控烟监督员、巡查员工作定期监督和巡查记录表 (1)

北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（第一楼层）北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（第二楼层）监督日期：?????年????月???日?监督员：????????门街道社区卫生服务中心控烟监门街道社区卫生服务门街道社区卫生服务北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（第七楼层）北门街道社区卫生服务中心控烟楼层：??第???????楼层巡查日期：???年???月???日??巡查员：???????????????1．是否看到科室负责人在办公区域吸烟？1、是??2、否2．是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟？1、是??2、否??如是，有????????人吸烟2．是否看到有人劝阻吸烟？?1、是??2、否3．是否看到有来访者在科室吸烟？1、是?2、否3、无来访者4．是否看到有人劝阻来访者吸烟？1、是?2、否?3、无来访者吸烟5．是否看到该科室成员中有人敬烟？1、是??2、否6．是否看到该科室成员中有人接受别人的敬烟？?1、是?2、否7．是否看到该科室成员在该科室办公区域以外的其他公共场所吸烟？是??否如有，请填写该场处名称??????????8．科室范围内是否有明显禁烟标志？?1、是??2、否9101112131415。

控烟监督员工作记录表单位：
监督日期：年月日监督员：
控烟巡查员工作记录表
科室名称填写日期：年月日巡查员：
1．是否看到科室负责人在办公区域吸烟是否
2．是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟是否
如是，有人吸烟
2．是否看到有人劝阻吸烟是否
3．是否看到有来访者在科室吸烟是否无来访者
4．是否看到有人劝阻来访者吸烟是否无来访者吸烟
5．是否看到该科室成员中有人敬烟是否
6．是否看到该科室成员中有人接受别人的敬烟是否
7．是否看到该科室成员在该科室办公区域以外的其他公共场所吸烟是否如有，请填写该场处名称
8．科室范围内是否有明显禁烟标志是否
9．科室范围内是否看到烟头是否
10．科室范围内是否摆放烟具是否
11．科室范围内是否闻到烟味是否
12．科室负责人是否有人吸烟是否13．科室负责人是否有人戒烟是否14．科室其他成员是否有人戒烟是否15．是否组织职工学习控烟知识是否如有，是否有记录是否。

控烟监督员巡查员工作记录表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）控烟监督员工作记录表单位：监督日期：年月日监督员：控烟巡查员工作记录表科室名称填写日期：年月日巡查员：1．是否看到科室负责人在办公区域吸烟？是否2．是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟？是否如是，有人吸烟2．是否看到有人劝阻吸烟？是否3．是否看到有来访者在科室吸烟？是否无来访者4．是否看到有人劝阻来访者吸烟？是否无来访者吸烟5．是否看到该科室成员中有人敬烟？是否6．是否看到该科室成员中有人接受别人的敬烟？是否7．是否看到该科室成员在该科室办公区域以外的其他公共场所吸烟？是否如有，请填写该场处名称8．科室范围内是否有明显禁烟标志？是否9．科室范围内是否看到烟头？是否10．科室范围内是否摆放烟具？是否11．科室范围内是否闻到烟味？是否12．科室负责人是否有人吸烟？是否13．科室负责人是否有人戒烟？是否14．科室其他成员是否有人戒烟？是否15．是否组织职工学习控烟知识？是否如有，是否有记录？是否医院控烟考核办法及奖惩制度一、控烟工作办公室每周不定期组织抽查，重点检查科室控烟制度建立与落实情况，把检查发现的问题及时发放到各部门，并要求及时整改。

二、各科室控烟管理小组须认真贯彻医院控烟制度，认真执行本科的控烟规定，负责所属区域内的控烟工作，发现患者、家属以及来访者吸烟，及时劝阻，保证控烟区内无吸烟者、无烟头。

三、控烟区实行包干负责，各部门负责范围内发生吸烟现象，负责人负监管失职之责。

四、全院员工不得在控烟区内吸烟，也不得穿着工作服在室外吸烟区吸烟，违反者若被督查或举报属实，第一次给予口头警告，第二次给予严重警告，第三次给予全院通报批评并开始扣发效益工资（起始额度为50元，以后每增加一次，扣发额度为前一次额度的2倍，每月累计，从当月个人奖金中扣除）；每年出现三次以上（含三次）违反控烟规定者，取消当年评优资格。

五、各科室对其员工有教育监督责任，若员工在本科室包干负责范围内违反控烟规定被扣发效益工资，按个人扣发总额度的50%扣发其所在部门的当月效益工资。

北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（第一楼层）监督日期：年月日监督员：北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（第二楼层）监督日期：年月日监督员：北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（第三楼层）监督日期：年月日监督员：北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（第四楼层）监督日期：年月日监督员：北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（第六楼层）监督日期：年月日监督员：北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（第七楼层）监督日期：年月日监督员：北门街道社区卫生服务中心控烟巡查员工作记录表楼层：第楼层巡查日期：年月日巡查员：1．是否看到科室负责人在办公区域吸烟？ 1、是 2、否2．是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟？ 1、是 2、否如是，有人吸烟2．是否看到有人劝阻吸烟？ 1、是 2、否3．是否看到有来访者在科室吸烟？ 1、是 2、否 3、无来访者4．是否看到有人劝阻来访者吸烟？ 1、是 2、否3、无来访者吸烟5．是否看到该科室成员中有人敬烟？ 1、是 2、否6．是否看到该科室成员中有人接受别人的敬烟？1、是 2、否7．是否看到该科室成员在该科室办公区域以外的其他公共场所吸烟？是否如有，请填写该场处名称8．科室范围内是否有明显禁烟标志？ 1、是 2、否9．科室范围内是否看到烟头？ 1、是 2、否10．科室范围内是否摆放烟具？ 1、是 2、否11．科室范围内是否闻到烟味？ 1、是 2、否12．科室负责人是否有人吸烟？ 1、是 2、否13．科室负责人是否有人戒烟？ 1、是 2、否14．科室其他成员是否有人戒烟？ 1、是 2、否如有，是否有记录？ 1、是 2、否15．其他，请填写。

新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合住院部第一楼层）监督日期：年月日监督员：新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合住院部第二楼层）监督日期：年月日监督员：新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合公共卫生办公楼第一楼层）监督日期：年月日监督员：新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合公共卫生办公楼第二楼层）监督日期：年月日监督员：新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合公共卫生办公楼第三楼层）监督日期：年月日监督员：新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合公共卫生办公楼第四楼层）监督日期：年月日监督员：新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合公共卫生办公楼第五楼层）监督日期：年月日监督员：新港街道社区卫生服务中心控烟巡查员工作记录表地点：综合住院部、综合公共卫生办公楼楼层：第楼层巡查日期：年月日巡查员：1．是否看到科室负责人在办公区域吸烟？1、是2、否2．是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟？1、是2、否如是，有人吸烟2．是否看到有人劝阻吸烟？1、是2、否3．是否看到有来访者在科室吸烟？1、是2、否3、无来访者4．是否看到该科室成员中有人敬烟？1、是2、否5．是否看到该科室成员中有人接受别人的敬烟？1、是2、否6．是否看到该科室成员在该科室办公区域以外的其他公共场所吸烟？1.是 2.否如有，请填写该场处名称7．科室范围内是否看到烟头？1、是2、否8．科室范围内是否摆放烟具？1、是2、否9．科室范围内是否闻到烟味？1、是2、否10．科室负责人是否有人吸烟？1、是2、否11．科室负责人是否有人戒烟？1、是2、否12．科室其他成员是否有人戒烟？1、是2、否如有，是否有记录？1、是2、否13．如有其他情况：. .。

新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合住院部第一楼层）监督日期：年月日监督员：项目科室内外科室内外禁烟标识对吸烟人员有控烟巡查人员无人员吸烟无烟具烟醒目是否无人员劝阻指是否及时进行科室蒂缺失导楼层巡查医护办公室 1.有 2. 1.有 2. 1.是2. 1.有2. 无 1.是2. 否无无否护士工作站 1. 有 2. 无1. 有 2. 无 1.是 2. 否 1.有 2. 无 1.是 2. 否全科门诊 1. 有 2. 无1. 有 2. 无 1.是 2. 否 1.有 2. 无 1.是 2. 否发热门诊 1. 有 2. 无1. 有 2. 无 1.是 2. 否 1.有 2. 无 1.是 2. 否放射科 1. 有 2. 无1. 有 2. 无 1.是 2. 否 1.有 2. 无 1.是 2. 否候诊区 1. 有 2. 无1. 有 2. 无 1.是 2. 否 1.有 2. 无 1.是 2. 否综合病房 1. 有 2. 无1. 有 2. 无 1. 是 2. 否 1.有 2. 无 1.是 2. 否1. 有2. 无1. 有 2. 无 1. 是 2. 否 1.有 2. 无 1.是 2. 否1. 有2. 无1. 有 2. 无 1. 是 2. 否 1.有 2. 无 1.是 2. 否备注：新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合住院部第二楼层）监督日期：年月日监督员：项目科室内外科室内外禁烟标识对吸烟人员有控烟巡查人员是无人员吸烟无烟具烟蒂醒目是否缺无人员劝阻指否及时进行楼层科室失导巡查B 超室 1.有2. 1.有 2. 1.是2. 1.有2. 无 1.是 2. 否无无否心电图室 1.有2. 1.有 2. 1.是2. 1.有2. 无 1.是 2. 否无无否化验室 1.有2. 1.有 2. 1.是2. 1.有2. 无 1.是 2. 否无无否综合病房 1.有2. 1.有 2. 1.是2. 1.有2. 无 1.是 2. 否无无否医师值班室 1.有2. 1.有 2. 1.是2. 1.有2. 无 1.是 2. 否无无否备注：新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合公共卫生办公楼第一楼层）监督日期：年月日监督员：项目科室内外科室内外禁烟标识对吸烟人员有控烟巡查人员无人员吸烟无烟具烟蒂醒目是否缺无人员劝阻指是否及时进行科室失导楼层巡查健康教育室 1.有 2. 1.有 2. 1.是2. 1.有2. 无 1.是 2. 否无无否药房 1.有 2. 1.有 2. 1.是2. 1.有2. 无 1.是 2. 否无无否收费处 1.有 2. 1.有 2. 1.是2. 1.有2. 无 1.是 2. 否无无否保安室 1.有 2. 1.有 2. 1.是2. 1.有2. 无 1.是 2. 否无无否备注：新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合公共卫生办公楼第二楼层）监督日期：年月日监督员：项目科室内外科室内外禁烟标识对吸烟人员有控烟巡查人员是无人员吸烟无烟具烟蒂醒目是否缺无人员劝阻指否及时进行楼层科室失导巡查预防接种门诊 1.有2. 1.有 2. 1.是 2. 1.有 2. 无 1.是2. 否无无否儿保室 1.有2. 1.有 2. 1.是 2. 1.有 2. 无 1.是2. 否无无否计划生育服务站 1.有2. 1.有 2. 1.是 2. 1.有 2. 无 1.是2. 否无无否妇保室 1.有2. 1.有 2. 1.是 2. 1.有 2. 无 1.是2. 否无无否库房备注：新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合公共卫生办公楼第三楼层）监督日期：年月日监督员：项目科室内外科室内外禁烟标识对吸烟人员有控烟巡查人员是无人员吸烟无烟具烟蒂醒目是否缺无人员劝阻指否及时进行楼层科室失导巡查手术室 1.有2. 1.有 2. 1.是2. 1.有2. 无 1.是 2. 否无无否仓库 1.有2. 1.有 2. 1.是2. 1.有2. 无 1.是 2. 否无无否网络机房 1.有2. 1.有 2. 1.是2. 1.有2. 无 1.是 2. 否无无否1.有2. 1.有 2. 1.是2. 1.有2. 无 1.是 2. 否无无否备注：新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合公共卫生办公楼第四楼层）监督日期：年月日监督员：项目科室内外科室内外禁烟标识对吸烟人员有控烟巡查人员是无人员吸烟无烟具烟蒂醒目是否缺无人员劝阻指否及时进行楼层科室失导巡查405 公共卫生 1.有2. 1.有 2. 1.是2. 1.有 2. 无 1.是 2. 否办公室无无否档案资料 1.有2. 1.有 2. 1.是2. 1.有 2. 无 1.是 2. 否无无否综合办公室 1.有2. 1.有 2. 1.是2. 1.有 2. 无 1.是 2. 否无无否接待办公室 1.有2. 1.有 2. 1.是2. 1.有 2. 无 1.是 2. 否无无否405 公共卫生 1.有2. 1.有 2. 1.是2. 1.有 2. 无 1.是 2. 否办公室无无否备注：新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合公共卫生办公楼第五楼层）监督日期：年月日监督员：项目科室内外科室内外禁烟标识对吸烟人员有控烟巡查人员是无人员吸烟无烟具烟蒂醒目是否缺无人员劝阻指否及时进行楼层科室失导巡查卫生计生室 1.有2. 1.有 2. 1.是2. 1.有 2. 无 1.是 2. 否无无否统计办公室 1.有2. 1.有 2. 1.是2. 1.有 2. 无 1.是 2. 否无无否财会室 1.有2. 1.有 2. 1.是2. 1.有 2. 无 1.是 2. 否无无否综合会议室 1.有2. 1.有 2. 1.是2. 1.有 2. 无 1.是 2. 否无无否备注：新港街道社区卫生服务中心控烟巡查员工作记录表地点：综合住院部、综合公共卫生办公楼楼层：第楼层巡查日期：年月日巡查员：1．是否看到科室负责人在办公区域吸烟？ 1 、是 2 、否2．是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟？如是，有人吸烟1 、是2 、否2．是否看到有人劝阻吸烟？ 1 3．是否看到有来访者在科室吸烟？、是1 、是2 、否2 、否3 、无来访者4．是否看到该科室成员中有人敬烟？ 1 、是5．是否看到该科室成员中有人接受别人的敬烟？2 、否1、是 2 、否6．是否看到该科室成员在该科室办公区域以外的其他公共场所吸烟？ 1. 是 2. 否如有，请填写该场处名称7．科室范围内是否看到烟头？ 1 、是 2 、否8．科室范围内是否摆放烟具？ 1 、是 2 、否9．科室范围内是否闻到烟味？ 1 、是 2 、否10．科室负责人是否有人吸烟？ 1 、是 2 、否11．科室负责人是否有人戒烟？ 1 、是 2 、否12．科室其他成员是否有人戒烟？ 1 、是 2 、否如有，是否有记录？ 1 、是 2 、否13．如有其他情况：。

控烟监督员巡查员工作
记录表
Pleasure Group Office【T985AB-B866SYT-B182C-BS682T-STT18】
控烟监督员工作记录表单位：
科室名称填写日期：年月日巡查员：
1．是否看到科室负责人在办公区域吸烟是否
2．是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟是否
如是，有人吸烟
2．是否看到有人劝阻吸烟是否
3．是否看到有来访者在科室吸烟是否无来访者
4．是否看到有人劝阻来访者吸烟是否无来访者吸烟
5．是否看到该科室成员中有人敬烟是否
6．是否看到该科室成员中有人接受别人的敬烟是否
7．是否看到该科室成员在该科室办公区域以外的其他公共场所吸烟是否
如有，请填写该场处名称
8．科室范围内是否有明显禁烟标志是否
9．科室范围内是否看到烟头是否
10．科室范围内是否摆放烟具是否
11．科室范围内是否闻到烟味是否
12．科室负责人是否有人吸烟是否
13．科室负责人是否有人戒烟是否
14．科室其他成员是否有人戒烟是否
15．是否组织职工学习控烟知识是否
如有，是否有记录是否。

控烟监督员工作记录表之迟辟智美创作单元：
控烟巡查员工作记录表
科室名称填写日期：年月日巡查员：
1．是否看到科室负责人在办公区域吸烟？是否
2．是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟？是否
如是，有人吸烟
2．是否看到有人劝阻吸烟？是否
3．是否看到有来访者在科室吸烟？是否无来访者
4．是否看到有人劝阻来访者吸烟？是否无来访者吸烟5．是否看到该科室成员中有人敬烟？是否
6．是否看到该科室成员中有人接受他人的敬烟？是否7．是否看到该科室成员在该科室办公区域以外的其他公共场所吸烟？是否
如有，请填写该场处名称
8．科室范围内是否有明显禁烟标识表记标帜？是否
9．科室范围内是否看到烟头？是否
10．科室范围内是否摆放烟具？是否
11．科室范围内是否闻到烟味？是否
12．科室负责人是否有人吸烟？是否
13．科室负责人是否有人戒烟？是否
14．科室其他成员是否有人戒烟？是否
15．是否组织职工学习控烟知识？是否
如有，是否有记录？是否。

控烟监督员工作记录表单位：
监督日期：年月日监督员：
控烟巡查员工作记录表
科室名称填写日期：年月日巡查员：
1．是否看到科室负责人在办公区域吸烟是否
2．是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟是否
如是，有人吸烟
2．是否看到有人劝阻吸烟是否
3．是否看到有来访者在科室吸烟是否无来访者
4．是否看到有人劝阻来访者吸烟是否无来访者吸烟
5．是否看到该科室成员中有人敬烟是否
6．是否看到该科室成员中有人接受别人的敬烟是否
7．是否看到该科室成员在该科室办公区域以外的其他公共场所吸烟是否如有，请填写该场处名称
8．科室范围内是否有明显禁烟标志是否
9．科室范围内是否看到烟头是否
10．科室范围内是否摆放烟具是否
11．科室范围内是否闻到烟味是否
12．科室负责人是否有人吸烟是否13．科室负责人是否有人戒烟是否14．科室其他成员是否有人戒烟是否15．是否组织职工学习控烟知识是否如有，是否有记录是否。

桃李园小学学校控烟监督员、巡查员工作记录表巡查范围: 填写日期: 第__ 周 第 次巡查员签名: 监督员签名:填表说明1、本表格由控烟监督员、巡查员负责填写，且每个月检查次数不少于两次。

2、检查项目栏请参照“桃李园小学关于禁止在校园内吸烟的规定”。

3、检查情况栏分为“好”“中”“差”三等。

4、备注栏主要填写存在问题及违反控烟规定的姓名。

序号 巡查内容检查情况 存在问题好中差1是否看到办公室人员在办公区域吸烟? 2 是否看到学校教职工在校园吸烟? 3 是否看到有来访者吸烟? 4 是否看到有人劝阻来访者吸烟? 5 是否看到办公室成员中有人敬烟? 6 是否看到学校教职工成员中有人敬烟? 7 是否看到办公室成员中有人接受敬烟? 8 是否看到学校教职工成员中有人接受敬烟?9 是否看到办公室成员在办公区域以外其他公共场所吸烟? 10 是否看到学校教职工在办公区域以外其他公共场所吸烟? 11 巡查范围是否有明显禁烟标志? 12 巡查范围是否看到烟头? 13 巡查范围是否闻到烟味?医院控烟考核办法及奖惩制度一、控烟工作办公室每周不定期组织抽查，重点检查科室控烟制度建立与落实情况，把检查发现的问题及时发放到各部门，并要求及时整改。

二、各科室控烟管理小组须认真贯彻医院控烟制度，认真执行本科的控烟规定，负责所属区域内的控烟工作，发现患者、家属以及来访者吸烟，及时劝阻，保证控烟区内无吸烟者、无烟头。

三、控烟区实行包干负责，各部门负责范围内发生吸烟现象，负责人负监管失职之责。

四、全院员工不得在控烟区内吸烟，也不得穿着工作服在室外吸烟区吸烟，违反者若被督查或举报属实，第一次给予口头警告，第二次给予严重警告，第三次给予全院通报批评并开始扣发效益工资（起始额度为50元，以后每增加一次，扣发额度为前一次额度的2倍，每月累计，从当月个人奖金中扣除）；每年出现三次以上（含三次）违反控烟规定者，取消当年评优资格。

五、各科室对其员工有教育监督责任，若员工在本科室包干负责范围内违反控烟规定被扣发效益工资，按个人扣发总额度的50%扣发其所在部门的当月效益工资。

烟草控制员、视察员工作定期监督和视察
记录表
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目的
本记录表用于规范烟草控制员和视察员的工作，确保烟草控制工作的有效实施和管理。

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日期
填写记录的日期。

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监督员姓名
填写进行视察和监督的员工姓名。

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视察地点
填写视察的具体地点。

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监督内容
填写本次视察的主要内容和要点。

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视察工作完成情况
填写对于这次视察工作的总体评价，包括是否按照规定完成工作和发现的问题或不足之处。

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措施建议
根据本次视察发现的问题或不足之处，提出相应的改进措施和建议。

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下次视察计划
填写下一次视察的日期和地点。

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监督员签名
监督员在本次记录表上签名确认。

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被视察单位签名
被视察单位负责人在本次记录表上签名确认。

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以上为《烟草控制员、视察员工作定期监督和视察记录表》的内容，用于记录视察员对烟草控制工作的定期监督和视察情况。

通过填写该记录表，可以及时发现问题并提出改进措施，确保烟草控制工作的有效实施。

控烟监督员、巡查员工作记录表记录表：XXX实施“无烟单位”控烟巡查员工作记录监督日期：年月日。

监督员：项目。

科室。

科室内外。

禁烟标识。

对吸烟人员的控烟健康教育办公室。

医务科。

计财科。

检验科。

门诊。

内外科。

妇产科。

医技科无。

无。

无。

无。

无。

无。

无。

无醒目。

无缺失。

劝阻指导。

知识培训。

醒目。

无缺失。

劝阻指导。

知识培训XXX创建“无烟单位”控烟巡查员工作记录表科室名称。

填写日期：年月日。

巡查员：1.是否看到科室负责人在办公区域吸烟？是否2.是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟？是否如有人吸烟：3.是否看到有人劝阻吸烟？是否4.是否看到有来访者在科室吸烟？是否无来访者如有来访者吸烟：5.是否看到该科室成员中有人敬烟？是否6.是否看到该科室成员中有人接受别人的敬烟？是否7.是否看到该科室成员在该科室办公区域以外的其他公共场所吸烟？是否如有，请填写该场所名称：8.科室范围内是否有明显禁烟标志？是否9.科室范围内是否看到烟头？是否10.科室范围内是否摆放烟具？是否11.科室范围内是否闻到烟味？是否12.科室负责人是否有人吸烟？是否13.科室负责人是否有人戒烟？是否14.科室其他成员是否有人戒烟？是否15.是否组织职工研究控烟知识？是否经过整理，我们可以看到XXX创建了“无烟单位”控烟巡查员工作记录表，以监督各科室是否禁烟、是否有禁烟标识、是否有烟头和烟具等情况，并对吸烟人员进行劝阻和控烟健康教育。

同时，记录表还关注了科室负责人和成员的吸烟行为，以及是否有来访者在科室吸烟等问题。

这样的监管措施可以有效地提高员工控烟意识，保障医院内部环境的健康和安全。

学校控烟监督员巡查员工作记录表最新文档(可以直接使用，可编辑最新文档，欢迎下载）李集镇第一实验小学学校控烟监督员、巡查员工作记录表巡查范围: 填写日期: 第_ _ 周 第 次巡查员签名: 监督员签名:填表说明1、本表格由控烟监督员、巡查员负责填写，且每个月检查次数不少于两次。

2、检查项目栏请参照“百尺河小学关于禁止在校园内吸烟的规定”。

3、检查情况栏分为“好”“中”“差”三等。

4、备注栏主要填写存在问题及违反控烟规定的姓名。

序号 巡查内容检查情况 存在问题好中差1是否看到办公室人员在办公区域吸烟? 2 是否看到学校教职工在校园吸烟? 3 是否看到有来访者吸烟? 4 是否看到有人劝阻来访者吸烟? 5 是否看到办公室成员中有人敬烟? 6 是否看到学校教职工成员中有人敬烟? 7 是否看到办公室成员中有人接受敬烟? 8 是否看到学校教职工成员中有人接受敬烟?9 是否看到办公室成员在办公区域以外其他公共场所吸烟? 10 是否看到学校教职工在办公区域以外其他公共场所吸烟? 11 巡查范围是否有明显禁烟标志? 12 巡查范围是否看到烟头? 13 巡查范围是否闻到烟味?桃李园小学学校控烟监督员、巡查员工作记录表巡查范围: 填写日期: 第__ 周 第 次巡查员签名: 监督员签名:填表说明1、本表格由控烟监督员、巡查员负责填写，且每个月检查次数不少于两次。

2、检查项目栏请参照“桃李园小学关于禁止在校园内吸烟的规定”。

3、检查情况栏分为“好”“中”“差”三等。

4、备注栏主要填写存在问题及违反控烟规定的姓名。

序号 巡查内容检查情况 存在问题好中差1是否看到办公室人员在办公区域吸烟? 2 是否看到学校教职工在校园吸烟? 3 是否看到有来访者吸烟? 4 是否看到有人劝阻来访者吸烟? 5 是否看到办公室成员中有人敬烟? 6 是否看到学校教职工成员中有人敬烟? 7 是否看到办公室成员中有人接受敬烟? 8 是否看到学校教职工成员中有人接受敬烟?9 是否看到办公室成员在办公区域以外其他公共场所吸烟? 10 是否看到学校教职工在办公区域以外其他公共场所吸烟? 11 巡查范围是否有明显禁烟标志? 12 巡查范围是否看到烟头? 13 巡查范围是否闻到烟味?十六中控烟巡查员工作记录表巡查范围：填写日期:_＿年＿_月__日巡查员签名：监督员签名：里仁镇东坑卫生院创建“无烟单位”控烟监督员工作记录表监督日期：年月日监督员：有打√，没有打×里仁镇东坑卫生院创建“无烟单位”控烟巡查员工作记录表科室名称填写日期：年月日巡查员：1．是否看到科室负责人在办公区域吸烟？是否2．是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟？是否如是，有人吸烟2．是否看到有人劝阻吸烟？是否3．是否看到有来访者在科室吸烟？是否无来访者4．是否看到有人劝阻来访者吸烟？是否无来访者吸烟5．是否看到该科室成员中有人敬烟？是否6．是否看到该科室成员中有人接受别人的敬烟？是否7．是否看到该科室成员在该科室办公区域以外的其他公共场所吸烟？是否8．科室范围内是否有明显禁烟标志？是否9．科室范围内是否看到烟头？是否10．科室范围内是否摆放烟具？是否11．科室范围内是否闻到烟味？是否12．科室负责人是否有人吸烟？是否13．科室负责人是否有人戒烟？是否14．科室其他成员是否有人戒烟？是否15．是否组织职工学习控烟知识？是否如有，是否有记录？是否16．其他，请填写。

武沟乡创建“无烟医院”控烟监督员工作记录表监督日期：年月日监督员：武沟乡创建“无烟医院”控烟巡查员工作记录表科室名称填写日期：年月日巡查员：1．是否看到（科）负责人在办公区域吸烟？是否2．是否看到（科）成员中有人在办公区域吸烟？是否如是，有人吸烟3．是否看到有来访者在处（科）吸烟？是否无来访者4．是否看到有人劝阻来访者吸烟？是否无来访者吸烟5．是否看到该处（科）成员中有人敬烟？是否6．是否看到该处（科）成员中有人接受别人的敬烟？是否7．是否看到本处（科）成员在处（科）办公区域以外的其他公共场所吸烟？是否如有，请填写该科人名称8．科处辖范围是否有明显禁烟标志？是否9．科处辖范围是否看到烟头？是否10．科处辖范围是否摆放烟具？是否11．科处辖范围是否闻到烟味？是否12．科负责人是否有人吸烟？是否13．科负责人是否有人戒烟？是否14、其他、请填写——————————————————--------------------------------------------------------------------------------统部镇中心卫生院创建“无烟单位”控烟监督员工作记录表监督日期：年月日监督员：巡查员工作记录表科室名称填写日期：年月日巡查员：1．是否看到科室负责人在办公区域吸烟？是否2．是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟？是否如是，有人吸烟2．是否看到有人劝阻吸烟？是否3．是否看到有来访者在科室吸烟？是否无来访者4．是否看到有人劝阻来访者吸烟？是否无来访者吸烟5．是否看到该科室成员中有人敬烟？是否6．是否看到该科室成员中有人接受别人的敬烟？是否7．是否看到该科室成员在该科室办公区域以外的其他公共场所吸烟？是否8．科室范围内是否有明显禁烟标志？是否9．科室范围内是否看到烟头？是否10．科室范围内是否摆放烟具？是否11．科室范围内是否闻到烟味？是否12．科室负责人是否有人吸烟？是否13．科室负责人是否有人戒烟？是否14．科室其他成员是否有人戒烟？是否15．是否组织职工学习控烟知识？是否如有，是否有记录？是否16．其他，请填写。