房颤致脑栓塞诊疗进展 多模影像抗凝时机取栓等2020

2020ESC房颤指南更新要点深度解读(上)2020 ESC房颤指南更新要点深度解读（上）完整版１．房颤诊断推荐级别I类1.1诊断房颤需要ECG记录1.2标准12导联ECG记录或者≥30s的单导联ECG描记，出现无法识别的P波及不规则RR间期（房室传导未受损）时，即可诊断临床房颤。

AHRE（心房高频事件）/亚临床房颤的诊断房颤患者诊断流程及随访2.房颤的结构化特征推荐级别IIa类所有房颤患者均应考虑房颤的结构化特征，包括卒中风险、症状、房颤负荷及基质严重程度评估，以简化不同医疗级别的房颤患者评估、告知治疗决策、并促进房颤患者的最佳管理。

房颤的结构化特征：4S-AF方案（卒中风险、症状严重程度、房颤负荷严重程度、基质严重程度）3.房颤筛查I级筛查房颤时推荐：3.1告知接受筛查的个体关于房颤检测及治疗的意义。

3.2为筛查阳性病例搭建一个结构化转诊平台，进一步由医师指导临床评估，从而确诊房颤并为患者提供最佳管理。

3.3只有在医师审核≥30s单导联ECG描记或12导联ECG 之后，才能在筛查阳性病例中确诊房颤。

房颤筛查的潜在获益和风险4.房颤整合办理推荐级别I类建议定期搜集患者报告结局，以评估治疗效果并改善患者预后。

房颤整合管理需要协调一致的患者个体化管理途径，以便由跨学科团队提供优化的管理方案。

这一策略的核心是患者，在制定治疗决策时需要考虑患者的观点，并将其纳入房颤管理方案中；对预防措施的评估是治疗成功的重要因素。

随着疾病的出现，新的治疗方法也会随着病情的发展而改变。

房颤的整合管理房颤的整合办理团队的构成5.预防房颤血栓栓塞事件5.1对患者出血风险举行评估，应使用HAS-BLED评分，有助于早期识别高出血风险的房颤患者（HAS-BLED评分>3），防备可干预的出血危险身分以便早期举行临床检查和随访。

（推荐级别IIa类）5.2建议定期对患者卒中和出血风险举行重新评估，用以指导治疗决议（例如，不再有低卒中风险的患者开始口服抗凝药）并解决潜在的可调整的出血风险身分。

ESC2020⼁刘少稳：2020ESC房颤诊断和管理指南，与时俱进，亮点多多欧洲⼼脏病学会（ESC）第⼀次单独发表房颤指南是在2010年，2012年进⾏了房颤指南更新，2016年公布了第2版房颤管理指南，今年的房颤诊断和管理指南是ESC发布的第3个完整版本，是与欧洲⼼胸外科协会（EACTS）合作完成的。

作者：刘少稳单位：上海交通⼤学附属第⼀⼈民医院重视⼼房⾼频率事件和亚临床房颤就标题来看，今年指南的题⽬是'房颤诊断和管理指南'（Guidelines for the diagnosis andmanagement of atrial fibrillation），⽽2016年是'房颤管理指南'（Guidelines for themanagement of atrial fibrillation），多了'诊断'⼆字，是为了适应⽬前⼼电检测技术的快速进步，以及检测⽅法的⽅便易及和多样性，也进⼀步肯定了筛查对房颤早期诊断的意义，明确了不同检测⼯具在房颤筛查中的价值和作⽤，确定了临床房颤（Clinical AF）诊断的定义，即标准的12导联⼼电图或≥30秒单导联⼼电图记录到没有可识别的P波，且RR间期不规则（不伴房室传导阻滞时）的⼼电事件（I，B）。

与临床房颤诊断对应的是，⼼脏植⼊性电⼦设备（CIED）记录到的⼼房⾼频率事件（Atrialhigh-rate episode，AHRE，≥175 bpm）和亚临床房颤，后者包括被确定为房颤、房扑或房速的AHRE，以及植⼊或可穿戴性电⼦设备记录到且经过医⽣评阅后确定的房颤。

现有的临床前瞻性随机对照研究（RCT）⼊选的均是临床房颤患者，这些研究结果是否适⽤于AHRE或亚临床房颤患者⽬前还不清楚，相关的RCT仍在进⾏中。

在⽬前情况下，应对AHRE患者定期监测和评估，了解是否进展为临床房颤及患者的⾎栓栓塞危险分层是否变化，如CHA2DS2-VASc评分的变化。

2020房颤抗凝药物选择及出血并发症处理指南推荐预防房颤引起的血栓栓塞事件，是房颤治疗策略中重要环节。

在血栓栓塞危险较高的房颤患者中，应用华法林或新型口服抗凝药物（NOAC）抗凝可明显减少血栓栓塞事件，并改善患者的预后。

华法林使用要点华法林抑制维生素K依赖的凝血因子Ⅱa、Ⅶa、Ⅸa、Ⅹa的合成。

华法林可降低30%~50%相关凝血因子的合成率，抑制凝血因子活性，通过多个作用位点拮抗凝血过程。

完成临床评估后，应尽快启动华法林治疗。

不推荐给起始负荷量，建议初始剂量为1~3 mg/d、1次/d。

华法林的抗凝效果肯定，但治疗窗狭窄，不同个体的有效剂量差异较大，并易受多种食物和药物的影响，需常规监测抗凝，力求INR达到2.0~3.0。

INR在治疗目标范围内的时间越长，华法林疗效越明显。

稳定前应数天至每周监测1次，个体化调整剂量，可在2~4周达到抗凝目标范围。

此后，根据INR结果的稳定性可延长监测INR时间，每4周监测1次。

1次轻度升高或降低可不急于改变剂量，但应近期复查。

INR 如确实不在目标范围，可升高或降低原剂量的10%~15%，建议根据每周剂量进行调整。

调整剂量后应重复前面所述的监测频率，直到剂量再次稳定。

老年患者的华法林清除减少，合并其他疾病或合并用药较多，出血风险高，可适当增加监测频率。

表1 华法林剂量调整方案非维生素K拮抗口服抗凝药使用要点非维生素K拮抗口服抗凝药（NOAC）包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯，直接Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班。

达比加群酯：2次/d，根据患者的情况选择1次150或110 mg。

如漏服达比加群酯，时间<6>6 h，则跳过该次服药，在下次服药的时间服用下次的剂量。

我国目前没有适用于老年肾功能不全患者的75 mg剂量的达比加群（美国FDA批准使用）。

利伐沙班：20 mg/次、1次/d，与餐食同用。

若肌酐清除率在15~49 ml/min间，或高龄、低体重，可用15 mg/次、1次/d[8]。

房颤合并急性脑梗死抗栓治疗的病例分析
患者男性，74岁，因突发口齿不清、右侧肢体乏力入院。

入院CT检查发现左侧脑中动脉分支区缺血灶，诊断为急性脑梗死。

同时，患者既往有高血压、糖尿病和房颤病史。

为了避免脑梗死的风险，我们立即开始抗栓治疗。

患者最初接受了静脉注射组织型纤溶酶原激活剂（tPA）治疗。

不久之后，我们进行了超声心动图检查，确认了患者的房颤诊断。

因此，为了将房颤风险降至最低，我们向患者展示了作为抗凝治疗的华法林，建议他每天口服剂量为4毫克。

然而，患者在入院后数天里，出现了糖尿病恶化和颈部动脉狭窄的迹象。

我们将华法林的剂量调整到每天2毫克，并为患者添加抗血小板药物，以降低血栓和血栓栓塞的风险。

经过一段时间的治疗，患者的症状明显改善。

他能够通过言语和肢体活动更加清晰地表达自己的意见，这表明他的脑部缺血已经得到了控制。

我们还密切跟踪患者的糖尿病和房颤，以确保治疗的持续效果。

最终，患者在接受了近3周的住院治疗后出院。

我们将他转移给了家庭医生，希望他们能够继续监测患者的糖尿病和心脏健康状况，以确保持续治疗的成功。

本病例表明，对于房颤病史患者合并急性脑梗死，早期抗栓治疗的及早开始是至关重要的。

同时，我们还应密切监测并调整患者的剂量，以确保最佳的治疗效果。

最后，我们应在出院后与患者的家庭医生保持联系，以确保治疗在家中得到持续跟踪。

房颤伴脑梗死诊治指南2020English Answer:Introduction.Atrial fibrillation (AF) is the most common sustained cardiac arrhythmia worldwide. It is associated with a significant risk of stroke, heart failure, and death. Cerebral infarction (CI) is a major complication of AF, and the management of patients with AF and CI requires a multidisciplinary approach.Diagnosis.The diagnosis of AF with CI is based on the presence of:AF, which can be diagnosed by electrocardiogram (ECG).CI, which can be diagnosed by brain imaging (e.g., computed tomography (CT) or magnetic resonance imaging(MRI)).Management.The management of patients with AF with CI involves:Anticoagulation: Warfarin or novel oral anticoagulants (NOACs) are recommended to reduce the risk of recurrent stroke.Antiplatelet therapy: Aspirin is recommended for patients with AF and CI who are at high risk of recurrent ischemic events.Rate control: Medications such as beta-blockers, calcium channel blockers, or digoxin can be used to control the heart rate in patients with AF.Rhythm control: Medications such as antiarrhythmic drugs can be used to restore and maintain normal sinus rhythm in patients with AF.Catheter ablation: Catheter ablation is a procedure that can be used to destroy the tissue that is causing the AF.Left atrial appendage closure: Left atrial appendage closure is a procedure that can be used to reduce the risk of stroke in patients with AF who are not candidates for anticoagulation.Follow-up.Patients with AF with CI should be followed up regularly to assess their symptoms, monitor their anticoagulation, and adjust their treatment as needed.Prognosis.The prognosis of patients with AF with CI is variable. The risk of recurrent stroke is highest in the first few months after the initial event. The risk of death is also increased in patients with AF and CI.Conclusion.AF with CI is a serious condition that requires prompt diagnosis and management. The optimal management approach involves a multidisciplinary team and includes the use of anticoagulation, antiplatelet therapy, rate control, rhythm control, catheter ablation, and left atrial appendage closure.Chinese Answer:房颤伴脑梗死诊治指南2020。

2020年比较各种血栓和出血风险评分临床应用优劣的最新进展（全文）心房颤动（AF）最大的危害是发生血栓栓塞并发症，它是导致AF患者致残、致死的主要原因。

非瓣膜性房颤（NVAF）患者的卒中风险是正常人的5～6倍，年发生率约为5％。

因此，预防卒中对AF患者尤为重要[1]。

口服抗凝药（OAC）是目前预防AF血栓栓塞并发症最有效的方法，调整剂量的华法林可使AF卒中的相对危险降低68％，优于单用或双联抗血小板治疗。

华法林显著减少卒中发生率，而接受阿司匹林治疗的患者与未接受抗栓治疗人群卒中发生率相似[2]。

然而，抗凝治疗在减少卒中风险的同时伴随着出血风险，严重者如颅内出血甚至可致死，权衡卒中及抗凝出血风险是个体化抗凝决策的前提。

为此，先后采用血栓和出血的危险因素设定了几个评估血栓和出血危险的评分，评分高者发生血栓或出血的危险高、患者的预后差。

但是临床实践中发现每一种血栓和出血危险评分均存在一定的局限性，哪一种危险评分方案更适合我国基层临床医师已引起人们的关注。

本文汇总最新发表有关血栓和出血评分方案在临床应用的比较，提出适合我国临床医师采用的快速、床旁可以进行临床预后判断的方法。

1 血栓和出血危险评分的方法1.1CHADS2评分CHADS2积分包括充血性心力衰竭（C）、高血压（H）、年龄≥75岁（A）、糖尿病（D）、既往卒中或短暂性脑缺血(TIA)（S）等危险因素，前4项因素各积1分，卒中/TIA史积2分。

最初定义CHADS2积分0分为低危、1～2分为中危、≥3分为高危。

而近年来研究均显示CHADS2积分为1分的AF患者仍然可以从华法林抗凝治疗中获益，因此欧美指南更新均建议将CHADS2评分0分定义为低危、1分为中危、≥2分为高危，并采取更加积极的抗凝策略[3]。

1.2CHA2DS2VASC积分CHA2DS2VASC评分对AF患者的卒中风险进行评估，它在CHADS2评分基础上将AF患者年龄≥75岁由1分改为了2分，增加了血管疾病（VA）、年龄65～74岁（A2）、女性（SC）三个危险因素，最高积分为9分。

房颤脑栓塞诊疗指南房颤是一种常见的心律失常，会导致心脏不规则跳动。

当心房颤持续时间较长时，会导致血液在心房内积聚，形成血栓，这些血栓经血液循环进入脑部，引发脑栓塞，导致卒中等严重后果。

因此，对于房颤患者，预防脑栓塞至关重要。

以下是关于房颤脑栓塞的诊疗指南。

诊断：对于房颤患者，应及时进行心电图检查，以明确诊断房颤类型和频率。

同时，需进行颅脑影像学检查，如磁共振成像（MRI）或计算机断层扫描（CT），以检测脑部血栓形成、卒中等情况。

评估脑栓塞风险：根据国际房颤协会（EHRA）指南，根据患者的年龄、性别、合并疾病等因素，可以评估患者发生脑栓塞的风险。

根据评估结果，将患者分为低风险、中风险和高风险三个等级。

抗凝治疗：对于低风险和中风险患者，可以考虑使用口服抗凝药物，如华法林（Warfarin）或非维生素K拮抗剂（NOACs）。

华法林需要监测国际标准化比值（INR），而NOACs则无需常规监测。

抗凝治疗可有效降低血栓形成和脑栓塞的风险。

介入治疗：对于高风险患者，或有其他禁忌症无法使用抗凝药物的患者，可以考虑进行介入治疗，如左心耳封堵术。

左心耳是心房与心耳的连接处，也是形成血栓的主要部位之一、封堵左心耳可以阻止血栓形成，并降低脑栓塞的风险。

抗栓治疗：对于一些高风险患者，如出血倾向较大或手术后无法使用抗凝药物的患者，可以考虑使用抗栓治疗。

抗栓治疗包括使用抗血小板药物（如阿司匹林）或抗凝药物（如肝素），以及进行机械性血栓切除。

个体化治疗：根据患者的具体情况，如年龄、病史、合并疾病等，需要进行个体化的治疗决策。

同时，还需与患者充分沟通，了解其治疗偏好和期望，以制定最适合患者的治疗方案。

脑栓塞的预防是房颤患者管理的关键部分。

通过评估患者的脑栓塞风险，并采取相应的治疗措施，可以有效降低脑栓塞的发生率，提高患者的生活质量和预后。

然而，对于每个患者来说，诊疗方案都应个体化，并需定期与医生进行随访，以调整治疗计划，并监测患者的病情变化。

2020 ESC房颤管理指南房颤是一种重要的公共卫生问题，严重影响患者及其家人的生活，并给医疗系统造成了极大的负担。

尽管目前在房颤检测和治疗方面均取得了显著进展，但仍有很大一部分患者（尤其是老年患者）的房颤仍未被发现。

为改善房颤相关风险的评估和治疗，第8届德国房颤联盟（AFNET）和欧洲心律学会（EHRA）共识发布，支持通过指导预防、个体化管理和研究策略等，来改善房颤患者的管理。

房颤筛查《2020 ESC房颤管理指南》建议对≥65岁的老年人进行房颤机会性筛查（Ⅰ，B），对≥75岁及卒中高风险患者进行房颤系统性筛查（Ⅱa，B）。

通过机会性或系统性筛查方法，以及心脏植入设备和可穿戴设备等的记录，或有助于早期诊断房颤，降低房颤并发症的发生率。

图1 系统性筛查及消费者主导的房颤筛查途径节律管理的作用日益重要1.节律管理模式节律控制的目标包括降低心血管不良事件（卒中、心衰、住院和心血管死亡率），改善症状和生活质量。

现有研究已证明了节律控制策略的安全性，结合早期节律控制的有效性，我们可以更广泛的应用节律控制策略来改善患者症状和生活质量，并采取额外的方法来预防卒中和心血管死亡等结局。

优先考虑通过心律控制恢复患者的窦性心律，无法实现时，可选择心率控制、房室结治疗（消融+起搏）和心脏再同步化治疗（CRT）等。

节律控制策略可包括：①节律和心率控制药物；②房颤消融；③心脏复律和/或房室结治疗。

成功进行节律控制的基础是房颤的整体管理，包括适当抗凝（A）和伴随的心血管疾病和风险的治疗（C）等，如图2所示。

图2 新近诊断房颤患者的A-B-C管理途径2.尝试恢复窦性心律许多房颤患者适合恢复窦性心律，以降低心血管事件风险。

《2020 ESC房颤管理指南》中已经认识到进行节律控制的潜力，指南建议使用抗心律失常药物和房颤消融来管理心律是合理的。

研究显示，常规房颤护理和系统性地早期节律控制均可改善房颤症状，但随机进行早期心律控制的患者（包括无症状患者）的心血管并发症较低。

《2020 ESC/EACTS 心房颤动诊断和临床管理指南》更新要点《2020 欧洲心脏病学会（ESC）/ 欧洲心胸外科协会（EACTS）心房颤动诊断和临床管理指南》（以下简称新版指南）延续了上一版指南《2016 ESC/EACTS 心房颤动诊断和临床管理指南》中的“ABC”路径，旨在进一步改善心房颤动患者的结构化管理，提高患者的生活质量，改善患者结局，促进患者坚持标准化治疗，其主要更新要点如下：1.所有心房颤动患者应考虑脑卒中风险、症状、心房颤动负荷及心房基质严重程度评估，以简化心房颤动评估、治疗决策、并促进优化心房颤动患者管理。

（Ⅱ a 类）2. 定期评估患者脑卒中和出血风险。

HAS-BLED 评分有助于处理患者可改善的出血风险因素，HAS-BLED 评分 >3 为高出血风险。

3. 抗凝决策不应受心房颤动类型的影响，如首次发现的心房颤动及阵发性、持续性、永久性心房颤动。

4. 病态窦房结综合征、房室传导阻滞或 QTc>500 ms 患者，在尝试药物复律时，应考虑心律失常和心动过缓风险。

5. 若考虑导管消融，建议考虑手术风险及术后心房颤动复发主要风险因素，并与患者进行讨论。

6. 若心房颤动复发患者在首次行肺静脉隔离术（PVI）后症状改善，应考虑再次行肺静脉隔离术。

7. 在某些特定的有症状的心房颤动患者，导管消融作为节律控制一线治疗。

8. 严格控制危险因素并避免触发因素，是节律控制策略的一部分。

（Ⅰ类）9. 强烈建议患者复律前后坚持接受新型口服抗凝药物治疗。

（Ⅰ类）10. 对于心房颤动持续时间＞24 h 的复律患者，即使成功复律为窦性心律后，抗凝药物治疗也应至少持续 4 周。

（Ⅱ a 类）11. 对于有脑卒中危险因素者，建议术前进行脑卒中风险管理，包括启动抗凝治疗，射频消融前至少治疗性口服抗凝药物 3 周更优；或射频消融前行经食管超声心动图以排除左心房血栓。

12. 对于已接受过华法林、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依杜沙班抗凝治疗的导管消融心房颤动患者，建议在不中断口服抗凝药物情况下进行射频消融。

2020ESC房颤诊断和管理指南解读:选择节律控制、室率控制（全文）房颤是临床上最常见的心律失常之一，能明显增加死亡、中风、心力衰竭、认知功能障碍、抑郁、生活质量下降和住院的风险。

阵发性房颤可以进展为持续性房颤，由于房颤相关的不适症状、加重心脏功能恶化、引发缺血性卒中和/或抗凝所致的严重出血事件，均可导致患者反复住院或门诊治疗，不仅增加医疗费用，同时也可增加患者致残和致死风险，故房颤是一个重大的健康和社会经济负担。

房颤的处理包括抗凝治疗预防卒中、节律和室律控制症状、治疗合并疾病和危险因素等。

本文主要讨论房颤的节律和室律控制相关内容。

一.房颤的节律与室律控制的药物治疗比较：房颤的节律控制指在充分室率控制、抗凝治疗和综合心血管疾病和/或危险因素预防治疗基础上进行抗心律失常药物（AAD）治疗、心脏电复律、导管消融治疗恢复和维持窦性心律。

房颤的节律与室律控制的优劣之争在AAD治疗时代长期没有定论，关于房颤AAD节律控制和单纯室率控制相比较的几项临床试验（如AFFIRM、RACE、STAF、AF－HeFT等研究）结果显示，AAD维持窦律的比例不高，与室率控制相比无明显获益。

然而，需要注意的是，AAD进行节律控制的临床研究均有一定的局限性：(1)AAD成功维持窦律比例较低，且维持窦律改善临床结局被AAD的毒副作用所稀释。

而在AFFIRM等临床试验中，患者若能维持窦律，则能改善临床结局。

(2)随机临床试验存在患者选择偏倚，如仅纳入具有治疗意愿的患者，其中包括较多维持窦律失败的患者，此类患者长期维持窦律的可能性较小。

(3)随机临床试验的随访时间均偏短，有研究显示节律控制组直到第五年才体现出临床获益。

(4)部分临床试验中，由于节律控制组停用口服抗凝药的比例较高，导致缺血性卒中事件增多。

总之，维持窦律策略之所以未显示出优势，很可能在于缺乏真正安全、有效的节律控制策略。

二.房颤导管消融与AAD室律控制比较：近年来，房颤导管消融取得了迅速的发展，一些小规模临床试验如CACAF、RAAFT、APAF以及4A等研究结果表明，导管消融比传统AAD 明显减少房颤复发。

2024年医疗卫生行业继续教育-临床内科学-神经内科学-多学科联动影像指导下脑血管病的诊疗进展课后练习答案目录一、降脂类药物在脑血管病的应用及进展 (1)二、血管壁高分辨磁共振成像在颅颈血管病变中的应用 (3)三、烟雾病的现状及未来 (5)四、抗癫痫药物治疗 (7)五、动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA合并冠心病诊治 (9)六、帕金森病药物治疗进展 (11)七、椎基底动脉延长扩张症 (13)八、急性缺血性卒中动脉取栓术后管理 (15)九、脑卒中相关睡眠障碍 (17)十、症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄的血管内治疗 (19)十一、脑卒中后癫痫 (22)十二、中国血管性认知障碍诊疗指导规范 (23)十三、颅内动脉瘤介入治疗弹簧圈选择 (25)十四、颈动脉狭窄的治疗 (27)一、降脂类药物在脑血管病的应用及进展1.下列关于胆固醇吸收抑制剂说法有误的是（）A.轻度肝功能不全或轻至重度肾功能不全患者均无须调整剂量B.不良反应轻微，且多为一过性，主要表现为头疼和消化道症状C.与他汀类药物联用也可发生转氨酶增高和肌痛等不良反应D.可用于妊娠期E.禁用于哺乳期参考答案：D2.核酸化学修饰造就了Inclisiran独特的“胞内缓释系统”，从而实现（）的超长药效A.一年一针B.一年两针C.一年三针D.两年一针E.两年三针参考答案：B3.下列关于脑卒中说法有误的是（）A.LDL-C与心脑血管疾病关系密切，可引起心梗、脑梗等严重后果B.缺血性脑卒中复发率较高，二级预防可降低复发率C.LDL-C不是缺血性卒中的独立危险因素D.降低LDL-C水平可降低卒中新发/复发风险E.降脂治疗始终是缺血性卒中二级预防的重要基石之一参考答案：C4.《中国血脂管理指南（2023年）》明确指出依折麦布与中-高强度他汀类药物联用时，LDL-C降幅可>（）%，且不增加他汀类药物的不良反应A.30B.40C.50D.60E.70参考答案：C5.国内外权威指南将（）药物作为降脂治疗的首选治疗方案A.他汀类B.胆固醇吸收抑制剂C.PCSK9抑制剂D.贝特类E.烟酸类参考答案：A二、血管壁高分辨磁共振成像在颅颈血管病变中的应用1.根据CAS评分系统，斑块＜（）mm，为低风险斑块A.0.5B.1C.2D.3E.4参考答案：C2.典型的颅内动脉粥样硬化斑块会导致局部管壁偏心增厚，其定义是：动脉断面上管壁最厚处的厚度大于最薄处厚度的（）倍A.1.5B.2C.2.5D.3E.3.5参考答案：B3.大脑仅占体重约（）%A.1B.2C.5D.6E.8参考答案：B4.颅内管壁MRI技术的优势不包括（）A.缩短扫描时间B.提高空间分辨率C.减少图像信噪比D.增加图像信噪比E.可实现高质量三维成像参考答案：C5.对颈动脉狭窄程度＜（）%的隐源性卒中患者行MRI管壁成像，发现部分患者存在偏心性斑块，且易损A.30B.40C.50D.60E.70参考答案：C三、烟雾病的现状及未来1.下列关于烟雾病的说法有误的是（）A.又称脑底异常血管网症B.是一种病因尚不完全明确的进行性脑血管疾病C.发病机制尚不明确，其发生与遗传、免疫、炎症等因素有关D.出血型及缺血型烟雾病的发病年龄不存在差异E.目前尚未发现可以延缓或者逆转病情进展的特效药参考答案：D2.下列关于烟雾状血管的病理改变说法有误的是（）A.弹力膜的降解B.中膜变厚C.纤维蛋白的沉积D.继发性形成微动脉瘤造成出血E.继发性形成血栓，造成管腔狭窄导致脑缺血进一步加重参考答案：B3.烟雾病好发地区是（）A.亚洲B.非洲C.欧洲D.美洲E.大洋洲参考答案：A4.烟雾病主要累及的血管是（）A.颈内动脉系统B.眼动脉C.大脑静脉系统D.椎基底动脉系统E.豆纹动脉参考答案：A5.下列哪项属于烟雾病的典型症状（）A.认知功能障碍B.癫痫C.偏瘫D.眼底改变E.舞蹈样运动参考答案：C四、抗癫痫药物治疗1.下列关于拉考沙胺的药代动力学特征说法有误的是（）A.生物利用度低B.达峰快C.半衰期长D.血浆蛋白结合率低E.无活性代谢产物参考答案：A2.下列关于苯巴比妥说法有误的是（）A.出现最早的一个抗癫痫药物B.是一个广谱AEDsC.主要不良反应是嗜睡、镇静、攻击性、抑郁、认知障碍、注意力缺D.适合儿童使用E.儿童主要不良反应是多动症参考答案：D3.癫痫的首选治疗方法是（）A.药物治疗B.手术治疗C.生酮饮食D.中医治疗E.心理治疗参考答案：A4.下列关于左乙拉西坦说法有误的是（）A.最有应用前途的新型AEDsB.适用于各年龄人群，所有类型的局灶性发作、全面性发作、自发性或继发性癫痫综合征C.是局灶性发作联合用药的首选药物D.不良反应很少E.不良反应主要是消化道症状参考答案：E5.下列不属于抗癫痫药的是（）A.卡马西平B.拉莫三嗪C.丙戊酸钠D.左乙拉西坦E.保泰松参考答案：E五、动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA合并冠心病诊治1.根据动脉粥样硬化性缺血性卒中/短暂性脑缺血发作合并冠心病的危险分层，有≤2个危险因素，且10年风险<10%，属于（）风险A.低危B.中危C.高危D.很高危E.极高危参考答案：B2.动脉粥样硬化性缺血性卒中/短暂性脑缺血发作合并冠心病根据病因和临床特点可以分为（）类A.两B.三C.四D.五E.六参考答案：B3.下列关于ACS相关IS/TIA的诊断要点说法有误的是（）A.有危险因素B.确诊的ACSC.表现为动脉粥样硬化性IS/TIA的典型临床症状，且与ACS发病间隔≤4周D.符合动脉粥样硬化性IS/TIA的MRI和MR血管壁成像特点E.静脉血可呈低凝状态参考答案：E4.世界卒中组织脑-心工作组指出，卒中-心脏综合征主要分为（）类A.3B.4C.5D.6E.7参考答案：C5.下列对于ACS相关IS/TIA的急性期治疗说法有误的是（）A.治疗方案的选择应基于治疗实施的紧迫性和时机、患者个体特征、心脑血管闭塞部位以及就诊医疗单位专业水平B.对于同时出现IS和AMI的患者，以适当剂量的rt-PA静脉注射，然后进行PCI和支架置入术（如有必要）是合理的C.对于同时出现IS和AMI的患者，在出现基底动脉闭塞或NSTEMI时，PCI优先于机械取栓D.ACS一旦诊断明确，建议尽早行PCI或CABG，尤其是那些同时合并TIA或视网膜缺血症状，而无AIS者E.对于异时性CCI患者，应先积极处理AMI，而后处理IS/TIA参考答案：C六、帕金森病药物治疗进展1.（）是治疗帕金森病的“金标准”，是帕金森病药物治疗中最有效的对症治疗药物A.金刚烷胺B.左旋多巴C.司来吉兰D.恩他卡朋E.普拉克索参考答案：B2.下列关于帕金森病药的说法有误的是（）A.是常见的运动障碍病B.临床症状包括运动症状和非运动症状C.根据目前治疗手段，可以治愈D.一旦早期诊断，即应开始早期治疗E.治疗不仅立足当前，而且需长期管理，以达到长期获益参考答案：C3.下列关于帕金森病药物治疗原则说法有误的是（）A.早期诊断，早期治疗B.遵循剂量滴定C.尽可能以小剂量达到满意临床效果D.强调个体化特点E.能突然停药参考答案：E4.下列属于MAO-B抑制剂的是（）A.罗匹尼罗B.托卡朋C.雷沙吉兰D.罗替高汀E.金刚烷胺参考答案：C5.帕金森病在中医中属于“震颤”、“颤证”的范畴，其发病多因（）所致A.肝肾不足B.气血两虚C.筋脉失养D.虚风内动E.以上均是参考答案：E七、椎基底动脉延长扩张症1.下列关于VBD合并症的说法正确的有（）A.可合并代谢综合征B.可合并合并免疫相关性疾病C.可合并其他血管畸形、动脉瘤D.可合并合并感染性疾病E.以上均正确参考答案：E2.下列干预VBD说法有误的是（）A.是一种后循环血管变异性疾病B.VBD 的出血风险与动脉扩张的程度和速度有关C.VBD相关脑神经疾病为多个脑神经受累D.临床上发现VBD患者合并其他疾病的情况并不罕见，可以合并许多其他疾病E.VBD起病隐匿，可无任何症状参考答案：C3.VBD的CTA诊断标准是当基底动脉超出斜坡或鞍背范围，或基底动脉分叉点超出了鞍上池层面，即可诊断为过度延长，基底动脉任意一点的直径大于（）mm，即可诊断为扩张A.2B.2.5C.3D.4.5E.6参考答案：D4.椎基底动脉延长扩张症最常见的临床表现是（）A.缺血性脑卒中B.出血性脑卒中C.脑干及颅神经受压症状D.梗阻性脑积水E.基底动脉型偏头痛参考答案：A5.VBD并发梗阻性脑积水较罕见，一般认为主要是延长、扩张的血管压迫了中脑导水管或（）底部，引起脑脊液循环通路受阻形成梗阻性脑积水A.左侧脑室B.右侧脑室C.第三脑室D.第四脑室E.蛛网膜下腔参考答案：D八、急性缺血性卒中动脉取栓术后管理1.脑水肿最危险的阶段在发病后48-72h内，且高达30%的患者在发病（）h内出现症状加重A.6B.12C.24D.48E.72参考答案：C2.大脑中动脉1/3供血区低密度影，MR扩散加权成像提示脑梗死体积超过（）ml，或中线移位等早期影像学征象提示发病6h内较多脑组织受累，预测可出现严重脑水肿A.40B.60C.80D.100E.120参考答案：C3.再灌注损伤临床表现包括（）A.头痛B.高血压C.癫痫发作D.局灶性神经功能缺损E.以上均是参考答案：E4.从术后血压管理应该重视的时间点上来看，诸多研究提示MT术后血压与长期预后主要决定于前（）小时A.4C.12D.24E.48参考答案：D5.下列不属于脱水药物的是（）A.葡萄糖B.甘露醇C.高渗盐D.利尿剂E.人血白蛋白参考答案：A九、脑卒中相关睡眠障碍1.对于RLS诊断需同时满足的条件说法有误的是（）A.有活动双下肢的强烈愿望，常伴随双下肢不适感或不适感导致了活动欲望B.强烈的活动欲望及不适感出现在休息或不活动时，或在休息或不活动时加重C.活动过程中，强烈的活动欲望及不适感可得到部分或完全缓解D.强烈的活动欲望及不适感在傍晚或夜间加重，或仅出现在傍晚或夜E.身体不适能单纯由一种疾病或现象解释参考答案：E2.对于卒中相关失眠非药物治疗描述不正确的是（）A.积极处理卒中患者的失眠症状，以改善卒中患者预后，并提高卒中患者的生活质量B.睡眠卫生教育在卒中相关失眠治疗中作用不大C.认知行为疗法不仅有利于改善卒中患者失眠，而且有助于卒中患者疲劳、抑郁症状的缓解D.经颅磁刺激可以改善卒中失眠患者的睡眠质量，且安全性良好E.个体化护理对卒中相关失眠有改善作用参考答案：B3.PSG监测是PLMS的主要诊断手段。

龙源期刊网 房颤患者如何用抗凝药预防脑栓塞作者：是明启来源：《家庭医学》2016年第05期心房颤动（简称房颤）是常见的心律失常之一。

房颤的严重并发症之一是脑栓塞，这是由于房颤时心室会发生快而不规则的跳动，导致血液中的一些物质瘀积在心房壁上形成血栓，血栓脱落后会随着血液进入体循环，从心脏“流窜”到身体的其他部位，一旦进入脑血管，就有可能阻塞血管，引发脑卒中，抢救不及时就会危及患者的生命。

如果对房颤患者不进行抗凝治疗，发生脑栓塞是迟早的事情。

因此，房颤患者必须采取措施进行预防。

同时，对于不明原因的脑栓塞也应积极检查，明确有无房颤。

对于“服用阿司匹林能预防房颤性卒中”的观点，专家指出，阿司匹林并不属于抗凝药物，而是一种抗血小板药，它通过抑制血小板的聚集发挥作用。

过去很长时间以来，众多的房颤患者口服阿司匹林预防卒中。

但是，现在越来越多的研究证据表明，阿司匹林预防房颤性卒中的作用是有限的，在老年患者中，阿司匹林治疗房颤发生出血的风险要远大于其预防卒中的获益。

因此，对大多数房颤患者来说，服用阿司匹林无效或作用甚微，且风险大于获益。

华法林是目前房颤患者抗凝最常用的药物，但是华法林起效慢，作用消除需时长，个体差异大，并且其抗凝作用易受多种食物和药物的影响，具有一定出血风险，需要频繁监测凝血功能并及时调整药物剂量。

在应用中必须严格把握适应症，规避禁忌症，正确选择使用剂量，定期进行监测。

由于华法林维持剂量的个体差异很大，所以一定要做到剂量个体化，即根据患者的具体情况用药。

剂量的精确对取得疗效和降低不良反应至关重要。

华法林的治疗分初始阶段和维持阶段。

在治疗的初始阶段，应用华法林的流程为：用药前常规测定凝血酶原时间，并推算出国际标准化比值（INR），根据患者的其他情况确定服第1个疗程的剂量。

首次使用华法林的患者，平均稳态剂量为每天4～5毫克。

对于60岁以上的老人，年龄每增加10岁，华法林剂量应降低8%。

剂量可从每天2毫克开始，经2～3个周期后开始监测，第1周至少测3次，1周后改为每周1次，直到第4周。

得了房颤要早治，出现栓塞悔莫及发表时间：2020-06-09T08:41:40.339Z 来源：《航空军医》2020年3期作者：骆大贵[导读] 房颤就是我们平时所说的心房颤动，在正常情况下人们的心率大都在60次/分，房颤患者的心房会出现快速且无规律的跳动，因此心率远远高于正常人，可达300-600次/分[1]。

（四川现代医院内一科）一、什么是房颤房颤就是我们平时所说的心房颤动，在正常情况下人们的心率大都在60次/分，房颤患者的心房会出现快速且无规律的跳动，因此心率远远高于正常人，可达300-600次/分[1]。

在人体中，窦房结对心脏发挥总指挥作用，当它下达指令后，按照心房—房室结—心室的顺序进行传达，最终完成心脏的跳动。

但是房颤患者的心房则不会听从窦房结的指令，因此传递给房室结和心室的也是错误的信息，从而导致心脏出现快速且无规律的跳动。

近年来，随着我国老龄化的不断加剧房产的发生率也不断提高，有资料显示我国75岁以上的老年人中有10%左右都会出现房颤。

二、房颤的症状和危害[2]1、房颤有哪些症状如果您感到：经常头晕眼花甚至晕倒；在休息时或者轻度体力劳动时出现呼吸困难；心跳过快或心跳紊乱；胸部经常有被压迫、疼痛或其他不适感，那么请您一定要及时进行检查，提高对房颤的警惕。

2、房颤有哪些危害房颤患者会出现气短、乏力、心慌、胸闷等症状，对日常的生活和工作都会产生不良影响；房颤还可能会导致患者出现栓塞和血栓，增加偏瘫、中风、脑梗的风险，严重时还有可能导致患者死亡；如果患者合并心绞痛，房颤则会使患者的疼痛程度明显加重；房颤长期得不到有效治疗时，会加重对心脏的负担，导致患者出现心力衰竭的症状。

有的患者可能出现的症状比较轻，就不前往医院就诊，但实际上房颤越早治疗康复效果越好，若阵发性房颤发展到持续性房颤后再接受治疗，患者复发的风险就会增大。

三、房颤与脑梗1、房颤与脑梗的关系很多人都会纳闷，房颤不是心脏的问题吗，为什么会导致脑梗的出现呢？这正是因为房颤会导致血栓，而血栓又是引发脑梗的重要危险因素。

心房颤动相关性脑栓塞后华法林抗凝治疗门诊管理18例报告标签：心房颤动；脑栓塞；华法林心房颤动在我国的发病率非常高，而脑栓塞是心房颤动最主要及最严重的并发症。

国内外大量循证证据表明，随年龄增加，心房颤动患病率升高，65岁以上患病率为5.90%。

心房颤动及其相关的缺血性脑卒中防治已成为当今老龄化社会重要的公共卫生课题。

国内的两项研究证实，脑卒中复发的首要因素是心房颤动[1，2]。

虽然华法林抗凝治疗安全有效[3]，但国内97.3%的心房颤动患者从未应用过华法林，使脑栓塞发病率居高不下。

这可能与心房颤动相关性脑栓塞后抗凝治疗管理经验不足有关，基层医院尤其如此。

现将本科门诊持续管理的心房颤动相关性脑栓塞患者华法林抗凝治疗情况报告如下。

1 资料与方法1.1 一般资料：2008年10月至2012年6月，本院收治脑梗死患者1556例，其中心房颤动所致脑栓塞病例333例，占21.40%；持续随访的心房颤动抗凝治疗患者18例，持续抗凝率为5.41%。

其中男10例，女8例，平均年龄（75.50±7.50）岁。

服用华法林最长48个月，最短2个月，平均（21.50±3.20）个月。

1.2 方法：对脑栓塞后华法林抗凝治疗患者，按2010ESC心房颤动指南[4]推荐的CHA2DS2_V ASC血栓栓塞风险表及HAS_BLED出血风险表登记评分，记录每周华法林用量及国际标准化比值（InternationalNormalizedRatio，INR）结果。

2 结果本组18例心房颤动相关性脑栓塞后华法林抗凝治疗，合并高血压14例，合并心力衰竭18例，均系血栓栓塞高危病例，同时又有出血高风险。

平均随访21.50个月，每周华法林剂量8.75～21.00mg，每周平均（16.36±6.13）mg （每天平均2.34mg）。

INR最低1.60，最高4.18，12例在1.60～2.50范围，4例在2.60～3.50范围，2例在3.60以上，按照国内指南标准，达标率为100%。

心房颤动合并脑栓塞患者的抗凝治疗现状和出血转化分析吴章薇;梅丽平;赵军;王尊荣;赵圣杰;郭鸣【摘要】目的通过充血性心力衰竭、高血压、年龄≥75岁(双倍)、糖尿病、卒中(双倍)、血管病变、年龄65～74岁、女性(Congestive heartfailure,Hypertension,Age≥75 (doubled),DiabetesMellitus,Stroke(doubled),vascular disease,age 65～～74 and sex category (female),CHA2DS2-VASc)评分观察心房颤动合并脑栓塞患者的抗栓治疗现状,分析高血压、异常的肝肾功能、卒中、出血、国际标准化比值(international normalized ratio,INR)不稳定、年龄、药物治疗或者饮酒(Hypertension,Abnormal renaland liver function,Stroke,Bleeding,Labile international normalized ratio,Elderly,Drugs and alcohol intake,HAS-BLED)评分及其他相关临床危险因素与心房颤动合并脑栓塞出血转化的关系.方法回顾性分析2012年5月至2014年12月在北京博爱医院神经康复科住院的心房颤动合并脑栓塞患者的临床资料.根据CHA2DS2-VASc评分观察低危组(0分)、中危组(1分)、高危组(≥2分)的抗栓治疗情况.根据H AS-BLED评分,分析心房颤动脑栓塞出血转化(hemorrhagic transformation,HT)率在出血转化低危组(0～～2分)和出血转化高危组(≥3分)之间的差异,同对对多个临床变量进行多因素分析,寻找与HT相关的临床危险因素.结果研究共入组1 01例患者,患者在发生脑栓塞之前,根据CHA2DS2-VASc评分,低危组抗凝率66.7％ (2/3),无抗血小板治疗;中危组抗凝、抗血小板率均为16.7％ (2/12);高危组抗凝率19.8％(17/86),抗血小板率14.0％(12/86).脑栓塞前1个月内停用抗凝治疗而发病的占所有抗凝患者42.8％ (9/21).发生脑栓塞之后,所有患者均为高危组,抗凝治疗率68.3％ (69/101),抗血小板治疗率25.7％ (26/101).根据HAS-BLED评分,心房颤动合并脑栓塞后,出血转化高危组HT 58.5％(31/53),与低危组HT 37.5％ (18/48)比较,差异有显著性(x2=4.443,P=0.035).对HT组与非HT组的多个临床变量分析发现,两组美国国立卫生研究院(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)评分差异有显著性(14.860±4.486坩11.940±5.648,P=0.006);HAS-BLED评分差异有显著性(2.76±0.80 w 2.21±0.96,P=0.003);病灶范围大的梗死灶HT为57.9％ (44/76),小的梗死灶为HT 20％ (5/25),两组有显著差异(P=0.001).多因素Logistic回归分析发现NIHSS(0R1.106,95％CI1.106～～1.216,P=0.036)、病灶范围大小、(0R 5.083,95％CI1.826～14.148,P=0.002)和HAS-BLED评分(0R 2.353,95％CI1.326～～4.175,P=0.003)均是心房颤动患者脑栓塞后HT的危险因素.结论心房颤动合并脑栓塞的患者抗栓治疗率不理想,HAS-BLED评分能很好地预测心房颤动合并脑栓塞后的HT风险,另外,神经功能缺损较重、病灶范围大也是心房颤动合并脑栓塞患者发生HT的危险因素.【期刊名称】《中国卒中杂志》【年(卷),期】2016(011)001【总页数】7页(P47-53)【关键词】脑栓塞;心房颤动;出血转化;危险因素【作者】吴章薇;梅丽平;赵军;王尊荣;赵圣杰;郭鸣【作者单位】100068 北京中国康复研究中心北京博爱医院神经内科;100068 北京中国康复研究中心北京博爱医院神经内科;100068 北京中国康复研究中心北京博爱医院神经内科;100068 北京中国康复研究中心北京博爱医院神经内科;100068 北京中国康复研究中心北京博爱医院神经内科;100068 北京中国康复研究中心北京博爱医院神经内科【正文语种】中文心房颤动是脑梗死的独立危险因素[1]，非瓣膜性心房颤动患者的卒中风险是正常人的5～6倍[2]，年卒中发生率约为5%[3]，对心房颤动患者来说预防卒中尤为重要。

心房颤动抗栓治疗进展孟晓冬【摘要】随着人口老龄化,心房颤动(房颤)患者增多,房颤相关卒中等并发症也有增多趋势,抗栓治疗远远不足,且风险和获益并存.临床应根据房颤卒中风险分层评估,单独或联合使用阿司匹林、华法林、利伐沙班等新型口服抗凝剂(NOAC),制订相应治疗方案,定期监测.随着NOAC的陆续上市,抗栓治疗可以有更多选择,对减少房颤相关卒中有积极影响.【期刊名称】《医学综述》【年(卷),期】2014(020)005【总页数】4页(P849-852)【关键词】心房颤动;卒中;抗凝药【作者】孟晓冬【作者单位】甘肃省第二人民医院心内科,兰州,730000【正文语种】中文【中图分类】R541.7;R973.2心房颤动(房颤)是一种常见的心律失常,我国30～85岁人群中房颤患病率为0.77%,在非瓣膜性房颤患者中,缺血性卒中的年发生率(约5%)是非房颤患者的2～7倍[1]。

老年人房颤并发缺血性卒中的30 d病死率高达24%，且存活者多遗留身体残疾[2]。

临床上抗栓治疗缺乏规范，传统的阿司匹林、华法林是否能与新型抗栓药物联合应用，孰胜孰略，近几年争议不断，现综述如下。

1 药物治疗1.1 阿司匹林欧洲心脏病学会2010年房颤指南、美国心脏病学会基金会、美国胸科医师学会第九版《抗栓治疗与血栓形成预防指南》(ACCP9)[3]等均建议卒中危险分层CHA2DS2-VASC积分[心力衰竭、高血压、年龄≥75岁(2分)、糖尿病、卒中(2分)、血管疾病、年龄65～74岁、性别(女性)]为0的低危房颤患者只需服用阿司匹林。

以往风湿性二尖瓣疾病合并房颤，华法林是标准疗法,Lavitola Pde等[4]研究发现，风湿性二尖瓣疾病合并房颤患者分别服用阿司匹林和华法林，一年内均没有任何栓塞,证实阿司匹林可有效预防血栓。

非瓣膜性房颤却有不同，有资料显示[5]，抗凝治疗可显著降低缺血性卒中和体循环栓塞发生率,而仅用阿司匹林起不到以上作用。

房颤伴脑梗死诊治指南2020 1️⃣ 引言与背景心房颤动（简称房颤）作为临床上最常见的心律失常之一，其最大的危害在于能显著增加血栓栓塞，尤其是脑卒中的风险。

房颤伴脑梗死不仅发病率高，且预后较差，给患者及其家庭带来沉重的经济和精神负担。

因此，2020年房颤伴脑梗死的诊治指南的发布，对于指导临床实践、优化治疗方案具有重要意义。

2️⃣ 房颤伴脑梗死的诊断策略2.1 临床表现与风险评估房颤患者若出现突发偏瘫、失语等神经系统症状，应高度怀疑合并脑梗死。

此时，应迅速进行NIHSS（美国国立卫生研究院卒中量表）评分，以评估卒中严重程度。

同时，利用CHA₂DS₂VASc评分系统，对房颤患者的血栓栓塞风险进行量化评估，该评分包括年龄、性别、心力衰竭、高血压、糖尿病、血管疾病史、卒中短暂性脑缺血发作（TIA）病史等因素，评分≥2️⃣分的患者需考虑抗凝治疗。

2.2 影像学检查CT或MRI是诊断脑梗死的首选影像学方法。

CT能迅速排除脑出血，而MRI则能更准确地识别缺血灶，特别是急性期梗死灶。

此外，经颅多普勒超声（TCD）和颈动脉彩超可用于评估颅内外血管状况，为治疗策略的制定提供依据。

3️⃣ 房颤伴脑梗死的治疗方案3.1 急性期治疗对于房颤伴脑梗死急性期患者，首要任务是维持生命体征稳定，进行对症治疗，如控制血压、血糖，保护脑细胞等。

同时，尽早启动抗凝治疗，以减少再发栓塞风险。

常用的抗凝药物包括华法林、新型口服抗凝药（NOACs）如达比加群、利伐沙班等。

NOACs因其安全性高、使用方便，逐渐成为首选。

3.2 恢复期治疗与康复恢复期治疗重点是控制房颤心律，预防复发。

根据患者具体情况，可采用药物治疗、电生理检查及射频消融等方法控制房颤。

同时，开展康复治疗，包括物理疗法、职业疗法、语言疗法等，以促进患者功能恢复，提高生活质量。

3.3 长期管理房颤伴脑梗死患者应定期进行随访，监测凝血功能、心电图、心功能等指标，及时调整治疗方案。

同时，加强生活方式干预，如戒烟限酒、合理饮食、适度运动等，以降低复发风险。