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2020ESC房颤指南更新要点深度解读(上)2020 ESC房颤指南更新要点深度解读（上）完整版１．房颤诊断推荐级别I类1.1诊断房颤需要ECG记录1.2标准12导联ECG记录或者≥30s的单导联ECG描记，出现无法识别的P波及不规则RR间期（房室传导未受损）时，即可诊断临床房颤。
AHRE（心房高频事件）/亚临床房颤的诊断房颤患者诊断流程及随访2.房颤的结构化特征推荐级别IIa类所有房颤患者均应考虑房颤的结构化特征，包括卒中风险、症状、房颤负荷及基质严重程度评估，以简化不同医疗级别的房颤患者评估、告知治疗决策、并促进房颤患者的最佳管理。
房颤的结构化特征：4S-AF方案（卒中风险、症状严重程度、房颤负荷严重程度、基质严重程度）3.房颤筛查I级筛查房颤时推荐：3.1告知接受筛查的个体关于房颤检测及治疗的意义。
3.2为筛查阳性病例搭建一个结构化转诊平台，进一步由医师指导临床评估，从而确诊房颤并为患者提供最佳管理。
3.3只有在医师审核≥30s单导联ECG描记或12导联ECG 之后，才能在筛查阳性病例中确诊房颤。
房颤筛查的潜在获益和风险4.房颤整合办理推荐级别I类建议定期搜集患者报告结局，以评估治疗效果并改善患者预后。
房颤整合管理需要协调一致的患者个体化管理途径，以便由跨学科团队提供优化的管理方案。
这一策略的核心是患者，在制定治疗决策时需要考虑患者的观点，并将其纳入房颤管理方案中；对预防措施的评估是治疗成功的重要因素。
随着疾病的出现，新的治疗方法也会随着病情的发展而改变。
房颤的整合管理房颤的整合办理团队的构成5.预防房颤血栓栓塞事件5.1对患者出血风险举行评估，应使用HAS-BLED评分，有助于早期识别高出血风险的房颤患者（HAS-BLED评分>3），防备可干预的出血危险身分以便早期举行临床检查和随访。
（推荐级别IIa类）5.2建议定期对患者卒中和出血风险举行重新评估，用以指导治疗决议（例如，不再有低卒中风险的患者开始口服抗凝药）并解决潜在的可调整的出血风险身分。
ESC2020⼁刘少稳：2020ESC房颤诊断和管理指南，与时俱进，亮点多多欧洲⼼脏病学会（ESC）第⼀次单独发表房颤指南是在2010年，2012年进⾏了房颤指南更新，2016年公布了第2版房颤管理指南，今年的房颤诊断和管理指南是ESC发布的第3个完整版本，是与欧洲⼼胸外科协会（EACTS）合作完成的。
作者：刘少稳单位：上海交通⼤学附属第⼀⼈民医院重视⼼房⾼频率事件和亚临床房颤就标题来看，今年指南的题⽬是'房颤诊断和管理指南'（Guidelines for the diagnosis andmanagement of atrial fibrillation），⽽2016年是'房颤管理指南'（Guidelines for themanagement of atrial fibrillation），多了'诊断'⼆字，是为了适应⽬前⼼电检测技术的快速进步，以及检测⽅法的⽅便易及和多样性，也进⼀步肯定了筛查对房颤早期诊断的意义，明确了不同检测⼯具在房颤筛查中的价值和作⽤，确定了临床房颤（Clinical AF）诊断的定义，即标准的12导联⼼电图或≥30秒单导联⼼电图记录到没有可识别的P波，且RR间期不规则（不伴房室传导阻滞时）的⼼电事件（I，B）。
与临床房颤诊断对应的是，⼼脏植⼊性电⼦设备（CIED）记录到的⼼房⾼频率事件（Atrialhigh-rate episode，AHRE，≥175 bpm）和亚临床房颤，后者包括被确定为房颤、房扑或房速的AHRE，以及植⼊或可穿戴性电⼦设备记录到且经过医⽣评阅后确定的房颤。
现有的临床前瞻性随机对照研究（RCT）⼊选的均是临床房颤患者，这些研究结果是否适⽤于AHRE或亚临床房颤患者⽬前还不清楚，相关的RCT仍在进⾏中。
在⽬前情况下，应对AHRE患者定期监测和评估，了解是否进展为临床房颤及患者的⾎栓栓塞危险分层是否变化，如CHA2DS2-VASc评分的变化。
2020房颤抗凝药物选择及出血并发症处理指南推荐预防房颤引起的血栓栓塞事件，是房颤治疗策略中重要环节。
在血栓栓塞危险较高的房颤患者中，应用华法林或新型口服抗凝药物（NOAC）抗凝可明显减少血栓栓塞事件，并改善患者的预后。
华法林使用要点华法林抑制维生素K依赖的凝血因子Ⅱa、Ⅶa、Ⅸa、Ⅹa的合成。
华法林可降低30%~50%相关凝血因子的合成率，抑制凝血因子活性，通过多个作用位点拮抗凝血过程。
完成临床评估后，应尽快启动华法林治疗。
不推荐给起始负荷量，建议初始剂量为1~3 mg/d、1次/d。
华法林的抗凝效果肯定，但治疗窗狭窄，不同个体的有效剂量差异较大，并易受多种食物和药物的影响，需常规监测抗凝，力求INR达到2.0~3.0。
INR在治疗目标范围内的时间越长，华法林疗效越明显。
稳定前应数天至每周监测1次，个体化调整剂量，可在2~4周达到抗凝目标范围。
此后，根据INR结果的稳定性可延长监测INR时间，每4周监测1次。
1次轻度升高或降低可不急于改变剂量，但应近期复查。
INR 如确实不在目标范围，可升高或降低原剂量的10%~15%，建议根据每周剂量进行调整。
调整剂量后应重复前面所述的监测频率，直到剂量再次稳定。
老年患者的华法林清除减少，合并其他疾病或合并用药较多，出血风险高，可适当增加监测频率。
表1 华法林剂量调整方案非维生素K拮抗口服抗凝药使用要点非维生素K拮抗口服抗凝药（NOAC）包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯，直接Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班。
达比加群酯：2次/d，根据患者的情况选择1次150或110 mg。
如漏服达比加群酯，时间<6>6 h，则跳过该次服药，在下次服药的时间服用下次的剂量。
我国目前没有适用于老年肾功能不全患者的75 mg剂量的达比加群（美国FDA批准使用）。
利伐沙班：20 mg/次、1次/d，与餐食同用。
若肌酐清除率在15~49 ml/min间，或高龄、低体重，可用15 mg/次、1次/d[8]。
房颤合并急性脑梗死抗栓治疗的病例分析
患者男性，74岁，因突发口齿不清、右侧肢体乏力入院。
入院CT检查发现左侧脑中动脉分支区缺血灶，诊断为急性脑梗死。
同时，患者既往有高血压、糖尿病和房颤病史。
为了避免脑梗死的风险，我们立即开始抗栓治疗。
患者最初接受了静脉注射组织型纤溶酶原激活剂（tPA）治疗。
不久之后，我们进行了超声心动图检查，确认了患者的房颤诊断。
因此，为了将房颤风险降至最低，我们向患者展示了作为抗凝治疗的华法林，建议他每天口服剂量为4毫克。
然而，患者在入院后数天里，出现了糖尿病恶化和颈部动脉狭窄的迹象。
我们将华法林的剂量调整到每天2毫克，并为患者添加抗血小板药物，以降低血栓和血栓栓塞的风险。
经过一段时间的治疗，患者的症状明显改善。
他能够通过言语和肢体活动更加清晰地表达自己的意见，这表明他的脑部缺血已经得到了控制。
我们还密切跟踪患者的糖尿病和房颤，以确保治疗的持续效果。
最终，患者在接受了近3周的住院治疗后出院。
我们将他转移给了家庭医生，希望他们能够继续监测患者的糖尿病和心脏健康状况，以确保持续治疗的成功。
本病例表明，对于房颤病史患者合并急性脑梗死，早期抗栓治疗的及早开始是至关重要的。
同时，我们还应密切监测并调整患者的剂量，以确保最佳的治疗效果。
最后，我们应在出院后与患者的家庭医生保持联系，以确保治疗在家中得到持续跟踪。
房颤伴脑梗死诊治指南2020English Answer:Introduction.Atrial fibrillation (AF) is the most common sustained cardiac arrhythmia worldwide. It is associated with a significant risk of stroke, heart failure, and death. Cerebral infarction (CI) is a major complication of AF, and the management of patients with AF and CI requires a multidisciplinary approach.Diagnosis.The diagnosis of AF with CI is based on the presence of:AF, which can be diagnosed by electrocardiogram (ECG).CI, which can be diagnosed by brain imaging (e.g., computed tomography (CT) or magnetic resonance imaging(MRI)).Management.The management of patients with AF with CI involves:Anticoagulation: Warfarin or novel oral anticoagulants (NOACs) are recommended to reduce the risk of recurrent stroke.Antiplatelet therapy: Aspirin is recommended for patients with AF and CI who are at high risk of recurrent ischemic events.Rate control: Medications such as beta-blockers, calcium channel blockers, or digoxin can be used to control the heart rate in patients with AF.Rhythm control: Medications such as antiarrhythmic drugs can be used to restore and maintain normal sinus rhythm in patients with AF.Catheter ablation: Catheter ablation is a procedure that can be used to destroy the tissue that is causing the AF.Left atrial appendage closure: Left atrial appendage closure is a procedure that can be used to reduce the risk of stroke in patients with AF who are not candidates for anticoagulation.Follow-up.Patients with AF with CI should be followed up regularly to assess their symptoms, monitor their anticoagulation, and adjust their treatment as needed.Prognosis.The prognosis of patients with AF with CI is variable. The risk of recurrent stroke is highest in the first few months after the initial event. The risk of death is also increased in patients with AF and CI.Conclusion.AF with CI is a serious condition that requires prompt diagnosis and management. The optimal management approach involves a multidisciplinary team and includes the use of anticoagulation, antiplatelet therapy, rate control, rhythm control, catheter ablation, and left atrial appendage closure.Chinese Answer:房颤伴脑梗死诊治指南2020。
2020年比较各种血栓和出血风险评分临床应用优劣的最新进展（全文）心房颤动（AF）最大的危害是发生血栓栓塞并发症，它是导致AF患者致残、致死的主要原因。
非瓣膜性房颤（NVAF）患者的卒中风险是正常人的5～6倍，年发生率约为5％。
因此，预防卒中对AF患者尤为重要[1]。
口服抗凝药（OAC）是目前预防AF血栓栓塞并发症最有效的方法，调整剂量的华法林可使AF卒中的相对危险降低68％，优于单用或双联抗血小板治疗。
华法林显著减少卒中发生率，而接受阿司匹林治疗的患者与未接受抗栓治疗人群卒中发生率相似[2]。
然而，抗凝治疗在减少卒中风险的同时伴随着出血风险，严重者如颅内出血甚至可致死，权衡卒中及抗凝出血风险是个体化抗凝决策的前提。
为此，先后采用血栓和出血的危险因素设定了几个评估血栓和出血危险的评分，评分高者发生血栓或出血的危险高、患者的预后差。
但是临床实践中发现每一种血栓和出血危险评分均存在一定的局限性，哪一种危险评分方案更适合我国基层临床医师已引起人们的关注。
本文汇总最新发表有关血栓和出血评分方案在临床应用的比较，提出适合我国临床医师采用的快速、床旁可以进行临床预后判断的方法。
1 血栓和出血危险评分的方法1.1CHADS2评分CHADS2积分包括充血性心力衰竭（C）、高血压（H）、年龄≥75岁（A）、糖尿病（D）、既往卒中或短暂性脑缺血(TIA)（S）等危险因素，前4项因素各积1分，卒中/TIA史积2分。
最初定义CHADS2积分0分为低危、1～2分为中危、≥3分为高危。
而近年来研究均显示CHADS2积分为1分的AF患者仍然可以从华法林抗凝治疗中获益，因此欧美指南更新均建议将CHADS2评分0分定义为低危、1分为中危、≥2分为高危，并采取更加积极的抗凝策略[3]。
1.2CHA2DS2VASC积分CHA2DS2VASC评分对AF患者的卒中风险进行评估，它在CHADS2评分基础上将AF患者年龄≥75岁由1分改为了2分，增加了血管疾病（VA）、年龄65～74岁（A2）、女性（SC）三个危险因素，最高积分为9分。
房颤脑栓塞诊疗指南房颤是一种常见的心律失常，会导致心脏不规则跳动。
当心房颤持续时间较长时，会导致血液在心房内积聚，形成血栓，这些血栓经血液循环进入脑部，引发脑栓塞，导致卒中等严重后果。
因此，对于房颤患者，预防脑栓塞至关重要。
以下是关于房颤脑栓塞的诊疗指南。
诊断：对于房颤患者，应及时进行心电图检查，以明确诊断房颤类型和频率。
同时，需进行颅脑影像学检查，如磁共振成像（MRI）或计算机断层扫描（CT），以检测脑部血栓形成、卒中等情况。
评估脑栓塞风险：根据国际房颤协会（EHRA）指南，根据患者的年龄、性别、合并疾病等因素，可以评估患者发生脑栓塞的风险。
根据评估结果，将患者分为低风险、中风险和高风险三个等级。
抗凝治疗：对于低风险和中风险患者，可以考虑使用口服抗凝药物，如华法林（Warfarin）或非维生素K拮抗剂（NOACs）。
华法林需要监测国际标准化比值（INR），而NOACs则无需常规监测。
抗凝治疗可有效降低血栓形成和脑栓塞的风险。
介入治疗：对于高风险患者，或有其他禁忌症无法使用抗凝药物的患者，可以考虑进行介入治疗，如左心耳封堵术。
左心耳是心房与心耳的连接处，也是形成血栓的主要部位之一、封堵左心耳可以阻止血栓形成，并降低脑栓塞的风险。
抗栓治疗：对于一些高风险患者，如出血倾向较大或手术后无法使用抗凝药物的患者，可以考虑使用抗栓治疗。
抗栓治疗包括使用抗血小板药物（如阿司匹林）或抗凝药物（如肝素），以及进行机械性血栓切除。
个体化治疗：根据患者的具体情况，如年龄、病史、合并疾病等，需要进行个体化的治疗决策。
同时，还需与患者充分沟通，了解其治疗偏好和期望，以制定最适合患者的治疗方案。
脑栓塞的预防是房颤患者管理的关键部分。
通过评估患者的脑栓塞风险，并采取相应的治疗措施，可以有效降低脑栓塞的发生率，提高患者的生活质量和预后。
然而，对于每个患者来说，诊疗方案都应个体化，并需定期与医生进行随访，以调整治疗计划，并监测患者的病情变化。
2020 ESC房颤管理指南房颤是一种重要的公共卫生问题，严重影响患者及其家人的生活，并给医疗系统造成了极大的负担。
尽管目前在房颤检测和治疗方面均取得了显著进展，但仍有很大一部分患者（尤其是老年患者）的房颤仍未被发现。
为改善房颤相关风险的评估和治疗，第8届德国房颤联盟（AFNET）和欧洲心律学会（EHRA）共识发布，支持通过指导预防、个体化管理和研究策略等，来改善房颤患者的管理。
房颤筛查《2020 ESC房颤管理指南》建议对≥65岁的老年人进行房颤机会性筛查（Ⅰ，B），对≥75岁及卒中高风险患者进行房颤系统性筛查（Ⅱa，B）。
通过机会性或系统性筛查方法，以及心脏植入设备和可穿戴设备等的记录，或有助于早期诊断房颤，降低房颤并发症的发生率。
图1 系统性筛查及消费者主导的房颤筛查途径节律管理的作用日益重要1.节律管理模式节律控制的目标包括降低心血管不良事件（卒中、心衰、住院和心血管死亡率），改善症状和生活质量。
现有研究已证明了节律控制策略的安全性，结合早期节律控制的有效性，我们可以更广泛的应用节律控制策略来改善患者症状和生活质量，并采取额外的方法来预防卒中和心血管死亡等结局。
优先考虑通过心律控制恢复患者的窦性心律，无法实现时，可选择心率控制、房室结治疗（消融+起搏）和心脏再同步化治疗（CRT）等。
节律控制策略可包括：①节律和心率控制药物；②房颤消融；③心脏复律和/或房室结治疗。
成功进行节律控制的基础是房颤的整体管理，包括适当抗凝（A）和伴随的心血管疾病和风险的治疗（C）等，如图2所示。
图2 新近诊断房颤患者的A-B-C管理途径2.尝试恢复窦性心律许多房颤患者适合恢复窦性心律，以降低心血管事件风险。
《2020 ESC房颤管理指南》中已经认识到进行节律控制的潜力，指南建议使用抗心律失常药物和房颤消融来管理心律是合理的。
研究显示，常规房颤护理和系统性地早期节律控制均可改善房颤症状，但随机进行早期心律控制的患者（包括无症状患者）的心血管并发症较低。
《2020 ESC/EACTS 心房颤动诊断和临床管理指南》更新要点《2020 欧洲心脏病学会（ESC）/ 欧洲心胸外科协会（EACTS）心房颤动诊断和临床管理指南》（以下简称新版指南）延续了上一版指南《2016 ESC/EACTS 心房颤动诊断和临床管理指南》中的“ABC”路径，旨在进一步改善心房颤动患者的结构化管理，提高患者的生活质量，改善患者结局，促进患者坚持标准化治疗，其主要更新要点如下：1.所有心房颤动患者应考虑脑卒中风险、症状、心房颤动负荷及心房基质严重程度评估，以简化心房颤动评估、治疗决策、并促进优化心房颤动患者管理。
（Ⅱ a 类）2. 定期评估患者脑卒中和出血风险。
HAS-BLED 评分有助于处理患者可改善的出血风险因素，HAS-BLED 评分 >3 为高出血风险。
3. 抗凝决策不应受心房颤动类型的影响，如首次发现的心房颤动及阵发性、持续性、永久性心房颤动。
4. 病态窦房结综合征、房室传导阻滞或 QTc>500 ms 患者，在尝试药物复律时，应考虑心律失常和心动过缓风险。
5. 若考虑导管消融，建议考虑手术风险及术后心房颤动复发主要风险因素，并与患者进行讨论。
6. 若心房颤动复发患者在首次行肺静脉隔离术（PVI）后症状改善，应考虑再次行肺静脉隔离术。
7. 在某些特定的有症状的心房颤动患者，导管消融作为节律控制一线治疗。
8. 严格控制危险因素并避免触发因素，是节律控制策略的一部分。
（Ⅰ类）9. 强烈建议患者复律前后坚持接受新型口服抗凝药物治疗。
（Ⅰ类）10. 对于心房颤动持续时间＞24 h 的复律患者，即使成功复律为窦性心律后，抗凝药物治疗也应至少持续 4 周。
（Ⅱ a 类）11. 对于有脑卒中危险因素者，建议术前进行脑卒中风险管理，包括启动抗凝治疗，射频消融前至少治疗性口服抗凝药物 3 周更优；或射频消融前行经食管超声心动图以排除左心房血栓。
12. 对于已接受过华法林、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依杜沙班抗凝治疗的导管消融心房颤动患者，建议在不中断口服抗凝药物情况下进行射频消融。
