数据按照规定时间报送给上级医保管理部门；•数据审核与评估：上级医保管理部门对医保机构的数据进行审核和评估；•结果反馈与改进：上级医保管理部门将考核结果反馈给医保机构，并提供改进意见和建议；•监督检查与复核：上级医保管理部门对医保机构的改进情况进行监督检查和复核。

二、医保考核方案医保考核方案是医保机构根据考核办法进行具体实施的方案，是医保考核的操作性文件。

医保考核方案应包含以下方面内容：1. 考核内容考核内容是医保机构根据考核指标进行考核的具体内容，可以根据实际情况进行调整。

考核内容可以包括以下几个方面：•参保人员管理：包括注册管理、人员标识、定点医疗机构管理等；•医保费用报销：包括申报材料准备、报销流程、报销准确性等；•医保支付管理：包括支付准确性、支付周期、支付手续等；•医保欺诈行为查处：包括欺诈行为排查、欺诈行为举报、欺诈行为处理等。

医保综合目标管理评分细则和考核办法一、有下列情形之一的，每例扣1分1、接收参保患者不验证、卡的；2、自费和部分自费药品未经患者同意使用的；3、未使用医保专用处方的；4、处方未中文书写的;5、处方无医务人员、患者签字的;6、“一日清”不清、不全，附件不完整的；7、大处方（超出规定天数及住院天数的），或重复开药的；8、转诊率规定不超过5%，每超一个百分点的；9、对医务人员进行有关医保政策(如三大目录)的掌握情况考试，80分以下的。

10、有意分解住院人次，降低住院标准的;11、出院带药超规定天数、金额的；(超出金额另扣）12、住院治疗、用药、检查病历无详细记载的.二、有下列情形之一的，每例扣2分。

1、不按规定病种接收参保患者入院的；2、控制病种（病种目录上没有，按病情需要必须住院的）填报不实或未办理审批手续的;3、将非疾病（如工伤、生育、车祸、自残），按医保接收入院的;4、将自费或部分付费医疗服务项目和药品改换成医保直接报销项目和药品的;5、医疗各项收费与物价收费标准不符的;6、检查、治疗、用药等医疗服务与病历或病情不符的；特检、特治、特殊用药未经审批或先施治疗后补批的（抢救外）；7、无故推诿参保患者的;8、刁难参保患者，有意拖延结算日期的；9、对参保患者耐心解释、宣传政策不够,发现与患者争吵而到医保中心上访的。

三、有下列情形之一的，每例扣5分.1、发现一例以药换药、以药换物、搭车开药的，除给予双倍罚款外，每例扣5分;2、发现一例冒名顶替住院的，除追回损失并给予医疗费总额的双倍罚款外，每例扣5分;3、发现一例挂牌（实地抽查，连续三天未在医院接受治疗）住院的,除医疗费医保不予支付外，每例扣5分；4、医患串通办理假住院、开假证明、假发票,套取医保统筹基金的，除给予发票额3——5倍罚款外，每例扣5分。

5、如发现医患串通将非医保报销病种更换为医保报销病种，除给予所发生费用的1—3倍罚款外，每例扣5分。

浙江省基本医疗保险定点医疗机构分级评定标准附件1浙江省基本医疗保险定点医疗机构分级评定标准一、就医管理,70 分, 项目序号考评内容分值考核办法评分标准得分备注医务人员应认真核对人、证、卡～年度内发现不核对人、证、卡的～门诊一1 5 要求三者相符例扣2 分、住院一例扣3 分。

人、证、卡不符的～此项不得分。

年度内医保经办机构发现1 例冒名顶替现场抽查和医保经办机构1、参保身份核实就医～此项不得分。

医保经办机构未发现日常监管记录为依据发现冒名顶替就医应如实记录或的～此项得ro 分。

医保经办机构未发现2 10 复印相关依据～并及时通知医保的～医疗机构发现及时～并通知医保经办经办机构机构经查实的～发现1 例加2 分～本项最高加分值10 分。

抽查10 一30 份病历～发现不符合出、严格执行出、人院和重症监护病3 10 人院标准的、不符合监护病房收治标准房收治标准的～一例扣2 分。

平时审核满分5 分。

现场抽查和医保经办机构年度内根据医保经办机构参保人的投诉2 、就医情况 4 2 不推诱、拒诊参保患者日常监管记录为依据记录～发现1 例扣1 分。

最高扣10 分。

抽查家庭病床病历5 一10 份～发现不符5 3 严格执行家庭病床收治标准合家庭病床收治标准的～1 例扣l 分。

扣完为止。

住院期间统筹区内转外院的医疗按程序备案的得满分～记录不全的扣1 查阅文字记录。

医保经办机6 费～符合医保范围的医疗费应予2 分。

构日常监管记录为依据记账处理～并有文字记录 3 、转诊、转院情况 7 因疾病需要须转上级,或,下级查阅文字记录、医保经办机转院手续办理不齐全的～发现l 例扣1 医疗机构的～按规定办理转诊、3 构日常监管记录为依据分。

扣完为止。

转院手续1没有建立门诊外配制度的扣3分～制度不健全8 建立门诊外配制度 3 现场查阅文字资料的扣1分4、门诊处方外配 9 外配处方专人管理现场查阅文字资料外配处方无专人管理的扣2分～管理不完善的2 扣1分10 因病情需要使用基本医疗保险以外的药品、诊疗项目时～抽查存档或住院病历医师必须履行告知义务～经患抽查10-30份病历～每查出1例扣1分。

医保科考核细则
医保科考核细则
本文旨在介绍医保科考核细则的评分标准，以便医疗机构能够更好地执行统一政策和规定，提高服务质量。

1.无文件、宣传资料
医疗机构应查阅有关文件规定，并将其存档。

如果未经研究和记录，扣2分；如果违规，扣4分。

2.严格执行住院审批程序
医疗机构应坚持首诊负责，严格执行住院审批程序。

每次未按程序审核，扣2分。

同时，医疗机构应抽查病历记录，确保记录完整。

如果发现一项不合格，扣0.5分。

3.统一使用专用处方
医疗机构应统一使用专用处方，并单独/分层装订处方。

如果未单独管理，扣1分；如果填写不合规定，扣0.5分。

医
疗机构应严格执行卫生、物价等部门制定的收费项目和收费标准。

4.医保住院病历集
医疗机构应查阅住院病历，并统一登记记录。

如果一项不合格，扣0.5分。

5.参保病员对科室的投诉、举报
医疗机构应关注参保病员对科室的投诉、举报。

如果查实，每人每次扣2分。

6.药房管理
医疗机构的药房不得购销营养、滋补药品和化妆品及生活用药。

7.特殊检查治疗、住院、转诊、转院
医疗机构应严格按照有关规定程序执行特殊检查治疗、住院、转诊、转院。

阳性检查率和诊断符合率符合规定标准。

8.开处方
医疗机构应按照协议规定的处方量开药，不开超量方、重复方，不分解处方，同时间，同病种不得分开2张以上处方。

对西药、中药处方每张扣0.2分。

通过执行以上评分标准，医疗机构可以提高服务质量，为参保病员提供更好的医疗服务。

医疗保险定点医疗机构（门诊住院）年度考核内容及评分标准医疗保险定点医疗机构（门诊住院）年度考核内容及评分标准主要包括以下几个方面：1.服务质量（占比30%）：评估医疗机构的医疗质量、技术水平和诊疗效果，包括手术成功率、住院感染率、病人满意度等指标。

2.医疗费用控制（占比20%）：评估医疗机构的医疗费用是否合理、节约，包括手术费用、药品费用、检查费用等指标。

评分标准根据医疗机构的费用控制能力和比较分析得出。

3.医生和护士的资质与培训（占比15%）：评估医疗机构的医生和护士的职业资质和培训情况，包括医生和护士的执业证书、参加继续教育的情况等指标。

4.医疗设备和设施（占比15%）：评估医疗机构的设备和设施的完善程度，包括医疗设备的先进性、精密度和维护情况，还有医疗环境的卫生程度等指标。

5.医疗纠纷处理（占比10%）：评估医疗机构对医疗纠纷的处理能力和效果，包括纠纷处理流程的规范性和公正性，以及纠纷处理的满意度指标等。

6.信息化建设（占比10%）：评估医疗机构的信息管理和电子病历等信息化建设情况，包括信息化设备和系统的完善程度、信息安全和隐私保护等指标。

7.突发事件应急处理（占比10%）：评估医疗机构在突发事件发生时的应急处理能力和效果，包括突发事件应急预案的完备性和应急演练的情况，以及突发事件处理的满意度指标等。

以上是医疗保险定点医疗机构（门诊住院）年度考核内容及评分标准的主要方面，可以根据实际情况进行合理的调整和补充。

不同地区和不同医保机构可能会有具体的细节和指标要求，因此具体的考核内容和评分标准还需结合实际情况进行制定。

医疗保险定点医疗机构（门诊住院）年度考核内容及评分标准是为了监督和评估医疗机构的服务质量、医疗费用控制情况、医生和护士的资质与培训、医疗设备和设施的完善程度、医疗纠纷处理能力、信息化建设进展以及突发事件的应急处理能力等关键指标。

通过年度考核，可以及时发现医疗机构存在的问题，并采取相应的措施加以改进，提高医疗服务的质量和效率。