肾功能不全患者可以使用药物盘点（三）
接上一期：肾功能不全患者可以使用药物盘点（二）
1降血糖药
磺酰脲类格列美脲、格列齐特、格列吡嗪主要在肝脏内代谢失去活性，代谢产物及原形大部分经肾脏排泄，用于慢性肾脏病1～2期患者无需调整剂量。
格列喹酮95%经肝脏代谢，并经消化道排出，只有5%经肾排出，糖尿病合并轻至中度肾功能减退者本品较其他磺酰脲类药物为宜，用于慢性肾脏病3期患者可不调整剂量，重度肾功能不全（GFR<15>15>
格列奈类包括瑞格列奈、那格列奈等。
那格列奈在体内的代谢主要经肝脏CYP2C9催化，其次是CYP3A4的催化作用；本品及其代谢产物83%在尿中排泄，所服药物的6%~16%以原形在尿中排泄。
药动学研究显示，中重度肾功能损害的糖尿病患者中，包括在血液透析患者，那格列奈暴露无显著变化。
推荐那格列奈在肾功能损害患者中无需调整剂量，对于GFR＜30ml/min·1.73 m² 的患者，起始用药应从每餐60mg开始。
瑞格列奈大部分在肝脏内由CYP2C8和CYP3A4快速代谢为非活性物，大部分随胆汁清除，原形及其代谢产物的8%经肾脏排泄，瑞格列奈在慢性肾脏病患者体内无蓄积，较那格列奈受肾功能影响更小。
推荐瑞格列奈用于慢性肾脏病1~5期的患者无需调整剂量；伴有严重肾功能损伤的2型糖尿病患者瑞格列奈起始剂量应定为0.5mg，然后再谨慎地调整剂量。
二甲双胍本品几乎全部经肾排泄，但是否减量存在争议。
二甲双胍本身不会对肾功能有影响，但临床存在仅根据蛋白尿就停用二甲双胍的使用误区。
建议根据患者eGFR水平调整二甲双胍剂量。
eGFR≥60ml/min·1.73 m²无需调整剂量。
2016年，ADA糖尿病指南指出，已有累积观察性数据显示，二甲双胍在eGFR 在30~45ml/min·1.73 m²的患者依然安全。
2015年，ADA/EASD立场声明，建议放宽二甲双胍用于中度肾功能不全T2DM患者的限制，eGFR＜45ml/min·1.73 m² ，建议二甲双胍每日剂量小于1g，仅在eGFR＜30ml/min·1.73 m²患者中禁用。
阿卡波糖α-糖苷酶抑制药，主要在肠道起作用，生物利用度仅为1％～2％，在肾功能不全的患者中使用是安全的。
阿卡波糖在CKD1-3b期使用常规剂量，肌酐清除率小于25ml/min时禁用。
噻唑烷二酮类（TZD）吡格列酮等大部分以原形或代谢产物排泄入胆汁，从粪便清除，肾功能不全时代谢不受影响，但水钠潴留增加，可增加心衰风险；吡格列酮在CKD1-3a期不调整剂量，3b-5期慎用。
肾功能损伤的患者可用单用罗格列酮，无需调整剂量。
DPP-4抑制剂西格列汀大约79%从尿中排泄，中、重度和终末期肾病患者需要减少药物剂量。
利格列汀约90%以原形排泄，肾排泄低于给药剂量的5%，因此此药的使用不受肾功能降低的影响，用于慢性肾脏病1~5期的患者时无需调整剂量。
糖尿病患者低血糖的危险因素之一就是胰岛素清除能力降低（肾功能不全），长效胰岛素类似物的使用可降低2型糖尿病所有低血糖时间，速效胰岛素类似物可降低夜间低血糖的发生，因此对于肾功能不全的患者基础+强化（超短效）治疗方案可减少低血糖的发生。
2抗凝药
普通肝素本品在肝内代谢，部分分解为尿肝素。
慢性肾功能不全者，肝素代谢排泄延迟，有体内滞留可能。
尿肝素经肾排泄，大量静
脉给药， 50% 可以原形排出，严重肾功能不全
者禁用。
低分子量肝素（LMWHs）不同的LMWHs有不同的生产工艺，分子量分布不同。
各种LMWHs制剂在肝脏代谢，主要由肾脏消除。
那屈肝素钙预防血栓栓塞时，严重肾功能不全者剂量应减少25%；治疗血栓栓塞、不稳定心绞痛和非Q波性心梗时，轻中度肾功能损害者剂量应减少25%，严重肾功能损害者禁用。
磺达肝癸钠64%~77%被肾脏以原形药物排泄，肾功能损害患者中，磺达肝癸钠终末半衰期延长；中度肾功能不全的患者（肌酐清除率30~50ml/min）应减量５０％使用；严重肾功能不全的患者（肌酐清除率＜30ml/min）禁用。
但需要注意的是，严重肾功能不全的患者，抗凝治疗应该首选普通肝素而不是低分子肝素。
华法林本品由肝脏代谢，肝细胞微粒体酶能使之羟基化，成为无活性的化合物，经肾由尿排出。
轻中度肾功能不全时可不调整剂量，但肾功能不全患者使用华法林有导致出血的危险。
华法林在心房颤动合并轻、中度慢性肾病的患者中已取得较为理想的治疗效果。
2014年美国心房颤动管理指南指出，对于CHA２DS2-—VASc≥２分的非瓣膜性心房颤动患者，若患有终末期肾病(肌酐清除率＜15ml/min）或正在接受透析，华法林抗凝治疗为Ⅱａ类适应证，建议调整剂量使国际标准化比率在2.0~3.0。
3抗血小板药
阿司匹林本品以结合的代谢物和游离的水杨酸经肾脏排泄，肾功能不全时有加重肾脏毒性的危险，轻至中度肾功能不全可不调整剂量。
对于慢性肾病患者（eGFR＜45ml/min·1.73 m² ），可考虑使用阿司匹林进行首次卒中预防，但不适用于严重肾病患者（4期或5期；eGFR＜30ml/min·1.73 m²）。
氯吡格雷本品在肝脏代谢，主要代谢产物无抗血小板聚集作用。
肾功能不全者使用本品时不需调整剂量。
4溶栓药
尿激酶本品静脉给予后经肝脏快速清除，少量药物经胆汁和尿液排出，轻至中度肾功能不全可不调整剂量。
阿替普酶本品现由基因重组技术制造，称为重组组织型纤溶酶原激活药（rt-PA）。
rt-PA主要经肝脏代谢，可用于轻至中度肾功能不全者。
5促凝血药
维生素K 在肝内迅速代谢，经肾脏及胆汁排出，几乎无体内积蓄，可用于慢性肾功能不全的患者。
氨甲苯酸本品注射剂大部分以原形经肾排泄，慢性肾功能不全时用量酌减。
6袢利尿剂
本类药物包括呋塞米、托拉塞米、布美他尼等，低eGFR仍有效，肾功能减退者适量选用如呋塞米为宜（加大剂量，利尿效果明显）。
托拉塞米主要在肝脏经CYP2C9代谢，生成的失活代谢产物从尿排泄，仅20%以原形经肾清除，故肾衰患者用药安全，也不会产生药物的蓄积作用。
充血性心力衰竭和肾病综合征等水肿性疾病患者，由于肠壁水肿，口服吸收率也下降，故上述情况应肠外途径用药。
