麻醉知情同意书

昌黎县安山中心卫生院

麻醉知情同意书

患者 于 年 月 日拟行 手术治疗，交代病情及麻醉有关事项如下：

一、根据患者病情及手术需要拟行 麻醉。

二、目前患者存在如下问题：

1、 术前意识及精神状态：清醒 嗜睡 昏迷；

2、 急诊手术，饱胃状态，有误吸可能；

3、 小儿、年老、体弱、病情危重；

4、 严重创伤、烧伤；

5、 产妇及新生儿抢救；

6、 手术复杂、时间长、出血多、麻醉复杂；

7、 牙齿松动、肥胖、小下颌等；

8、 重要脏器功能障碍或有全身性疾患

三、随着麻醉学进展及监测技术的日益完善，麻醉水平和安全性都有了很大提高，但无论何种麻醉方法与技术操作都会对病人生理功能产生不同程度的影响，难免发生一些并发症或意外，如：

1、麻醉药过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、严重脏器功能损害；

2、返流、误吸、喉头水肿、喉痉挛、支气管痉挛、缺氧、窒息等；

3、气管插管困难致牙齿脱落，唇、舌、喉、气管损伤和声音嘶哑等；

4、椎管内麻醉可能有头痛、腰痛、神经损伤、硬膜外血肿或感染、截瘫；：

5、动静脉穿刺可能并发血肿、感染、栓塞等；

6、全麻后苏醒延迟、惊厥、恶性高热；

7、神经阻滞麻醉可能发生神经损伤，局部血肿和气胸；

8、麻醉和手术可能诱发或加重某些疾病；

9、术中根据病人情况及手术需要有可能改变麻醉方式；

10、其他难以预料的并发症或意外、异常神经反射等。

以上情况严重时均可致死亡。

对上述并发症和意外死亡，麻醉医师将本着救死扶伤精神尽力积极救治，但不能绝对避免。

患者或代理人意见：①对上述交代的问题是否理解：

麻醉知情同意书

昆明市儿童医院麻醉知情同意书

患儿姓名 性别 年龄 病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知患有 ，需要接受麻醉。

1．麻醉作用的产生主要是利用麻醉药使中枢神经系统或神经系统中某些部位受到抑制的结果。临床麻醉的主要任务是:消除手术疼痛，监测和调控生理功能，保障患者安全，并为手术创造条件。手术是治疗外科疾病的有效方法，但手术引起的创伤和失血可使患者的生理功能处于应激状态；各种麻醉方法和药物对患者的生理功能都有一定影响；外科疾病本身所引起的病理生理改变，以及并存的非外科疾病所导致的器官功能损害等，都是围手术期潜在的危险因素。麻醉的风险性与手术大小并非完全一致，复杂的手术固然可使麻醉的风险性增加，而有时手术并非很复杂，但由于患者的病情和并存疾病的影响，可为麻醉带来更大的风险。

2．为了保证手术时无痛和医疗安全，手术需要在麻醉和严密监测条件下进行。患儿家属有权选择适合的麻醉方法，但根据患儿的病情和手术需要，麻醉医师建议选择以下麻醉方法，必要时允许改变麻醉方式。

□全身麻醉；□全麻+硬膜外麻醉；□椎管内麻醉；□神经阻滞；□局部麻醉+强化；□其它

3．为了患儿的手术安全，麻醉医师将严格遵循麻醉操作规范和用药原则；在手术麻醉期间，麻醉医师始终在现场严密监测生命体征，并履行医师职责，对异常情况及时进行治疗和处理。但任何麻醉方法都存在一定风险性，根据目前技术水平尚难以完全避免发生一些医疗意外或并发症。如合并其它疾病，麻醉可诱发或加重已有症状，相关并发症和麻醉风险性也显著增加。

麻醉潜在风险和对策

(一)麻醉医师已对病情、病史进行了详细询问。对麻醉医师所告知的、因受医学科学技术条件限制、目前尚难以完全避免的麻醉意外和并发症表示理解。相信麻醉医师会采取积极有效措施加以避免。如果发生紧急情况，医师无法或来不及征得本人或家属意见时，授权麻醉医师按照医学常规予以紧急处理和全力救治。如果所选麻醉方法不能满足手术的需要，授权麻醉医师根据具体情况改变麻醉方式以便顺利完成手术治疗。

上海金高中西医结合医院

麻醉知情同意书

姓名： 性别： 年龄： 身份证号：

科室： 病房： 床号： 住 院 号： 手术日期：

手术前诊断：

手术名称：

根据您的手术需要，您需进行□镇静麻醉、□全麻气管插管、□椎管内麻醉、□神经阻滞麻醉、□局麻+基础、□低温麻醉、□控制性降压。

麻醉一般是安全的，但由于个体差异也有可能发生麻醉意外和并发症。现告知如下，包括但不限于：

□1．根据麻醉操作常规，按照《中华人民共和国药典》要求，使用各种、各类麻醉药后，病人出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，导致休克、呼吸心跳停止；

□2．全麻时，特别是对急诊饱腹病人，麻醉前已经采取力所能及的预防措施，但仍不能完全避免发生呕吐、反流、误吸，甚至窒息死亡；

□3．在基础麻醉或椎管阻滞麻醉时，使用规定剂量麻药，仍导致呼吸抑制、血压下降或麻醉平面过高，虽经积极抢救，仍发生不良后果；

□4．全身麻醉引起喉或支气管痉挛；

□5．肌肉松弛药敏感引起呼吸延迟恢复或不恢复，积极抢救后仍发生不良后果；

□6．某些麻醉药可引起恶性高热、精神异常；

□7．不同麻醉可能引起的并发症：

（1）按操作规程进行脊椎穿刺、插管、注射麻醉药物后，发生腰背痛、头疼、硬脊膜外血肿、神经损伤，甚至截瘫致残等不良后果；

（2）臂丛神经阻滞中麻醉药中毒性抽搐；

（3）硬膜外麻醉及术后镇痛发生全脊髓麻醉：硬膜外血肿致截瘫；一过性或永久性下肢神经损伤；腰麻后引起头晕、头痛；

（4）全麻气管插管过程中，虽按常规操作，仍发生牙齿损伤或脱落、鼻出血、唇出血、呕吐、误吸、喉痉挛、喉水肿、声带损伤、支气管痉挛、恶性心律失常，全麻后苏醒延迟或呼吸不恢复；

（5）椎管阻滞穿刺或局麻时，已严格按常规消毒操作，仍发生穿刺或注射部位感染；

（6）因麻醉和手术需要行有创动脉、静脉监测时，发生血气胸或血管损伤；

麻醉知情同意书

姓名 性别 年龄____ 科别 床号 住院病历号

术前诊断:

顾客因实施 手术治疗，根据顾客病情，拟在 麻醉方式下行手术治疗。此麻醉方式需(可能)进行 操作。麻醉医师将严格遵守医疗原则，按麻醉操作规范认真进行操作。但是，在现有医学科技水平条件下，仍可能出现某些无法预料或不可防范的不良后果。本麻醉医师已针对顾客病情，结合既往病史、药物反应等情况，提出了适合顾客的麻醉方案，且向顾客(代理人)充分说明了选择该麻醉方式的理由及优、缺点，并说明了在病情出现变化和手术需要的基础上需要调整麻醉方案。同时将有可能出现的风险充分向顾客(代理人)交代，一旦发生上述情况，可能加重原有病情、出现新的病变(损害)甚至危及顾客生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能出现不良后果。是否同意实施此麻醉方案，请书面表明意愿并签字。

麻醉医师签名:

日期 年 月 日 时 分

本人系顾客(代理人)，(顾客)因