定点医院医保建议汇总汇编

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医保如何规范定点医院管理

医保如何规范定点医院管理在医疗保障体系中，定点医院扮演着至关重要的角色。

它们是医保政策的执行者，也是广大参保人员获取医疗服务的重要场所。

然而，要确保医保基金的合理使用、保障参保人员的合法权益以及提升医疗服务质量，就必须对定点医院进行规范有效的管理。

首先，建立严格的准入机制是规范定点医院管理的基础。

医保管理部门应当制定明确、细致且科学合理的准入标准，包括医院的资质、医疗技术水平、医疗设备条件、医护人员配备等方面。

只有符合这些标准的医院，才有资格成为医保定点医院。

这一过程需要进行全面、深入的评估和审核，不能走过场。

例如，对于医院的医疗技术水平，不能仅仅看其宣传和自我陈述，而应当通过实际考察其过往的治疗案例、治愈率、医疗事故发生率等指标来进行客观判断。

在准入之后，持续的监督和考核机制必不可少。

医保管理部门应定期对定点医院进行检查和评估，重点关注医疗服务行为是否合规、医疗费用是否合理、医保政策的执行情况等。

对于医疗服务行为的合规性，要检查医院是否存在过度医疗、分解住院、挂床住院等违规行为。

比如，有些医院为了增加收入，可能会对患者进行不必要的检查和治疗，或者让患者长时间住院，这些都是不允许的。

对于医疗费用的合理性，要审查医院的收费标准是否符合规定，是否存在乱收费、高收费的现象。

同时，还要检查医院是否严格按照医保政策为患者报销费用，有无故意刁难患者、推诿责任的情况。

为了实现有效的监督和考核，信息化建设至关重要。

利用现代信息技术，建立医保智能监控系统，对定点医院的医疗服务数据进行实时监测和分析。

通过大数据分析，可以及时发现异常的医疗服务行为和费用支出，从而迅速采取措施进行干预。

比如，如果发现某家医院某类疾病的治疗费用明显高于平均水平，就可以深入调查其原因，看是否存在违规行为。

加强对定点医院医务人员的培训也是规范管理的重要环节。

医保政策不断更新和完善，医务人员需要及时了解和掌握这些政策，以便为患者提供准确的医保服务。

医院如何做好医保工作三篇

医院如何做好医保工作三篇篇一：定点医院如何做好医保工作随着新医改的不断深入，医保的覆盖面越来越广，参保人数越来越多，医保患者开始越来越多的占据医院门诊和住院的份额。

患者对有关医保方面的知识也越来越了解。

要求明明白白的消费，这是医保患者的合法权益，他们对住院费用单据上的自费部分非常关注，对此经常提出质疑，甚至可能由此引发纠纷和投诉，作为广大参保人的代言人，定点医院就必须在患者的医疗消费上增加透明度，实行了“一日清单”，这样维护了医保患者的知情权、健康权，加大了医务人员自我保护的力度，但也给医院增加了相应的医疗成本。

同时医保管理部门对定点医院也提出了诸多要求，医院如何搞好医保工作且兼顾医患双方利益，这又将成为医院管理工作中的新课题。

一、医保给医院带来机遇也带来挑战基本医疗保险制度实施以后，医院与患者之间提供医疗服务和支付医疗费用由单纯的交换关系，变成了患者、医保机构、医院三者之间的关系。

因此，医保机构、医院、患者处于同一个医疗保险与服务运行系统当中。

一方面医保机构、医院均以保障患者医疗需求为社会目标，另一方面又要维持各自的生存和发展，产生相互利益制约，而医保对医院的影响则主要体现在：1.1医保为医院提供了新的发展机遇随着医疗保险的实施，医院外部经营环境已发生了重大变化。

患者可以自主选择定点医院和药店，维权观念和消费意识增强，医疗保险管理机构对医院进行严格监管，医院不合理的医疗行为将直接受到经济制裁等，这使得医疗市场竞争日益激烈。

为此，医院必须重新审视和调整经营战略，变革管理机制，调整内部资源配置和服务项目，提高技术水平和市场竞争力，在扩大社会效益的同时才能提高经济效益，这才能促使医院尽快适应新要求，迅速发展起来。

1.2医保有利于医院经营管理规范化实施基本医疗保险前，医疗服务市场是典型的供方垄断市场，其竞争机制存在严重缺陷。

实施医疗保险后，医院经营行为面临来自各方的限制。

计算机网络化的建立和发展、需求方就医选择范围的扩大、保险政策法规和技术规范的制约等都是各种表现。

医院医疗保险资料汇编医保全部资料

10、做好医保网络系统运行正常，数据安全。
基本医疗保险就医管理规定
1、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是参保病人，如果是参保病人要核对持卡、证人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡、证就医，并对来人进行耐心的解释。
2、要主动向病人介绍参保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。
4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。
5、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。
6、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。
医保办工作责
1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。
2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。
2、本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。
3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。
4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。
6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的统一，以避免医保病人个人承担的费用增加。
计算机系统管理员职责
1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全院医保计算机设备的运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。
2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。
5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。

定点医院如何做好医保工作

定点医院如何做好医保工作随着新医改的不断深入，医保的覆盖面越来越广，参保人数越来越多，医保患者开始越来越多的占据医院门诊和住院的份额。

患者对有关医保方面的知识也越来越了解。

同时医保管理部门对定点医院也提出了诸多要求，医院如何搞好医保工作且兼顾医患双方利益，这又将成为医院管理工作中的新课题。

因此，医保机构、医院、患者处于同一个医疗保险与服务运行系统当中。

一方面医保机构、医院均以保障患者医疗需求为社会目标，另一方面又要维持各自的生存和发展，产生相互利益制约，而医保对医院的影响则主要体现在：1.1 医保为医院提供了新的发展机遇随着医疗保险的实施，医院外部经营环境已发生了重大变化。

1.2 医保有利于医院经营管理规范化实施基本医疗保险前，医疗服务市场是典型的供方垄断市场，其竞争机制存在严重缺陷。

实施医疗保险后，医院经营行为面临来自各方的限制。

计算机网络化的建立和发展、需求方就医选择范围的扩大、保险政策法规和技术规范的制约等都是各种表现。

医保定点医院管理存在问题及对策

医保定点医院管理存在问题及对策摘要：医疗保险作为社会保障体系的重要内容，医保工作的开展关系到医保中心、定点医院以及参保人三方的利益，而医保定点医院直接向参保人提供医疗服务，在此过程中必须要做好费用的控制。

落实医保政策的主体也是定点医院，因而医保定点医院的管理成效会直接影响到医保基金的使用效率和参保人的权益保障情况。

但是受到观念以及运营模式的限制，当前医保定点医院的管理中存在诸多的问题。

针对于此本文就医保定点医院管理中存在的问题进行了分析，并提出相应的解决对策。

关键词：医保定点医院管理问题对策一、医保定点医院管理中存在的问题1.1存在医保冒名顶替的现象目前,在定点医院由于门诊费用不能报销,参保人多要求住院,因为住院可报销大部分费用,这样原本不用住院的病人却办理了住院手续,但实际上这些人并没有住院。

在一些大医院,病床本来就很紧张,这种“挂床住院”现象不仅浪费了医疗资源,还导致一些需要住院的重症参保人不能及时住院治疗;另外,虽然现在大部分公民都参加了医疗保险,但仍有一些人未参加医疗保险,而这些非参保人员为了能使自己在住院时少出一些医疗费用,就借用参保人员的名义办理住院手续,让医疗保险方替他们出钱,盗取医保基金。

1.2用药和记账的不合理医保用药规定在目录中有部分药品限定适应症。

在所限适应症范围内使用时医疗保险可以支付,在所限适应症范围外使用时医疗保险不予支付,但并不意味着临床不能使用。

同时规定因自杀、自残(精神病除外)、酗酒、斗殴、吸毒、医疗事故或者交通事故等发生的检查、诊断和治疗项目,不能享受医疗保险待遇,即发生的医疗费用应全部自费。

但有些医院对这两类情形没有进行很好的管理,出现超范围用药和非项目记账等不规范做法,严重地危害医保工作的健康发展。

1.3医疗收费不合理医疗收费不合理的存在会直接导致医保报销问题的出现，影响参保人的利益和医保基金的使用效果。

目前医疗收费不合理较突出的问题是:收费项目与病历医嘱项目不相符、病历医嘱没有记录但有收费、病历医嘱记录收费项目的数量与实际记账数量不相符、有收费但病历中没有检查或报告单、重复收费、超物价标准收费、医嘱已取消的项目仍然收费、提高护理等级收费等。

定点医疗机构医保管理制度汇编

定点医疗机构医保管理制度目录1、医疗保险管理制度2、医保工作制度及管理措施3、医保工作定期总结分析制度4、医保工作信息反馈制度一、医疗保险管理制度〔一〕机构管理1．建立医院医保管理小组,由组长负责〔组长由副院长担任〕,不定期召开会议,研究医保工作.2、设立医院医保办公室〔以下简称"医保科"〕,并配备2名专职管理人员,具体负责本院医疗保险工作.3．贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定.4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况.5．及时查处违反医保制度、措施的人和事,并有相关记录.6、加强医疗保险的宣传、解释,设置"医疗保险宣传栏",正确及时处理参保病人的投诉〔已设置投诉箱〕,保证医疗保险各项工作的正常开展.〔二〕医疗管理制度1．严格执行首诊负责制,不推诿病人,接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC卡不符时,应扣留医疗保险证,及时报告医院医保科,医院医保科及时上报市医保中心.2、诊疗时严格遵循"因病施治,合理检查,合理治疗,合理用药,合理收费"的原则.3．药品使用需严格掌握适应症.4．收住病人时必须严格掌握入院标准,杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定,使用自费药品必须填写自费药品患者同意书,检查必须符合病情需要.5．出院带药严格按规定执行.〔三〕药房管理制度1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格,按医院药品采购供应制度采购药品.2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格,接受监督.3．确保医疗保险药品备药率达标,不得串换药品.〔四〕财务管理制度1•认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医保费用管理的要求,准确无误地输入电脑.2．配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料.3．新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报.4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准.5．对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录.6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心接待，认真解释，不推诿.〔五〕信息管理制度1．当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保科，由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡人到市医保中心查询.2．当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保科，由医保科来查对，确保结算正确，如在查对过程中发现问题，及时和医保中心沟通、协调.3．信息管理员做好医保的数据备份，定期检查服务器，确保医保系统的正常运行.二、医院医保工作制度及管理措施〔一〕、医保工作制度1.认真贯彻执行市政府及市社保局颁布的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险各项配套政策和管理办法.不断提高基本医疗保险管理服务水平,努力为广大参保患者提供优质高效的服务.2.在副院长的领导下,认真遵守与市医疗保险管理中心签订的《医疗定点机构服务协议书》各项规定,严格按照协议要求开展医疗保险管理工作.3.坚持数据备份制度,保证网络安全通畅.5. 定期〔每月〕报送各项医疗保险费用执行情况报表.6. 加强工作人员的政治、业务学习,全面掌握医保、医疗政策、制度,做好医保院内管理工作.7. 全院医护人员医保政策业务考试每年不少于一次,考试合格率保证在90%以上.〔二〕、基本医疗保险管理措施1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则,合理检查、合理治疗、合理用药,病历、处方、检查单等书写规范,做到字迹清晰,记录准确完整,医师签字规范.2、做到就诊患者病历、卡与参保人员本人相符,病与症相符,所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符,药品与需要的数量相符,使用的药品数量、诊疗项目与费用相符.3、在诊治、记账时必须核对病历和医保卡,不得将非医保人员的医疗费记入医保人员.4、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、XX犯罪、自杀、自残患者、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医院医保科.5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗,应征得参保人员或其家属同意,未经参保人员或其家属同意签订同意书的,由此造成的损失和纠纷由当事人负责.6、医保目录内的同类药品有若干选择时,在质量标准相同的情况下,应选择疗效好、价格较低的品种.7、按时向医保中心上传结算数据,及时结回医保基金应支付的医疗费用,做到申报及时、数据准确.8、保证医保网络系统运行正常,数据安全.〔三〕基本医疗保险就医管理措施1、基本医疗保险门诊就医管理措施〔1〕对前来就医的患者,接诊医生要询问是否是医保病人,如果是医保病人要核对病历和就医者是否为同一人,如医务人员未经核实给人、病历本不相符的人员开处方,所发生的医疗费用由开方医生承担.〔2〕门诊医师在接诊医保患者就诊时,要按门诊病历书写要求认真书写医保专用病历.〔3〕严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原则,合理检查、合理治疗、合理用药,病历、处方、检查单等书写规范,做到字迹清晰,记录准确完整,医师签字规范.〔4〕要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围,尽可能最大限度的使用常用药和甲类药.〔5〕坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为.〔6〕对处方用药有怀疑的病人,请他在《XX省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中进行查询,让病人做到明明白白看病,明明白白治疗,明明白白用药,明明白白消费.〔7〕对门诊持《慢性病卡》的病人,严格按慢性病的病种对症用药,认真掌握药品的适应症、慢病用药范围和用药原则.〔8〕如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的,经查清核实后将进行处罚,并取消医保处方权.〔9〕严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为.〔10〕严禁误导消费、开大处方、重复检查.2、基本医疗保险住院管理措施〔1〕、严格掌握出入院标准,对符合住院的参保人员,门诊医生应开具《入院通知单》,住院处凭《入院通知单》、医保卡办理微机住院登记,同时依据医保规定收取住院押金.〔2〕、参保人员入院后,病房医护人员应核对住院者是否与《医保证》、XX相符.〔3〕、实行宿床制,凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院.〔4〕、住院期间《医疗证》必须交医院管理,〔5〕、医保病人住院期间要坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的原则..〔6〕、建立会诊制度,控制收治患者的转院质量.〔7〕、对进行和使用非医保范围的医疗服务,要征得医保病人的同意,并签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》,以避免医保病人个人承担的费用增加.〔8〕收治住院病人必须符合住院指征,严禁挂床住院、空床住院等不规范行为,凡经查实有挂床、空床住院的,按医保有关规定,对所在病房处以2倍以上住院费用的处罚.3、基本医疗保险门诊慢性病管理措施医生接诊持门诊慢性病卡的患者,必须认真核对参保病人的身份,做到医保病历、人、慢性病卡相符,确认无误后,依据慢性病"卡"规定的病种及病情进行治疗,严格按照医保规定的慢性病病种用药范围开具处方.4、特检特治审批管理措施医院各科室要严格掌握施行特检、特治的适应症.需主治医师以上填写《特检、特治审批单》,由科主任批准并签字、医院医保科审批,再报送市医保中心审批后方可进行.5、转院转诊管理措施<1>凡遇：①经本院多方会诊检查仍不能确诊的疑难病症病人；②因本院条件所限无法开展进一步治疗的病人；③危、急、重症病人必需转院抢救的；④医院无条件治疗的专科疾病病人.经治医师提出建议,主治医师报告,经科主任审批同意后办理转院转诊手续,转至二级以上专科或三级综合〔中医〕医院.〔2〕不得借故推诿病人,凡在本院可以治疗的病人,不得向外转诊转院.6、医疗保险使用贵重及自费药品及项目的管理措施凡向参保人员提供超出医保范围以外的贵重及自费药品及诊治项目：〔1〕属门诊治疗确需的贵重及自费药品,应征得参保人员同意后开具.〔2〕属住院治疗确需的自费药品,应征得参保人员或其家属同意,签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》.7、医疗保险管理奖惩管理办法：为规范医院社会医疗保险参保人就医服务管理,提高医疗保险服务质量,根据《中华人民XX国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险暂行规定〔2010〕》〔[2010]40号〕、《社会医疗保险服务管理暂行办法》〔[2007]60号〕及配套管理办法和市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书的要求,结合医院实际情况,制定医院医疗保险管理奖惩管理办法如下一、奖励履行核卡职责,对冒卡就诊检查治疗进行举报,避免社保基金损失的,每1例在该医务人员当月岗位考核表评分加1分二、惩处〔1〕、有以下违规行为之一者,医院对直接责任人责令其改正,并罚当月岗位考核评分1—3分.①处方书写不符合《处方管理办法》规定的；②提供的门诊或住院清单不符合医保清单要求的；③不严格执行医保有关规定，超医保药品目录范围以及超出医保政策规定范围用药给予记账的,超量用药、重复用药、给出院参保人超范围、超剂量带药等；④检查、治疗、用药等与病情不符的；⑤对"限制使用范围"药品，不按限制范围使用的；⑥将可以记账的医保范围内项目由参保患者自费，或将不可以记账的医保范围内项目记账等；⑦未遵守转院转诊管理措施，将不应转诊的病人转出，或应该转出的病人不予转诊的；⑧电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与病历记录不相符的,或因操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符的.2〕、有以下违规行为之一者,对直接责任人责令其改正,给予警告,并罚当月岗位考核评分2—5分.①发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险门诊医疗待遇，造成基本医疗保险基金损失的；②处方药物书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符，发生以药换药行为的；③不符合住院要求：将可以门诊检查治疗的参保人员收入住院检查治疗的；④将不符合医保支付范围的疾病进行医保记帐支付的⑤挂床住院的⑥分解住院记账：未遵守15日内不得再入院标准原则，参保人一次住院的费用分两次或两次以上记账；⑦病历记载不清、病历未记载却有收费、重复收费、分解收费的;⑧违反物价政策,不按市物价部门规定的收费标准收费的;3〕、以下行为属重大违规,有以下违规行为之一者,对直接责任人责令其改正,给予警告,并罚当月岗位考核评分3—8分.情节严重者给予当事人行政处分：①发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险住院医疗待遇.②做假病历：在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况,使病历内容与真实情况不相符的；③疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假的；以上管理制度及管理措施，医务人员必须严格遵守，依据《XX市职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议》保证我院医疗保险工作正确顺利进行.三、医保工作定期总结分析制度为进一步提高我院医疗保险管理水平,及时了解医保服务质量、预算、考核指标的情况,维护各方相互之间的利益,制定医保工作定期总结分析制度,各科室必须认真执行.1、医院医保科于每季度结束前,对本季度医保工作情况进行详细的总结,重点分析医院本季度医保工作中存在的问题,今后应采取的措施,指出下一季度医保工作重点.2、医院医保科做好记录和监督、考核工作.四、医保工作信息反馈制度为及时反馈医保工作过程中出现的问题,以便医院及时掌握情况,采取有效措施进行应对处理,确保医保工作正常开展,特制定医保工作信息反馈制度.一、反馈信息包括以下几方面：1、医保管理中心的信息,如会议、文件等；2、参保人员的反馈信息,如要求、意见、投诉等；3、医院医保管理小组的建议、报告、要求、意见等；4、向科室发布的医保信息；5、与医保管理中心的各种联系、沟通.二、医院医保科要定期向各科室发送信息反馈单,同时要求备有信息反馈登记本.三、分管医院医保科的院领导指定专人负责定期收回已由相关科室填写好的信息反馈单,逐项审阅、登记处理,对重要问题的处理,要及时与医保管理中心联系、商议.四、耐心听取医保参保者的意见,并做好医保参保者意见的登记、处理.五、医院医保科要重视医保信息反馈工作,听取各科室、医保参保者的意见与要求,对重要意见要及时登记,认真改进.六、对医保管理中心的要求,要尽力配合.。

定点医院医疗保险管理问题与改进对策.docx

定点医院医疗保险管理问题与改进对策一、加强定点医院医疗保险管理的意义（一）有利于规范医疗保险行为通过加强定点医院医疗保险管理，可以及时的发现一些在医疗保险过程中的一些违规行为，并通过相关政策对这些行为进行严格的处罚，例如我国已正式将社保欺诈行为入刑，骗取社保的犯罪行为将以诈骗罪论处。

以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

因此可以看出加强定点医院医疗保险管理可以对医疗保险行为进行严格的规范。

（二）有利于保护患者的合法权益政F在对定点医院医疗保险进行管理的过程中，可以实现广大人民群众对医疗保险产品的监督，有利于让人民群众了解到自己购买的医疗保险产品的实际意义和主要功能，这样医患就可以及时合理的使用医疗保险产品，同时在政F加强对定点医院医疗保险管理的过程中，各大医疗保险公司会持有一定比例的保证金，即使是遇到保险公司资金问题，广大投保者也不会受到严重的损失，有利于保护了医患的合法权益。

（三）有利于实现医疗保险的目标定点医院通过加强对医疗保险的管理，可以充分的发挥出医疗保险管理的计划基本职能，医疗保险管理工作首先要制定出科学合理的医疗保险计划，有了详尽的计划就可以促进医疗保险目标的早日实现，同时也可以对目标进行有效的管理和控制。

二、定点医院医疗保险管理存在的问题（一）医疗保险基金监管不严格关于医保基金使用监管，此前还没有专门的行政法规，缺乏法治引领和法治保障，制度不统一、不协调、碎片化现象严重。

医保基金使用监管立法严重滞后，不仅与医保改革不相协调，与“在法治的轨道上推进改革，在改革的进程中完善法治”的要求不相适应，也容易导致医保基金使用不规范、效率不高，甚至频频曝出“欺诈”“骗保”“套现”等医疗乱象。

（二）缺乏对医疗保险政策的普及性定点医院医疗保险工作的开展质量会直接影响定点医院医疗工作水平，因此需要定点医院医疗保险管理人员和医保监管部门人员对新医保政策进行积极的宣传。

医院合理化建议金点子100条

医院合理化建议金点子100条1.优化医院排队系统，减少患者等待时间。

2.设立在线挂号系统，方便患者提前预约就诊。

3.引入智能导诊系统，帮助患者快速找到目标科室。

4.设立专门的老年人就诊通道，提高老年患者就医效率。

5.加强医患沟通，开展医疗健康讲座，增加患者医疗知识。

6.提供多样化的饮食选择，满足不同患者的饮食需求。

7.设立定期体检套餐，推动健康管理意识。

8.定期组织医务人员培训，提升医护水平。

9.引入远程会诊技术，提高转诊效率。

10.设立医疗投诉建议箱，促进医院服务质量改进。

11.建立专门的急救绿色通道，确保急救患者及时救治。

12.提供舒适的候诊环境，增加患者就医体验。

13.开展医生义诊活动，回馈社区爱心。

14.设置多样化的医疗服务套餐，满足不同患者需求。

15.开展健康知识科普宣传，提高社会健康意识。

16.建立医疗费用透明化制度，避免患者不合理消费。

17.提供便捷的药品配送服务，方便患者购药就医。

18.定期进行医疗设备维护保养，确保设备正常运转。

19.开展公益义诊活动，帮助贫困患者获得医疗帮助。

20.制定医疗事故应急处置预案，确保患者安全。

21.引入医疗科技设备，提高医疗诊疗水平。

22.加强医院感染防控工作，确保医院卫生安全。

23.尽量使用环保材料，减少医院能源消耗。

24.开展医疗健康教育活动，普及健康知识。

25.制定医护人员轮岗制度，确保医疗服务连续性。

26.加强医患沟通和信任建设，减少医炮电话事件。

27.提供人性化的服务，关心患者的生活需求。

28.定期进行医疗废物分类处理，保护环境卫生。

29.开展医院危机应急演练，提高医院抗风险能力。

30.设立健康咨询热线，方便患者随时获取医疗信息支持。

31.提供个性化的康复训练方案，帮助患者恢复健康。

32.引入医疗大数据分析系统，优化医疗资源配置。

33.开展医院志愿服务活动，搭建医患之间沟通桥梁。

34.提供定期健康体检服务，早发现早治疗。

35.制定医院内部规章制度，规范医疗服务流程。

定点医院医保建议汇总

定点医院医保建议汇总
一、
为了更好地满足百姓的医疗保健需求，我市调整了地区内定点医院的设置，并提出建议完善医保政策，进一步提升定点医院的服务质量和医疗水平。

二、建议汇总
1.提高医保报销比例
定点医院是百姓看病就医的首选，但是不同医保报销比例的设定可能导致一些患者因为无法接受高额的医药费而选择放弃就医，影响健康。

因此，建议提高医保报销比例，降低个人医疗费用负担，增强患者就医信心。

2.增设麻醉师岗位
现代医学的发展需要越来越多的麻醉师来进行手术麻醉，但是现在还存在一些定点医院没有找到麻醉师的现象。

因此，建议增设麻醉师岗位，以提高手术的安全性和医疗质量。

3.增加医药品种
随着科技的进步和临床实践的不断发展，新药和新技术层出不穷，而且一些疾病的治疗需要特殊的药品，但是现在一些定点医院的药品种类较少。

因此，建议增加医药品种，以满足患者的需求，提高医疗质量。

4.完善医疗设备
医疗设备是医院诊疗的重要保证，现在很多医院还没有配备先进的医疗设备，影响了医疗质量和效率。

因此，建议完善医疗设备，提高医疗诊疗的水平。

5.设立预约挂号
现在，很多人选择去定点医院看病，但是现场排队等候的时间过长，给就医者带来了不便。

因此，建议设立预约挂号系统，方便患者及时就医，并且能够提高医疗服务的效率。

三、
针对以上建议，定点医院需要结合自身的实际情况，充分考虑患者的需求和医疗保健的诉求，进一步加强科学管理和技术创新，提高医疗质量和服务水平。

希望本建议能够在未来的定点医院改革中得到应用，为民众的健康保驾护航。

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定点医疗机构医保管理工作中存在的问题及建议
一、三大目录方面：
1.药品目录方面
1.1限药方面：目录中部分限药本身限制不合理或限制模糊，医院在实际操作中难以准确把握。

如，部分抗生素，限重度感染，但血培养又是阴性，医生经验性用药后病情缓解；参麦“限急重症抢救”，到底是急症、重症和抢救还是急重症的抢救？卡文限小肠功能缺失，目前，医保审核要求卡文仅胃肠道器质性病变使用，实际上，胃肠功能缺失，有短暂性缺失，也有较长期的缺失，患者因各种疾病导致不能进食或肠道病变均应该算作小肠功能缺失；利伐沙班，目前仅用于关系关节置换预防血栓，实际上，发生了血栓的病人，更应该将其用于治疗。

而且，现行药品目录已运行近6年，已不适应临床医学的发展。

因此建议：社保局召集专家制定“限药限制性规定解释”，对可具体化的规定进行具体化，难以具体化的规定明确病种范围等，避免医院因与贵局审核人员理解不一致损害患者利益，浪费医保基金。

同时，对于限药，应该在系统中有提示，非限制范围内的疾病直接提示医生，自费处理。

1.2 建议对医保限制用药的药品目录及限制范围进行梳理并作适当的调整。

尽量结合临床教科书和药品使用说明书。

1.3 药品最小分类方面：医保药品目录内存在每一最小分类同类药品不叠加存在与医疗原则不相符的问题。

例如使用参松养心胶囊，同时给予速效救心丸医保违规；抗结核治疗利福平加异烟肼也得违规等。

因此建议：尽快修订该项规定，对符合诊疗常规的叠加用药不予处罚。

2.诊疗项目方面
目前的诊疗项目目录，几乎所有的理疗、针灸、康复项目均限定在理疗科或中医科使用。

事实上，一些简单的不需要技术含量的理疗，临床科室均可进行。

另外，现行渝劳社办发【2008】275号、【2012】239号文对康复的相关规定，
不符合神经病变患者康复基本需求，未能满足医保保基本的要求，将导致病程延长、预后差、住院时间延长等，既增加患者家庭负担，又导致社保基金支出增加，还占用有限的医疗资源。

因此，我们建议：
2.1一般理疗项目，不应限制仅在康复理疗或中医科进行，建议限制疗程。

如TDP照射、肢体气压治疗、脑电生物反馈等可以限制支付疾病范围、支付疗程等，既满足临床需要，减轻康复及中医科会诊压力，又加强了理疗项目的管理，节约基金。

2.2康复项目（指需要康复技师完成的项目）应在具有康复医学执业资质医院的康复医学科开展，其他科室的康复治疗须经康复医学科进行会诊后，由具有执业资格的康复治疗师根据会诊意见进行治疗。

定点医疗机构应将康复医学科设置、康复医师、康复技师等资质相关资料交经办机构备案。

2.3对现行【2012】239号中限制的运动疗法的疗程、次数进行修改。

3.耗材目录方面
3.1尽快修订一次性耗材目录，诊疗项目目录虽于2013年进行了微调，但未对以前欠合理的计费单位、材料名称进行修订，很多太笼统，不便于医院对照。

建议对耗材目录进行修订、规范，避免医院错误对照的情况。

3.2建议取消限价支付的耗材，一则影响医院的考核指标（报销率），最主要的是引起病人的不解和不满。

或者在目录库中对限价支付的耗材、诊疗项目予以提示，便于病人理解，减少医患矛盾，保障医务人员人身安全。

二、门诊特病管理方面：
1.现行特病规定，主要参照【2002】166号文，迄今已14年，严重不适应特病
诊疗。

建议：尽快修改166号文件，调整并具体化特病门诊诊疗范围。

若能通过网络直接控制特病可报销的诊疗、检查、药品，更有利于提高工作效率，合
理使用医保基金。

2.设立特病报销费用封顶线：为合理控制医保基金使用，保障参保患者权益。

建议：从政策层面，加强特病管理，设定特病单病种报销封顶线，避免滥用，浪费基金。

三、医保审核与监督方面：
1.在医保费用审核中各区县经办机构、各审核人员间均存在标准不一致现象。

建
议加强对审核人员的专业培训。

2.相关处室定期（每季度）组织与医疗机构的沟通交流会，通报审核中存在的问
题，明确审核标准，对不明确的要做到及时统一，及时调整，及时通知。

将审核监督变成业务指导。

3.目前每年的专项检查，追溯时间1年，临床医生反应强烈，建议及时监管，发
现问题尽快纠正，避免秋后算总帐的情况。

4.在目前系统和政策本身不完善或存在问题的前提下，建议应以尊重科学、尊重
医学发展为基础，而不是一味地以本来就欠合理的政策来执行。

5.日常审核，需要医院申诉的问题，贵局可否将通过或未通过的反馈医院，以便
医院及时整改。

等扣款返回医院已经是几个月以后的事了，这时再纠正，为时稍晚。

四、费用结算方面
由于参保人医保待遇暂停、区县转诊政策不一致（出院后补转诊）、参保人信息更改（在职改退休）等因素，导致医保返结算病人极多。

尤其是连续多月未缴纳的，病人需要倒退所有费用，才能进行返结算，给医院及参保人带来极大不便。

建议：能否建立未交费提醒机制，可利用微信、短信提醒单位经办人，亦可在缴费发票上提醒患者“医保欠费，封锁统筹”，或者提示欠费不能使用医
保卡交易，只能换用自费卡交易。

五、
六、网络建设方面：
1.进一步升级和完善医保网络，最好能对超限、超量、超范围及在规定时间内重复开药等情况进行警示。

2.请改变当前网络统计数据延后的状况，每个月的指标数据要下个月的中旬才能查询，无法满足医院实时查询的要求。

3.居民医保网络系统应尽量同职工医保显示的内容一致；备份不要太快，建议延迟备份时间，以便医院查看去年每月运行情况，与今年同期情况进行对比。

七、
八、参保人监管方面：
目前，医保制度缺乏对参保人就医行为的监管，参保人欺诈骗保、套取医保资金现象普遍存在，部分参保人住院治愈或好转后仍不愿出院，浪费医保基金。

医保监督制度往往针对医疗机构与经办机构，但对参保人的监管惩处力度不够，难以对参保人起到监督自律的作用，也造成了医疗机构管理的难度。

建议：建立社保、公安、司法等多部门协作的参保人诚信监督机构，核查、监督参保人的就医行为，对恶意骗取医保基金的参保人行为监督核查后进行处罚，如违规公示警醒、全额现金垫付手工审核报账、暂停医保待遇等。

九、
十、其他：
1.目前好多医保政策执行方面的文件定点医疗机构都没有。

建议市社保局对医保
政策更新与修改的文件及时下发给各区县社保局和定点医疗机构，必要时进行培训。

2.经办机构采取多种途径加大医保政策宣传力度，提升老百姓医保政策方面的常
识。

重庆市医院管理学会医保专委会。