黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书

版眼科手术知情同意书尊敬的患者：在您进行眼科手术之前，我们需要您仔细阅读并同意下列内容。

请在签字前确保您已充分理解以下事项：1.手术目的这次眼科手术旨在改善您眼部的病情，恢复您的视力或者缓解眼部不适。

根据您的病情，医生会在手术中采取合适的治疗措施。

2.手术过程我们会根据您的具体情况选择适合的手术方法，可能包括但不限于以下内容：白内障切除术：针对白内障引起的视力下降问题，医生会通过去除患眼的混浊水晶体并植入人工晶体的方式来改善视力。

角膜移植术：针对角膜损伤或疾病引起的视力问题，医生会将损坏的角膜组织替换为供体角膜组织来修复视力。

激光手术：针对近视、远视、散光等问题，医生会使用激光技术改变角膜形状来修复视力。

3.手术风险任何手术都存在一定的风险，眼科手术也不例外。

虽然我们会尽最大努力保证手术的安全和成功，但您仍然需要了解以下可能的风险：感染：手术过程中会伤及眼部组织，存在感染的风险。

出血：手术过程中可能会发生出血，虽然一般会很少，但仍需要考虑。

异物感：手术后，一些患者可能会感到眼部异物感，不适的感觉可能持续一段时间。

视力恢复较慢：手术后，您的视力恢复需要一定的时间，可能需要多次眼科随访。

此外，还有其他风险和并发症，具体情况请和医生详细咨询。

4.术后注意事项手术后，您需要注意以下事项以确保手术效果的最优化：遵循术后护理：根据医生建议，使用眼药水或滴眼液，注意眼部清洁和保湿。

避免碰撞或刺激：手术后，避免接触或撞击眼部，以免对手术效果造成不良影响。

遵循医嘱：按照医生指导进行复诊和随访，及时向医生汇报术后的状况。

5.保密和知情同意我们会严格遵守医疗保密原则，您的身体信息和手术记录将不会外泄。

同时，您在签署本知情同意书前已经充分了解并接受了相关手术的风险和注意事项。

请您在签字前再次核对以上内容，如有任何疑问请咨询医生。

感谢您的配合与理解！患者签字: __________________________日期: __________________________。

眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书1)2)3)3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书1.2.3.4.4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书 北京大学人民医院视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书 患儿姓名 性别 年龄 病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我的 眼患有玻璃体出血和/或牵拉性视网膜脱离，需要在 麻醉下进行 手术。

能引起玻璃体出血的视网膜血管性疾病主要有：视网膜静脉阻塞、增殖性糖尿病视网膜病变、视网膜静脉周围炎等，这些都是常见的致盲性眼病。

发病后，患者视力突然或逐渐下降，严重者可降至眼前手动或仅存光感。

长期反复的玻璃体出血不吸收，可引起玻璃体纤维增殖、机化，视网膜牵拉，严重者导致牵拉性视网膜脱离，并引起白内障、继发青光眼等并发症，这时患者视力会进一步下降，甚至失明，并出现眼疼，眼胀，头疼等症状。

玻璃体切割手术的目的是清除血性、混浊、机化的玻璃体，并针对病变部位进行激光治疗，稳定病情。

如果已经发生了视网膜脱离，需要缓解玻璃体对视网膜的牵拉，封闭视网膜裂孔，必要时行眼内填充，帮助视网膜复位。

改善或稳定视功能。

预后与眼部或全身情况有关。

手术后视力恢复的情况取决于黄斑部受累情况，如果黄斑部未明显受累，术后视力预后较好。

如果黄斑部大量的出血、渗出、视网膜水肿严重，牵拉性视网膜脱离波及黄斑，术后视力预后较差。

黄斑水肿者，手术后需要针对黄斑部病变继续治疗。

如果病变已到晚期，继发青光眼，则预后更差。

糖尿病肾病患者和合并视网膜血管闭锁的患者视力预后差。

术后复查，行荧光素眼底血管造影检查，必要时补充激光治疗。

根据每一位病人的具体病情，手术情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。

手术潜在风险和对策以下是玻璃体切割手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。

1) 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

玻璃体视网膜手术知情同意书患者姓名：{姓名} 年龄：{年龄} 性别：{性别}病区：{当前病区} 床号：{当前床号} 患者ID号：{住院号}目前诊断及根据：（左、右）白内障（老年性、并发性、外伤性、其他）拟行手术/操作的名称：□右眼□左眼□玻璃体切除术□晶体切除术□眼内光凝术□硅油取出术□眼内硅油充填术□视网膜脱离复位术□眼内气体充填术□联合白内障摘除+人工晶体植入术□眼内机化膜剥除术□联合抗青光眼手术□黄斑前膜剥除术□其他麻醉方法：○全麻○局麻+强化○局麻风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需实施本项手术/操作,但本项手术/操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术/操作的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：□麻醉意外、心脑血管意外：心电监护、及时抢救□视网膜裂孔产生：眼内激光、眼外冷冻□术中、术后手术：止血□术后感染：抗感染□视网膜脱离：再次手术□术后高眼压：对症处理、必要时抗青光眼手术□术后白内障：必要时白内障手术□术后视力不增、下降或视物变形：诊断原因采取不同措施□术后屈光不正：验光矫正□术后斜视或复视：必要时手术矫正□术后俯卧位产生眼睑水肿或皮下出血：对症处理□硅油填充眼角膜变性：必要时手术□脉络膜爆发性出血：止血、必要时终止手术□白内障术后人工晶体偏位、后发障：必要时手术、后发障激光治疗□抗青光眼手术后眼压控制不满意：药物治疗、必要时激光或手术□其他：如果不进行手术/操作，患者可能面临的风险是：医师签字：年月日手术/操作志愿申请及授权委托部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。

患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日手术/操作拒绝声明部分：经过医生详细告知，我已经充分了解病情及不进行手术/操作可能发生的后果。

视网膜手术与视网膜手术知情同意书[您的姓名]（以下简称"患者"）同意接受视网膜手术，并在此向医疗团队（以下简称"医生"）表明自愿承担手术带来的风险和可能的并发症。

在签署本同意书之前，患者已经接受了详细的解释，并对手术的过程、风险和可能的结果有充分的了解。

手术目的和描述视网膜手术是一种治疗视网膜疾病的外科手术，旨在改善或纠正患者的视力问题。

手术主要包括以下步骤：1. 确定患者的病情和手术需求；2. 麻醉患者，使其处于舒适和无痛的状态；3. 使用微创技术进入患者的眼内，操作视网膜并修复其中的问题；4. 对手术部位进行适当的封闭和敷料；5. 提供术后护理和指导。

手术的具体细节和步骤可能因患者的具体病情和医生的判断而有所不同。

手术风险和并发症患者在接受视网膜手术时，需要了解以下风险和潜在并发症：1. 出血：手术可能导致眼内出血，可能需要进一步的治疗或手术干预；2. 感染：手术过程可能导致眼内感染，需要及时治疗；3. 视力问题：手术后可能出现视力模糊、散光、色觉异常或其他视力问题；4. 眼压升高：手术可能导致眼内压力升高，需要监测和治疗；5. 视网膜脱落：手术可能导致视网膜脱落，需要紧急处理；6. 眼睛移位：手术可能导致眼睛位置的变化，可能需要进一步的手术矫正；7. 其他风险：手术还可能引发其他未知或罕见的风险和并发症。

对于患者而言，了解并接受上述风险和可能的并发症是接受手术的前提。

相关注意事项和同意条款在签署本同意书之前，患者应该仔细阅读并理解以下内容：1. 患者了解并同意手术的目的、过程和可能的结果；2. 患者已经咨询过医生，提出了自己的疑问并得到了满意的答复；3. 患者了解手术带来的风险和可能的并发症，并接受这些风险；4. 患者同意医生进行必要的检查和测试，以确定手术方案；5. 患者将按医生的建议进行术前准备，并按照术后护理方案进行恢复；6. 患者同意在手术中可能需要紧急处理或其他干预措施；7. 患者同意医生在必要时向他人（如家属或其他医生）透露手术相关的信息；8. 患者同意参与可能的后续随访和复查；9. 患者保证提供准确的个人和医疗信息，以便医生制定合适的治疗方案；10. 患者清楚地了解，签署本同意书不代表医生对手术结果的保证。

眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书1)2)3)3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书1.2.3.4.4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书出血的眼底手术后的眼底你的医生将会和你讨论具体的内以下是玻璃体切割手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列1)2)3)4)5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书12346、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书1.2.3.4.8、角膜手术知情同意书□改善外观1.2.3.4.9、结膜手术知情同意书1.2.3.4.10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书正常眼晶体视网膜视网膜脱离眼视网膜脱离14、眼外伤缝合术知情同意书1.2.3.4.15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书1.2.3.5.20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书6.7.8.9.22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书1.2.3.23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书1.2.3.4.25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书1.2.3.。

眼科手术知情同意书模板
尊敬的患者：
您好！在您进行眼科手术之前，请仔细阅读以下内容，并签署此知情同意书以确认您对手术的理解和同意。

手术类型：[手术类型名称]
手术目的：[手术目的描述]
手术过程：[手术过程描述]
手术风险：[手术风险描述]
手术后护理：[手术后护理建议]
同意书内容：
1. 我理解并知晓上述手术的类型、目的以及过程。

2. 我已经了解并得到解答关于手术风险、并发症和可能的后果的问题。

我明白风险和并发症可能会导致不良后果，包括但不限于失明、感染、过敏反应、术后不适和疼痛等。

3. 我同意在手术过程中可能需要采取紧急措施，以确保手术的安全和成功。

4. 我将按照医生的指示进行术前准备，并在术后按照医生的建议进行护理和恢复。

5. 我理解手术的治疗效果因个体差异可能有所不同，且并非每个病情都能完全治愈。

6. 我同意在手术过程中可能需要进行补充或更改手术方案，如果情况需要，医生有权在手术中调整手术方案。

7. 我明白手术后的康复过程需要时间和耐心，我将积极配合医生的治疗计划和康复建议。

我已阅读并理解上述内容，同意进行上述眼科手术，并确认自愿承担手术风险和后果。

患者（签字）：____________________ 日期：
____________________
医生（签字）：____________________ 日期：
____________________
请在双方签字处签名，并日期确认。

手术知情同意书患者姓名性别年龄身份证号术前诊断手术名称、方案及麻醉方式需要在麻醉下进行手术。

手术潜在风险和对策医生告知我医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术都有可能出现麻醉意外、血肿、感染、神经损伤、休克或其他意想不到的情况。

2.我理解美容整形手术受医学技术发展水平所限，目前医疗美容手术尚无法满足人们的所有需求，任何美容整形手术效果都是在原基础上改善，并不能任意塑造，故医生虽尽最大努力仍不能达到尽善尽美的程度，可能出现手术效果不理想或不能完全达到就医者的要求，若出现上述情况，我可在一年内来院复诊并认可医生根据具体情况采取相关的修复方案，不以任何理由及形式向院方提出经济方面的要求。

3. 我理解多数美容整形手术效果不会终生维持，随时间延长效果会逐渐减弱或消失。

使用组织代用品有发生排异、老化、变形、移位、破裂的风险，许多情况尚难预料，若发现异常反应及时就医处理。

此系就医者个体体质所致，本人认可医生的处理方案必要时同意取出或更换，处理类似情况的所有费用自理。

4. 术后或有伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合风险且手术部位会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在半年左右消退，但极个别患者有出现严重瘢痕增生或瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。

5.人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称。

6. 术后肿胀需1～2周基本消退，完全消退需1～6个月，少数人需更长时间。

因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。

7. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、药物过敏、精神异常等病史及经期、孕期不宜手术的情况，会导致手术风险会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或其他意外，由此出现的不良后果院方不承担责任。

眼科手术前知情同意书(全)尊敬的患者：您好！在接受眼科手术治疗前，请您仔细阅读本《眼科手术前知情同意书》（以下简称“本同意书”）内容，确保已充分知情并理解。

如果您对以下内容有任何疑问或不理解的地方，请随时与医生沟通，以便您更加清楚地了解手术的风险与效果，从而更加理性地作出是否接受手术治疗的决定。

在您阅读本同意书并确认无误后，您的签名代表着您已同意我们上海市第一人民医院为您进行以下的手术治疗：患者信息- 患者姓名：- 性别：- 年龄：- 病区：- 病床号：手术名称眼科手术手术方法及注意事项1. 手术目的：眼科手术是为了改善或纠正眼部疾病，如角膜病变、白内障、斜视、青光眼、屈光不正等，以达到保护视力、恢复视力和提高生活质量的目的。

2. 手术所用的麻醉药物、止痛药物等，可能会引起过敏和其他不良反应。

为了减少风险，请告诉医生您是否对这些药物过敏。

3. 手术过程中，您需要保持头部、身体的固定不动，如有不适或者疼痛感，请立即告诉医生。

4. 手术后需要注意休息，控制用眼，避免感染和其他手术风险。

风险及并发症任何手术都有风险和并发症，眼科手术也不例外。

虽然成功的手术可以极大地改善您的看到，但同时也可能会出现以下风险及并发症：1. 出血：因手术损伤血管，出血是不可避免的。

出血严重可能会影响手术的效果。

2. 感染：细菌感染可能会在手术部位引起感染病灶，出现红肿、疼痛、视力下降、体温升高等感染症状。

3. 眼压升高：有些患者在手术后会出现眼压升高的情况，需要密切监护。

4. 视力改善不良：有些患者在手术后可能会出现视力改善不良，手术并不能达到预期效果。

5. 视网膜脱落：手术时，视网膜可能会因为各种原因而发生脱落，需要手术干预和处理。

术前准备1. 手术前需要进行全面的检查，如眼压、视力、眼底检查等。

2. 手术前需要空腹，遵照医嘱服用相关的药物。

3. 手术当天需要认真洗脸，避免化妆，不携带首饰、手表等不必要的物品。

4. 手术当天需要安排亲属或者朋友陪同，不建议自行乘车回家。