心电图B超室质量安全管理与持续改进评价标准
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心电图室质量管理与持续改进制度(4篇)
心电图室质量管理与持续改进制度一、概述心电图室是医院内为患者进行心脏监测和诊断的重要部门，质量管理与持续改进是确保心电图室工作效率和服务质量的关键。
本制度旨在建立健全的质量管理与持续改进机制，提高心电图室的工作效率和服务水平，确保患者得到高质量的医疗服务。
二、质量管理目标1. 提高心电图室服务效率，减少等候时间；2. 确保心电图室设备正常运转，准确诊断心电图结果；3. 保障患者信息安全和隐私；4. 提高员工的工作满意度，建立和谐的工作氛围。
三、质量管理与持续改进机制1. 领导层负责制定质量管理与持续改进目标，并指定专人负责监督和执行；2. 定期组织质量管理与持续改进会议，讨论和审查心电图室的工作流程和服务质量，并制定相关改进措施；3. 建立质量管理与持续改进实施计划，明确各项任务和责任；4. 定期开展内部评估，评估心电图室的工作流程和服务质量，并根据评估结果制定改进措施。
四、质量管理与持续改进措施1. 确保设备正常运转1.1 定期进行设备巡检和维护，及时发现和解决设备故障；1.2 建立设备使用记录，监控设备的使用情况和维修情况；1.3 定期对设备进行校准和质量控制，确保设备的测试准确性。
2. 保障患者隐私和信息安全2.1 建立患者信息管理制度，明确患者信息的收集、存储和使用方式；2.2 对患者信息进行保密，仅授权人员能够访问和使用患者信息；2.3 建立患者信息安全备份制度，确保患者信息的安全性和完整性。
3. 提高员工技能和工作满意度3.1 定期组织培训和考核，提高员工的专业技能和服务水平；3.2 建立员工绩效考核制度，对员工进行绩效评估和奖惩；3.3 温馨关怀员工，维护员工的权益，保障员工的工作满意度和福利待遇。
4. 加强团队协作和沟通4.1 定期组织团队建设活动，提高团队凝聚力和协作能力；4.2 建立定期沟通机制，解决团队内部的问题和矛盾；4.3 建立奖励制度，鼓励团队成员发表创新思维和优秀工作实践。
2023年心电图室质量管理与持续改进制度
2023年心电图室质量管理与持续改进制度为了提高心电图室的质量管理水平，并不断实现持续改进，我们制定了以下制度，以确保心电图室的工作得以规范化、系统化和持续化。
一、质量管理目标和原则1.目标：提供安全、高质量、高效率的心电图检查服务，满足患者需求，为医疗决策提供准确可靠的数据支持。
2.原则：（1）以患者为中心，确保患者的权益和安全；（2）质量管理的责任全员参与，形成团队协作效应；（3）持续改进，不断提高质量和服务水平；（4）依法遵循相关法律法规和规章制度；（5）高度重视数据的保密性和完整性。
二、质量管理组织1.设立质量管理委员会，由医院管理层和心电图室负责人组成，负责质量管理工作的计划、指导和监督。
2.设立质量管理团队，团队成员包括心电图室相关技术人员、医务人员和质控人员，负责具体的质量管理和持续改进工作。
三、质量管理流程1.质量管理计划：制定质量管理工作的年度计划，包括目标、任务、方法和时间表等，明确责任和权限。
2.伦理评审：确保心电图室的工作符合伦理规范，尤其是对于涉及人体信息和隐私的工作，需要进行伦理审查。
3.操作规范制定和培训：制定相关的操作规范，包括设备的操作、检查流程、结果判读和报告编写等，确保操作的规范化和一致性。
同时，要开展培训，确保每位工作人员掌握相关规范和技能。
4.设备维护和校准：制定设备维护计划，定期对心电图设备进行检修和校准，确保设备的正常运行和准确性。
5.质控检查：定期对心电图检查的过程和结果进行质量检查，包括操作的符合性、结果的准确性和完整性等。
对发现的问题进行及时纠正和整改，并及时通知相关人员。
6.不良事件和投诉处理：建立和完善不良事件管理和投诉处理机制，及时采取措施，调查处理相关事件和投诉，防止类似事件再次发生。
7.数据管理：确保患者的隐私和数据的安全性，建立专门的数据管理制度，包括数据备份、存储和访问权限管理等。
四、持续改进措施1.定期召开质量管理委员会会议，总结工作经验，评估工作绩效，确定改进方向和目标。
(功能检查科室)医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
·
Word资料
晴隆县人民医院
医疗质量与安全管理及持续改进方案与考核标准功能检查科室（B超、心电图等）质量管理相关目标及相关评价指标
（一）质量管理相关目标
1.具备以下功能和服务能力：彩超、床旁B超及各类探头，能开展全身超声检查、超声引导下穿刺诊断或治疗；心脏运动机能、血流动力学、瓣膜和心壁检查；脑电图、肌电图和12导同步心电图检查；心电生理检查；具备肺通气功能、弥散功能、残气测定及开展气道激发与可逆实验的仪器设备；开展动脉血气分析；消化道、呼吸道、泌尿道、关节腔等体腔的窥镜检查；核医学诊疗技术；提供营养膳食；
2.超声和心电图检查提供每天24小时急诊服务和床旁服务。
3.建立临床医技联席会议制度，联席会议每半年至少召开一次，会后及时解决会议提出的问题。
4.报告项目齐全、字迹清晰、用词准确、符合专业格式、避免口头用语；报告医师必须符合相应的资质要求。
（二）评价指标
1.患者、医师与护理人员对功能科室服务满意度≥90％。
2.治疗饮食就餐率达到或超过95%。
（三）功能检查科室质量考核标准
医院感染管理
患者安全目标管理。
超声科医疗质量与安全管理持续改进评价标准
科室每月对随访内容记录,每季度析一次
查随访病例登记本及分析评价记录
无随访记录扣5分，内容不完整扣1分，无随访分析记录扣3分。其他内容缺陷扣1分。
10
业务学 习
组织科内业务学习每月至少一次，包括科室技能培训及相关专业知识学习
检查业务学习记录（通知、课件、成绩、照片）
无学习记录扣5分，记录内容不完整或其他缺陷一项扣1分。随机抽查1-2名医疗人员了解业务学习情况，发现1人不知情者扣1分。
抽查提问科室规章制度和技术操作规范、岗位职责
提问在岗工作人员对规章制度和操作规范及岗位职责的掌握情况，一项不知晓者扣2分；回答不员需掌握科室相关核心制度内容
抽查提问
抽查1-2人对相关核心制度的掌握情况，一项不知晓者扣2分；回答不完整扣1分。
5
10
医疗质量与安全管理
科室成立医疗质量与安全管理小组，有年度工作计划、管理制度及岗位职责
检查科室质量与安全管理相关资料
无工作计划扣5分，无会议记录扣2分，会议记录无内涵扣1分。其他内容缺陷扣1.0分。
10
图像及报告质量管理
科室成立图像质量评价小组，每月对图像、报告质量进行一次评价分析,有持续改进措施
检查图像、报告质量评价记录
未成立图像质量评价小组扣2分，报告单书写不规范扣2分、未在规定时间内出报告扣1分，科室每月无图像、报告质量评价结果分析记录扣2分，无持续改进措施扣2分。其他内容缺陷扣1分。
10
二、 医疗 安全 管理
25
紧急意外抢救预案
制定紧急意外抢救预案、与临床科室紧急呼救与支援的机制和流程，急救药品、物品及仪器处于应急状态，每年至少进行一次相关演练，并有演练记录
现场查看抢救用的药品、器材清单，相关技能知识培训、演练资料;抽查科室人员对预案及流程的知晓度
查随访病例登记本及分析评价记录
无随访记录扣5分，内容不完整扣1分，无随访分析记录扣3分。其他内容缺陷扣1分。
10
业务学 习
组织科内业务学习每月至少一次，包括科室技能培训及相关专业知识学习
检查业务学习记录（通知、课件、成绩、照片）
无学习记录扣5分，记录内容不完整或其他缺陷一项扣1分。随机抽查1-2名医疗人员了解业务学习情况，发现1人不知情者扣1分。
抽查提问科室规章制度和技术操作规范、岗位职责
提问在岗工作人员对规章制度和操作规范及岗位职责的掌握情况，一项不知晓者扣2分；回答不员需掌握科室相关核心制度内容
抽查提问
抽查1-2人对相关核心制度的掌握情况，一项不知晓者扣2分；回答不完整扣1分。
5
10
医疗质量与安全管理
科室成立医疗质量与安全管理小组，有年度工作计划、管理制度及岗位职责
检查科室质量与安全管理相关资料
无工作计划扣5分，无会议记录扣2分，会议记录无内涵扣1分。其他内容缺陷扣1.0分。
10
图像及报告质量管理
科室成立图像质量评价小组，每月对图像、报告质量进行一次评价分析,有持续改进措施
检查图像、报告质量评价记录
未成立图像质量评价小组扣2分，报告单书写不规范扣2分、未在规定时间内出报告扣1分，科室每月无图像、报告质量评价结果分析记录扣2分，无持续改进措施扣2分。其他内容缺陷扣1分。
10
二、 医疗 安全 管理
25
紧急意外抢救预案
制定紧急意外抢救预案、与临床科室紧急呼救与支援的机制和流程，急救药品、物品及仪器处于应急状态，每年至少进行一次相关演练，并有演练记录
现场查看抢救用的药品、器材清单，相关技能知识培训、演练资料;抽查科室人员对预案及流程的知晓度
心电图室质量管理与持续改进制度
心电图室质量管理与持续改进制度一、背景介绍随着医疗技术的发展，心电图在临床诊断中发挥着重要的作用。
而心电图室作为心电图检查的核心载体，其质量管理和持续改进显得尤为重要。
本文旨在制定一套科学合理的心电图室质量管理与持续改进制度，以确保心电图室的工作效率和检查质量。
二、质量管理制度1. 人员管理（1）所有心电图室人员必须持有相关专业证书，定期参加相关培训；（2）建立健全的人员轮岗制度，确保人员合理分配和相互协作；（3）建立绩效考核机制，根据工作表现进行奖励和惩罚。
2. 设备管理（1）心电图室设备必须符合国家标准，并按时进行维护和保养；（2）及时更新设备，以保证检查的准确性和可靠性；（3）建立设备使用记录，定期进行设备检验和校准。
3. 环境管理（1）心电图室环境必须符合相关标准，保持整洁和安静；（2）定期检查环境设施，确保通风、照明、消防等设施正常运行；（3）建立医疗废物分类处理制度，确保废物的安全处理。
4. 检查流程管理（1）建立标准化的心电图检查流程，明确每个环节的责任和要求；（2）加强与其他科室的协作，确保检查的顺利进行；（3）建立统一的病历记录规范，确保信息的完整和准确。
5. 质量评估管理（1）建立质量评估制度，定期进行质量评估；（2）制定评估指标，对心电图室的工作效率和检查质量进行评估；（3）收集质量评估数据，制定改进措施，并跟踪落实情况。
三、持续改进制度1. 建立问题反馈机制（1）心电图室人员可以随时向主管提出问题和改进建议；（2）主管定期组织问题讨论会，解决和改进存在的问题。
2. 持续培训和学习（1）定期组织心电图室人员参加专业培训和学术交流活动；（2）建立学习档案，记录人员的学习和成长情况。
3. 建立改进档案（1）建立改进档案，记录所有的改进措施和效果；（2）定期复盘和分析改进措施的效果，总结经验和教训。
4. 制定改进计划（1）根据质量评估结果和改进档案，制定改进计划；（2）明确改进目标和时间表，确保改进计划的落地和执行。
心电图室质量管理与持续改进制度
心电图室质量管理与持续改进制度是针对心电图室的运营管理进行规范化、标准化的制度文件。
其目的是提升心电图室的服务质量和安全性，确保患者能够得到准确、及时的心电图检查结果，同时也保障医护人员的工作环境和个人安全。
具体内容包括以下几个方面：
1. 质量目标与政策：明确心电图室的质量目标和相关管理政策，确保所有工作都围绕质量和安全进行。
2. 资源管理：对人力、设备、物资等进行有效的管理和配置，保证心电图室运营的顺利进行。
3. 流程管理：建立心电图室的工作流程，明确各个环节的职责和操作规范，确保每一步都能得到正确执行。
4. 培训与培训：对心电图室的医护人员进行必要的培训和专业知识更新，提升其技能水平和业务能力。
5. 质量控制：建立质量控制机制，制定质量控制指标和检验标准，通过质量审核和评估，及时发现和解决问题。
6. 风险管理：针对心电图室可能存在的风险和安全隐患，制定相应的风险管理措施，确保患者和医护人员的安全。
7. 改进机制：建立持续改进的机制，与医疗质量管理部门合作，定期审查和改进心电图室的管理制度和工作流程，提升服务质量。
总之，心电图室质量管理与持续改进制度是一个综合性的管理制度，通过规范和标准化的管理，确保心电图室的服务质量和工作流程的优化，最终提升患者的满意度和医疗质量。
心电图室质量管理与持续改进制度范文
心电图室质量管理与持续改进制度范文心电图室作为医疗机构中重要的检查科室，质量管理和持续改进是保证其正常运行和提供高质量医疗服务的基础。
本文将从配备设备、人员培训、流程管理和质量评估四个方面，具体介绍心电图室质量管理与持续改进制度的范文。
一、配备设备1. 心电图仪器的选择和购置（1）综合考虑品牌声誉、价格、性能参数等因素，选择质量好、性价比高的心电图仪器；（2）根据诊断需求和患者数量，确保仪器数量足够；（3）定期更新设备，以满足医疗技术发展的要求。
2. 心电图仪器的维护和保养（1）建立心电图仪器的定期检测和保养制度，并进行相应的记录；（2）定期清洁仪器，保持仪器表面干净整洁；（3）及时处理仪器故障，确保仪器正常运行；（4）定期对仪器进行校准和调试，保证测量准确性。
二、人员培训1. 招聘与入职培训（1）招聘具有相关专业背景和工作经验的心电图技师；（2）新员工入职前进行专业知识培训，包括心电图操作技术、病理解读等方面的知识。
2. 在职培训（1）定期组织内外部专家进行培训，提升员工的专业水平和技术能力；（2）定期组织员工参加学术会议、交流活动，了解行业最新动态和技术发展。
3. 定期考核和评价（1）定期组织员工进行操作技能考核和病理解读能力评价；（2）对员工的考核结果进行记录和分析，制定个人培训计划。
三、流程管理1. 检查工作流程规范化（1）制定详细的检查工作流程和操作规范；（2）明确各个环节的责任人和工作内容，确保工作顺利进行。
2. 信息记录和管理（1）建立心电图检查信息的电子化存档系统，确保信息的安全性和完整性；（2）对重要信息进行备份和定期归档。
3. 病例管理和追踪（1）对每一位患者的心电图检查结果进行记录和归档；（2）对特殊病例进行追踪，了解治疗效果和后续病情变化。
四、质量评估1. 内部质量评估（1）建立定期的内部质量评估制度，对心电图室的工作进行自查和自评；（2）对发现的问题和不足进行整改和改进，确保工作质量和效果的提高。
心电图室质量管理与持续改进制度(3篇)
第二章：干事考察制度
1：惩标准如下：
(1)每月及每学期评出优秀干事，以“平时评分”和“总评”为依据被评为“优秀干事”：____，可以在综测的时候在基础分上加上相应表现分数。
2：情况之一者给予警告：
a一次未完成布置任务者
b开会不认真者
c开会无辜迟到，并没有请假。
②凡出现以下情况者开除：
a内部搞分裂，搞____，不团结他人，影响工作开展者b言行严重败坏学院、学生会形象者
2。开会迟到，则写一份1000左右的自我检讨书，并在下开会的时候在会上当面检讨，若果有事情要及时跟部长联系，并由部长决定是否同意。在不同意的情况下，缺会____次，则在下个学期的综测在部长评定的基础扣除____分。次数过多部长决定是否开除学生会。
3。在带干么事的时候，若果干事没有及时完成的任务则有负责的副部负责，要处理好干事之间感情，不要分化，不要在部长不知情的情况下分配事情给予干事。要及时事成跟干事沟通，要记录每一次沟通记录，知道干事对于部门发展以及有什么想法。
8、危机干预事件的及时汇报和处理。如果班上有危机事件发生，心理委员及时汇报并有效干预。酌情加分。
9、其他。指心理委员的工作表现和工作实绩，以及对学院心理部有无贡献，班级是否开展心理健康教育类的活动等。酌情加分。
第五章附则
第一条
本章程自颁布之日起生效。
第二条
本章程最终解释权，归院心理健康协会。
心理健康协会制
6.部门成员要团结友爱，携手奋斗，使我院心理部更出色。
附则：
1、本工作制度的修改权和解释权属于心理部。
2、以上规定作为部门成员评优的审核标准。
院心理部
学生会心理部
第一章：副部长考核评定
1。部长规定的任务要及时的完成，没有完成的超过____次，则在下个学期的综测在部长评定的基础扣除____分。次数过多部长决定是否开除学生会。
1：惩标准如下：
(1)每月及每学期评出优秀干事，以“平时评分”和“总评”为依据被评为“优秀干事”：____，可以在综测的时候在基础分上加上相应表现分数。
2：情况之一者给予警告：
a一次未完成布置任务者
b开会不认真者
c开会无辜迟到，并没有请假。
②凡出现以下情况者开除：
a内部搞分裂，搞____，不团结他人，影响工作开展者b言行严重败坏学院、学生会形象者
2。开会迟到，则写一份1000左右的自我检讨书，并在下开会的时候在会上当面检讨，若果有事情要及时跟部长联系，并由部长决定是否同意。在不同意的情况下，缺会____次，则在下个学期的综测在部长评定的基础扣除____分。次数过多部长决定是否开除学生会。
3。在带干么事的时候，若果干事没有及时完成的任务则有负责的副部负责，要处理好干事之间感情，不要分化，不要在部长不知情的情况下分配事情给予干事。要及时事成跟干事沟通，要记录每一次沟通记录，知道干事对于部门发展以及有什么想法。
8、危机干预事件的及时汇报和处理。如果班上有危机事件发生，心理委员及时汇报并有效干预。酌情加分。
9、其他。指心理委员的工作表现和工作实绩，以及对学院心理部有无贡献，班级是否开展心理健康教育类的活动等。酌情加分。
第五章附则
第一条
本章程自颁布之日起生效。
第二条
本章程最终解释权，归院心理健康协会。
心理健康协会制
6.部门成员要团结友爱，携手奋斗，使我院心理部更出色。
附则：
1、本工作制度的修改权和解释权属于心理部。
2、以上规定作为部门成员评优的审核标准。
院心理部
学生会心理部
第一章：副部长考核评定
1。部长规定的任务要及时的完成，没有完成的超过____次，则在下个学期的综测在部长评定的基础扣除____分。次数过多部长决定是否开除学生会。
心电图室质量管理与持续改进制度
心电图室质量管理与持续改进制度是一个组织内部的规范和程序，旨在确保心电图室的运作符合行业标准，提供高质量的心电图服务，并不断改进质量管理体系以适应变化的需求。
下面是一个可能的心电图室质量管理与持续改进制度的内容框架：1. 质量管理目标和原则a. 明确质量管理的目标，如提供准确、可靠的心电图服务，满足患者需求等。
b. 确立质量管理的原则，如持续改进、客户满意、团队合作等。
2. 质量管理体系a. 确定质量管理体系的组织结构和职责，包括质量管理部门和相关人员的角色和责任。
b. 建立质量管理程序和流程，包括心电图的采集、分析、诊断和报告等环节。
3. 质量控制措施a. 确定心电图设备的校准和质量控制的要求，包括设备的定期检修和维护，校准标准的制定等。
b. 建立质量控制记录和文件，包括设备维修记录、校准记录、质控样本结果等。
4. 质量评价与监测a. 开展质量评价活动，包括对心电图结果的准确性、分析诊断的标准化程度等方面进行评估。
b. 建立内部和外部质量监测机制，例如定期进行自查和外部评估、参与质量认证等。
5. 错误和事故管理a. 确定错误和事故的管理程序，包括发现、报告、分析、纠正和预防等环节。
b. 建立事故报告和处理记录，以及纠正措施的实施和效果评估。
6. 持续改进a. 建立持续改进机制，包括定期召开质量管理会议，收集意见和反馈，制定改进计划等。
b. 采取改进措施，包括培训技术人员、优化流程、引入新技术等，以提高质量管理水平。
7. 培训和教育a. 建立员工培训和继续教育制度，确保员工具备必要的知识和技能。
b. 提供定期培训课程，包括质量管理的相关知识、新技术的应用等。
以上是一个简要的心电图室质量管理与持续改进制度的内容框架，具体实施应根据组织的实际情况进行调整和完善。
(功能检查科室)医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
晴隆县人民医院
医疗质量与安全管理及持续改进方案与考核标准
功能检查科室（B超、心电图等）质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标
1.具备以下功能和服务能力：彩超、床旁B超及各类探头,能开展全身超声检查、超声引导下穿刺诊断或治疗；心脏运动机能、血流动力学、瓣膜和心壁检查；脑电图、肌电图和12导同步心电图检查；心内电生理检查；具备肺通气功能、弥散功能、残气测定及开展气道激发与可逆实验的仪器设备；开展动脉血气分析；消化道、呼吸道、泌尿道、关节腔等体腔的内窥镜检查;核医学诊疗技术;提供营养膳食；
2。
超声和心电图检查提供每天24小时急诊服务和床旁服务。
3。
建立临床医技联席会议制度，联席会议每半年至少召开一次,会后及时解决会议提出的问题。
4.报告项目齐全、字迹清晰、用词准确、符合专业格式、避免口头用语；报告医师必须符合相应的资质要求。
(二）评价指标
1。
患者、医师与护理人员对功能科室服务满意度≥90％。
2。
治疗饮食就餐率达到或超过95%。
心电图超室质量安全管理与持续改进评价标准
（2）无开展急诊项目和新技术、新业务准入管理制度
1
（3）无开展特殊检测项目的审批报告
1
（4）无开展特殊检测项目的工作培训、讨论记录和操作规程
2
（5）无开展新技术、新业务的批准文件
1
（6）无开展新技术、新业务的批准的工作培训、讨论记录和操作规程
1.5
（7）缺乏代表科室特色及水平的技术项目
1
（8）缺本科工作统计数据资料
0.5
（9）无与外院先进水平比较的诊治项目
0.5
二、工作规范（50）
12
1、开展临床检测项目必须是经批准的准入项目，工作人员有上岗资格证明文件、定期更新，对本院尚未开展或条件不具备的部分检测项目应有规范的外送运行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或协议，有检查服务项目清单，能够提供2h急诊服务，能够满足临床工作需要，科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境
（1）科室布局与流程不符合医院感染控制要求
2
（2）缺医院感染控制制度
1
（3）缺废弃物处理程序
1
（4）未落实医院感染控制制度
2
（5）未落实废弃物处理程序
1
（6）未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者
1
15
3、科室应设置相对独立的急诊超声场所，医护人员相对固定，独立排班，急诊超声项目能24小时满足临床需要，急诊检查报告及时，书面报告30分钟内完成，急诊床旁检查30分钟内到达现场，及时完成超声影像报告，不断开展新的急诊超声项目，满足临床急诊需要，急诊超声应具有相应资质人员对影像报告进行审批、复检、发放及登记，急诊超声质量控制符合临床影像质量控制要求，加强急诊超声质量管理，不断提高急诊质量。
（1）缺应急预案或员工对《预案》、《条例》内容不了解
1
（3）无开展特殊检测项目的审批报告
1
（4）无开展特殊检测项目的工作培训、讨论记录和操作规程
2
（5）无开展新技术、新业务的批准文件
1
（6）无开展新技术、新业务的批准的工作培训、讨论记录和操作规程
1.5
（7）缺乏代表科室特色及水平的技术项目
1
（8）缺本科工作统计数据资料
0.5
（9）无与外院先进水平比较的诊治项目
0.5
二、工作规范（50）
12
1、开展临床检测项目必须是经批准的准入项目，工作人员有上岗资格证明文件、定期更新，对本院尚未开展或条件不具备的部分检测项目应有规范的外送运行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或协议，有检查服务项目清单，能够提供2h急诊服务，能够满足临床工作需要，科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境
（1）科室布局与流程不符合医院感染控制要求
2
（2）缺医院感染控制制度
1
（3）缺废弃物处理程序
1
（4）未落实医院感染控制制度
2
（5）未落实废弃物处理程序
1
（6）未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者
1
15
3、科室应设置相对独立的急诊超声场所，医护人员相对固定，独立排班，急诊超声项目能24小时满足临床需要，急诊检查报告及时，书面报告30分钟内完成，急诊床旁检查30分钟内到达现场，及时完成超声影像报告，不断开展新的急诊超声项目，满足临床急诊需要，急诊超声应具有相应资质人员对影像报告进行审批、复检、发放及登记，急诊超声质量控制符合临床影像质量控制要求，加强急诊超声质量管理，不断提高急诊质量。
（1）缺应急预案或员工对《预案》、《条例》内容不了解
超声科质量安全管理重点措施与持续改进计划
超声科质量安全管理重点措施与持续改进计划
一、科室管理
1、科主任负责科室人员出勤、请假及调度科内工作安排.
2、严格执行医院的各项规章制度,以《义务人员医德规范》为标准，规范员工职
业行为,文明服务，达到服务满意度95％以上。
二、重点管理——医疗质量与指标
1、根据科室情况，有计划分批对各类人员系统培养，如：送出学习，科内组织学习讲座,详情见人才培养及学习计划。
2、科主任组织科内质量领导小组，负责全面检查科室各项医疗服务质量及专业诊断水平。
3、领导小组对全科人员的月、季工作效率、经济效益、服务质量、诊断水平全面考核评定.
4、每季度上机人员进行岗位责任制,操作常规考核，不合格者停止上机工作。
5、领导小组可随时检查科室人员对医疗，诊断及服务质量等的情况，争取达到诊断阳性率70％以上，符合正确率90％以上；对误诊、诊断失误的病例及时纠正，总结经验，吸取教训.
三、持续改进方案:
1、加强对年轻医生培养。
2、积极与临床医生联系征求意见.
3、科内会诊，共同研究解决。
4、疑难病例与临床会诊，共同研究解决。
心电图室质量管理与持续改进制度
心电图室质量管理与持续改进制度是为了提高心电图室的服务质量，确保患者的安全和满意度而制定的规章制度。
制度的目标是建立一个高效、安全、标准化的工作流程，并通过持续改进，不断提高心电图室的服务质量。
以下是心电图室质量管理与持续改进制度的主要内容：
1. 人员要求：确定心电图室工作人员的资质要求和职责分工，包括医生、护士和技术人员。
要求人员具备相关专业知识和技能，并定期进行培训和考核。
2. 设备管理：确保心电图室的设备正常运行，定期进行设备维护和校准，并建立设备故障处理机制。
3. 检查程序：制定标准的心电图检查程序，包括患者的准备工作、操作流程和记录要求。
要求操作员按照标准程序进行检查，记录准确、完整。
4. 质量控制：建立质量控制机制，定期进行质量评审和内部审核，确保工作流程符合标准要求。
并设立质量指标，进行定期统计和分析，发现问题并采取措施加以改进。
5. 事故和事件管理：建立事故和事件报告机制，对发生的事故和事件进行调查和分析，并采取相应的纠正和预防措施，以防止类似问题再次发生。
6. 患者投诉处理：建立患者投诉处理机制，对患者的投诉进行认真对待和及时回应，针对问题进行整改和改进。
7. 持续改进：建立持续改进的机制，定期召开质量管理会议，总结经验，交流问题和建议，制定改进措施，并跟踪改进效果。
通过执行心电图室质量管理与持续改进制度，能够提高心电图室的工作效率和服务质量，减少患者的安全风险，提高患者满意度，进一步推动医疗质量的提升。
心电图室质量管理与持续改进制度
心电图室质量管理与持续改进制度一、概述心电图室是医院内为患者进行心脏监测和诊断的重要部门，质量管理与持续改进是确保心电图室工作效率和服务质量的关键。
本制度旨在建立健全的质量管理与持续改进机制，提高心电图室的工作效率和服务水平，确保患者得到高质量的医疗服务。
二、质量管理目标1. 提高心电图室服务效率，减少等候时间；2. 确保心电图室设备正常运转，准确诊断心电图结果；3. 保障患者信息安全和隐私；4. 提高员工的工作满意度，建立和谐的工作氛围。
三、质量管理与持续改进机制1. 领导层负责制定质量管理与持续改进目标，并指定专人负责监督和执行；2. 定期组织质量管理与持续改进会议，讨论和审查心电图室的工作流程和服务质量，并制定相关改进措施；3. 建立质量管理与持续改进实施计划，明确各项任务和责任；4. 定期开展内部评估，评估心电图室的工作流程和服务质量，并根据评估结果制定改进措施。
四、质量管理与持续改进措施1. 确保设备正常运转1.1 定期进行设备巡检和维护，及时发现和解决设备故障；1.2 建立设备使用记录，监控设备的使用情况和维修情况；1.3 定期对设备进行校准和质量控制，确保设备的测试准确性。
2. 保障患者隐私和信息安全2.1 建立患者信息管理制度，明确患者信息的收集、存储和使用方式；2.2 对患者信息进行保密，仅授权人员能够访问和使用患者信息；2.3 建立患者信息安全备份制度，确保患者信息的安全性和完整性。
3. 提高员工技能和工作满意度3.1 定期组织培训和考核，提高员工的专业技能和服务水平；3.2 建立员工绩效考核制度，对员工进行绩效评估和奖惩；3.3 温馨关怀员工，维护员工的权益，保障员工的工作满意度和福利待遇。
4. 加强团队协作和沟通4.1 定期组织团队建设活动，提高团队凝聚力和协作能力；4.2 建立定期沟通机制，解决团队内部的问题和矛盾；4.3 建立奖励制度，鼓励团队成员发表创新思维和优秀工作实践。
心电图B超室质量安全管理与持续改进评价标准
0.5
（9）无与外院先进水平比较的诊治项目
0.5
二、工作规范（50）
12
1、开展临床检测项目必须是经批准的准入项目，工作人员有上岗资格证明文件、定期更新，对本院尚未开展或条件不具备的部分检测项目应有规范的外送运行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或协议，有检查服务项目清单，能够提供2h急诊服务，能够满足临床工作需要，科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境
3
7
4、有设备的国家许可证明文件资料，有设备操作规程，有设备定期校准和保养记录，有主要检验设备（10万元及以上）相关资料，及时淘汰经鉴定不合格的设备，有记录资料
（1）缺设备的国家许可证明文件资料
1
（2）缺设备操作规范
2
（3）缺设备定期校准和保养记录
2
（4）缺主要检测设备（10万元以上）的相关资料
1
（5）缺及时淘汰经鉴定不合格的设备的记录资料
（2）员工对质量管理要求不熟悉
1
10
4、制定专业人员继续教育计划，做到知识不断更新，对特殊检测项目和新技术、新业务实施准入管理、有制度、有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较的检查项目
（1）无专业人员的知识更新继续教育内容
1.5
1
（3）科室未落实告知项目目录
1
（4）未维护尊重患者的权益
1
6
4、超声报告发放及时，诊断准确，书写规范：
（1）急诊检查结果及时进行报告；
（2）常规检查结果报告时间≤30分钟；
（3）特殊检查报告时间≤1小时，对超声诊断报告分级审核及签字，对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字，科室应对超声报告阳性率进行统计，并有阳性率分析报告及改进措施，每周应进行疑难病例集体读片及讨论，必要时请临床科室共同参与，定期开展临床随访，科主任或专业负责人至少每半年向临床主动征求意见，提供改进服务，满足临床工作需求
（9）无与外院先进水平比较的诊治项目
0.5
二、工作规范（50）
12
1、开展临床检测项目必须是经批准的准入项目，工作人员有上岗资格证明文件、定期更新，对本院尚未开展或条件不具备的部分检测项目应有规范的外送运行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或协议，有检查服务项目清单，能够提供2h急诊服务，能够满足临床工作需要，科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境
3
7
4、有设备的国家许可证明文件资料，有设备操作规程，有设备定期校准和保养记录，有主要检验设备（10万元及以上）相关资料，及时淘汰经鉴定不合格的设备，有记录资料
（1）缺设备的国家许可证明文件资料
1
（2）缺设备操作规范
2
（3）缺设备定期校准和保养记录
2
（4）缺主要检测设备（10万元以上）的相关资料
1
（5）缺及时淘汰经鉴定不合格的设备的记录资料
（2）员工对质量管理要求不熟悉
1
10
4、制定专业人员继续教育计划，做到知识不断更新，对特殊检测项目和新技术、新业务实施准入管理、有制度、有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较的检查项目
（1）无专业人员的知识更新继续教育内容
1.5
1
（3）科室未落实告知项目目录
1
（4）未维护尊重患者的权益
1
6
4、超声报告发放及时，诊断准确，书写规范：
（1）急诊检查结果及时进行报告；
（2）常规检查结果报告时间≤30分钟；
（3）特殊检查报告时间≤1小时，对超声诊断报告分级审核及签字，对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字，科室应对超声报告阳性率进行统计，并有阳性率分析报告及改进措施，每周应进行疑难病例集体读片及讨论，必要时请临床科室共同参与，定期开展临床随访，科主任或专业负责人至少每半年向临床主动征求意见，提供改进服务，满足临床工作需求
2023年心电图室质量管理与持续改进制度
2023年心电图室质量管理与持续改进制度心电图室是医疗机构中重要的辅助检查科室，承担着心电图的采集与分析工作，对患者的诊断和治疗非常关键。
为了提高心电图室的质量管理水平，我院将建立2023年心电图室质量管理与持续改进制度。
该制度将包括以下几个方面的内容。
一、人员管理1. 心电图室将设立专职质量管理岗位，并选派经验丰富的医生或护士担任该岗位。
质量管理岗位负责制定、实施和监督所有与质量管理相关的政策和程序。
2. 对心电图室人员进行岗前培训，包括心电图的基础知识、实际操作技巧、质量管理要求等。
岗后还将进行定期的继续教育和培训，提高人员的专业水平。
3. 建立心电图室人员的考核制度，定期进行绩效评估，对表现良好的人员进行奖励，对不达标的人员进行培训和改进。
二、设备管理1. 心电图室将选购符合国家标准和行业要求的心电图设备，并定期进行维护和校准，确保设备的正常运行。
2. 建立设备使用规范，要求心电图室人员严格按照操作手册进行操作，保证采集到准确可靠的心电图数据。
3. 定期对心电图设备进行性能测试，确保设备的准确度和稳定性。
三、质量控制1. 建立心电图室的质量控制程序，确保心电图的准确度和可靠性。
包括质量控制样本的采集和检测，以及对不合格样本的处理。
2. 定期对心电图室的采集和分析过程进行质量抽查，发现问题及时进行整改，并记录整改情况。
四、数据管理1. 建立心电图室的数据管理系统，对心电图数据进行分类、整理和存档，确保数据的安全性和完整性。
2. 对心电图数据进行定期的回顾和分析，发现问题并及时采取措施加以改进。
五、持续改进1. 建立持续改进的机制，定期召开质量管理会议，对心电图室的质量管理进行评估和分析，确定改进措施，并跟踪改进的效果。
2. 鼓励心电图室人员提出改进意见，建立改进提案的反馈机制，及时回应和解决人员的问题和困惑。
总之，2023年心电图室质量管理与持续改进制度将通过人员管理、设备管理、质量控制、数据管理和持续改进等方面的措施，提高心电图室的质量管理水平，确保心电图的准确度和可靠性，为患者提供更好的服务。
心电图室质量管理与持续改进制度
心电图室质量管理与持续改进制度是指对心电图室的运作过程和服务质量进行管理和改进的制度。
这个制度的目的是确保心电图室的服务质量达到一定的标准，并通过持续改进来逐步提升服务质量。
以下是一个心电图室质量管理与持续改进制度的内容概述：1.质量目标和指标：确定心电图室的质量目标和关键绩效指标，例如，准确率、报告时效等。
每年设定质量目标，并通过指标监测和评估来确定改进方向。
2.流程管理：明确心电图室的工作流程和规范，包括患者接待、检查流程、记录和报告、设备维护等各个环节的操作规程，确保每个步骤都能按照标准程序进行。
3.设备管理：确保心电图仪器和相关设备的日常维护和校准，包括定期检查、维修和更新设备，保证设备的正常运行和准确性。
4.培训和教育：针对新员工和现有员工开展培训和教育，提高员工的专业水平和技能。
定期组织专业知识培训和技术研讨会，促进员工的学习和成长。
5.质量检查和审核：建立质量检查和审核机制，定期进行内部和外部的质量评估，包括对检查记录、报告质量和客户满意度的评估，及时发现问题并采取纠正措施。
6.持续改进：定期组织质量改进活动，收集和分析质量数据，发现潜在问题和改进机会，并采取相应措施进行改进。
建立反馈和改进机制，鼓励员工提出改进建议和意见。
7.风险管理：建立风险评估和管理机制，及时发现和解决可能影响质量的风险，保证服务的安全和可靠性。
8.沟通和协作：促进内外部的沟通和协作，与患者、医生和其他相关部门建立良好的合作关系，实现患者满意和医疗质量的提高。
9.法律合规：遵守相关法律法规和行业标准，确保服务的合法性和规范性。
这些只是心电图室质量管理与持续改进制度的一些基本内容，具体制度的设计和实施需要根据实际情况来进行。
同时，制度的有效性也需要持续监测和评估，根据评估结果进行相应调整和改进。
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（1）未对检查结果报告实行归口管理
2
（2）缺报告管理与签发制度和复核规定
2
（3）缺为临床工作提供咨询服务的制度
2
（4）缺科室技术人员下临床科室征求意见的记录资料
2
三、医疗安全（30）
12
1、有防止意外事故的应急预案并进行演练及掌握，消防设备配置合理，标志醒目，有紧急通道，对腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂等应有专人、定位、定量保管，并有严格的保管与使用制度，医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生重点措施”，建立安全制度及安全操作规程，有专门人员进行督查，并有记录文件，制定科室“差错及事故登记本”，对发生的差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论，新开展的检验项目在临床应用须有审批记录文件及质量保证文件
（1）未按规定执行的不得分，执行不到位
1
（2）未对患者及家属提供相应的健康教育
1
（3）未进行该项目
1
（4）未按要求执行不得分
1
4
3、履行有关告知程序，落实操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、操作项目，科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容
（1）对告知内容不了解，每人次扣分
1
（2）未落实告知程序，每例次扣分
（1）急诊超声场所不符合规定要求
（2）抽查医护人员排班表，视其情况酌情扣分
1
（3）未在规定时间内出具报告视其情况
（4）未按规定执行不得分
（5）未按规定执行，无相应审批、复检、发放及登记记录
（6）未按规定执行不得分
（7）急诊超生质量控制不符合临床影像质量控制要求
（8）急诊超声质量未达到要求
3
7
4、有设备的国家许可证明文件资料，有设备操作规程，有设备定期校准和保养记录，有主要检验设备（10万元及以上）相关资料，及时淘汰经鉴定不合格的设备，有记录资料
检验科质量安全管理与持续改进评价标准
项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分标准
得分
一、质量管理（20）
4
1、科主任负责质量安全管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进，应有存在问题有分析、处理程序及改进措施，有记录文件，科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责，本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度
（1）缺人员紧急替代制度
1
（2）替代人员不能及时到位或通讯工具不畅通
2
（3）工作人员出现脱岗
1
（1）缺检查服务项目清单
1
（2）不能提供24h急诊服务
2
（3）不能满足临床工作需要
2
（4）开展的检测项目未经批准、准入程序
2
（5）不能定期更新
2
（6）环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。
1
（7）缺未开展检验项目的完善的外送运行机制
1
（8）工作人员存在无证上岗情况，每发现1人扣分
1
8
2、科室布局与流程合理、符合医院感染控制要求，有医院感染控制制度，有废弃物处理程序，并落实到位，实验室废弃物的处理应符合医院感染控制规范要求，具有生物危害标志，使用正确，在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份，
（2）员工对质量管理要求不熟悉
1
10
4、制定专业人员继续教育计划，做到知识不断更新，对特殊检测项目和新技术、新业务实施准入管理、有制度、有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较的检查项目
（1）无专业人员的知识更新继续教育内容
（2）无开展急诊项目和新技术、新业务准入管理制度
1
4
2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理、有记录
（1）未按规定召开科室质量与安全工作会议
2
（2）缺改进工作措施及督办记录
1
（3）未体现全面、全过程质量管理
1
2பைடு நூலகம்
3、制定全员培训计划，全员参与质量管理与持续改进的全过程，员工知晓指控要求、程序与方法
（1）缺全员培训计划
1
1
（3）科室未落实告知项目目录
1
（4）未维护尊重患者的权益
1
6
4、超声报告发放及时，诊断准确，书写规范：
（1）急诊检查结果及时进行报告；
（2）常规检查结果报告时间≤30分钟；
（3）特殊检查报告时间≤1小时，对超声诊断报告分级审核及签字，对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字，科室应对超声报告阳性率进行统计，并有阳性率分析报告及改进措施，每周应进行疑难病例集体读片及讨论，必要时请临床科室共同参与，定期开展临床随访，科主任或专业负责人至少每半年向临床主动征求意见，提供改进服务，满足临床工作需求
12
1、开展临床检测项目必须是经批准的准入项目，工作人员有上岗资格证明文件、定期更新，对本院尚未开展或条件不具备的部分检测项目应有规范的外送运行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或协议，有检查服务项目清单，能够提供2h急诊服务，能够满足临床工作需要，科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境
1
（3）无开展特殊检测项目的审批报告
1
（4）无开展特殊检测项目的工作培训、讨论记录和操作规程
2
（5）无开展新技术、新业务的批准文件
1
（6）无开展新技术、新业务的批准的工作培训、讨论记录和操作规程
（7）缺乏代表科室特色及水平的技术项目
1
（8）缺本科工作统计数据资料
（9）无与外院先进水平比较的诊治项目
二、工作规范（50）
（1）抽查影像/造影报告单，未在规定时间内发放报告
2
（2）无更正报告及签字制度
2
（3）无阳性率统计报告、无相应分析及改进
1
（4）未进行疑难病例讨论与读片
1
4
5、科室工作人员要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能按时到位
（1）科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性
1
（2）缺科室质量管理小组及制度
（3）科室规章制度岗位职责不完善，核心制度缺失
（4）科室存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进
1
（5）发现科室人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规的
（1）缺应急预案或员工对《预案》、《条例》内容不了解
1
（2）缺科室组织学习《应急预案》、《条例》计划及记录，或安全制度、措施不到位
2
（3）未制定“差错及事故报告处理制度”
1
（4）医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序
1
（5）未建立差错及事故登记本
1
（6）差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣分
（7）未登记、讨论发生的差错或事故
2
（8）缺腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂的保管使用制度
1
（9）腐蚀药、易爆药、易燃物、毒性试剂保管使用不力
4
科室制定各专业超声检查操作流程及技术规范，技术人员应严格执行超声检查标准流程和规范要求，科室负责对超声诊疗程序进行评审和确认，针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患者对各种超声影像检查前期准备工作作出正确理解与选择，主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受相关检查时，各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求
（1）缺设备的国家许可证明文件资料
1
（2）缺设备操作规范
2
（3）缺设备定期校准和保养记录
2
（4）缺主要检测设备（10万元以上）的相关资料
1
（5）缺及时淘汰经鉴定不合格的设备的记录资料
1
8
5、对检查结果报告实行归口管理，有报告管理与签发制度，有为临床工作提供咨询服务的制度，有与临床科室有定期召开联席会议或收集意见的制度与记录文件，科室技术人员要主动下临床科室征求意见，有记录资料
（1）科室布局与流程不符合医院感染控制要求
2
（2）缺医院感染控制制度
1
（3）缺废弃物处理程序
1
（4）未落实医院感染控制制度
2
（5）未落实废弃物处理程序
1
（6）未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者
1
15
3、科室应设置相对独立的急诊超声场所，医护人员相对固定，独立排班，急诊超声项目能24小时满足临床需要，急诊检查报告及时，书面报告30分钟内完成，急诊床旁检查30分钟内到达现场，及时完成超声影像报告，不断开展新的急诊超声项目，满足临床急诊需要，急诊超声应具有相应资质人员对影像报告进行审批、复检、发放及登记，急诊超声质量控制符合临床影像质量控制要求，加强急诊超声质量管理，不断提高急诊质量。
2
（2）缺报告管理与签发制度和复核规定
2
（3）缺为临床工作提供咨询服务的制度
2
（4）缺科室技术人员下临床科室征求意见的记录资料
2
三、医疗安全（30）
12
1、有防止意外事故的应急预案并进行演练及掌握，消防设备配置合理，标志醒目，有紧急通道，对腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂等应有专人、定位、定量保管，并有严格的保管与使用制度，医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生重点措施”，建立安全制度及安全操作规程，有专门人员进行督查，并有记录文件，制定科室“差错及事故登记本”，对发生的差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论，新开展的检验项目在临床应用须有审批记录文件及质量保证文件
（1）未按规定执行的不得分，执行不到位
1
（2）未对患者及家属提供相应的健康教育
1
（3）未进行该项目
1
（4）未按要求执行不得分
1
4
3、履行有关告知程序，落实操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、操作项目，科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容
（1）对告知内容不了解，每人次扣分
1
（2）未落实告知程序，每例次扣分
（1）急诊超声场所不符合规定要求
（2）抽查医护人员排班表，视其情况酌情扣分
1
（3）未在规定时间内出具报告视其情况
（4）未按规定执行不得分
（5）未按规定执行，无相应审批、复检、发放及登记记录
（6）未按规定执行不得分
（7）急诊超生质量控制不符合临床影像质量控制要求
（8）急诊超声质量未达到要求
3
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4、有设备的国家许可证明文件资料，有设备操作规程，有设备定期校准和保养记录，有主要检验设备（10万元及以上）相关资料，及时淘汰经鉴定不合格的设备，有记录资料
检验科质量安全管理与持续改进评价标准
项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分标准
得分
一、质量管理（20）
4
1、科主任负责质量安全管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进，应有存在问题有分析、处理程序及改进措施，有记录文件，科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责，本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度
（1）缺人员紧急替代制度
1
（2）替代人员不能及时到位或通讯工具不畅通
2
（3）工作人员出现脱岗
1
（1）缺检查服务项目清单
1
（2）不能提供24h急诊服务
2
（3）不能满足临床工作需要
2
（4）开展的检测项目未经批准、准入程序
2
（5）不能定期更新
2
（6）环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。
1
（7）缺未开展检验项目的完善的外送运行机制
1
（8）工作人员存在无证上岗情况，每发现1人扣分
1
8
2、科室布局与流程合理、符合医院感染控制要求，有医院感染控制制度，有废弃物处理程序，并落实到位，实验室废弃物的处理应符合医院感染控制规范要求，具有生物危害标志，使用正确，在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份，
（2）员工对质量管理要求不熟悉
1
10
4、制定专业人员继续教育计划，做到知识不断更新，对特殊检测项目和新技术、新业务实施准入管理、有制度、有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较的检查项目
（1）无专业人员的知识更新继续教育内容
（2）无开展急诊项目和新技术、新业务准入管理制度
1
4
2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理、有记录
（1）未按规定召开科室质量与安全工作会议
2
（2）缺改进工作措施及督办记录
1
（3）未体现全面、全过程质量管理
1
2பைடு நூலகம்
3、制定全员培训计划，全员参与质量管理与持续改进的全过程，员工知晓指控要求、程序与方法
（1）缺全员培训计划
1
1
（3）科室未落实告知项目目录
1
（4）未维护尊重患者的权益
1
6
4、超声报告发放及时，诊断准确，书写规范：
（1）急诊检查结果及时进行报告；
（2）常规检查结果报告时间≤30分钟；
（3）特殊检查报告时间≤1小时，对超声诊断报告分级审核及签字，对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字，科室应对超声报告阳性率进行统计，并有阳性率分析报告及改进措施，每周应进行疑难病例集体读片及讨论，必要时请临床科室共同参与，定期开展临床随访，科主任或专业负责人至少每半年向临床主动征求意见，提供改进服务，满足临床工作需求
12
1、开展临床检测项目必须是经批准的准入项目，工作人员有上岗资格证明文件、定期更新，对本院尚未开展或条件不具备的部分检测项目应有规范的外送运行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或协议，有检查服务项目清单，能够提供2h急诊服务，能够满足临床工作需要，科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境
1
（3）无开展特殊检测项目的审批报告
1
（4）无开展特殊检测项目的工作培训、讨论记录和操作规程
2
（5）无开展新技术、新业务的批准文件
1
（6）无开展新技术、新业务的批准的工作培训、讨论记录和操作规程
（7）缺乏代表科室特色及水平的技术项目
1
（8）缺本科工作统计数据资料
（9）无与外院先进水平比较的诊治项目
二、工作规范（50）
（1）抽查影像/造影报告单，未在规定时间内发放报告
2
（2）无更正报告及签字制度
2
（3）无阳性率统计报告、无相应分析及改进
1
（4）未进行疑难病例讨论与读片
1
4
5、科室工作人员要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能按时到位
（1）科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性
1
（2）缺科室质量管理小组及制度
（3）科室规章制度岗位职责不完善，核心制度缺失
（4）科室存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进
1
（5）发现科室人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规的
（1）缺应急预案或员工对《预案》、《条例》内容不了解
1
（2）缺科室组织学习《应急预案》、《条例》计划及记录，或安全制度、措施不到位
2
（3）未制定“差错及事故报告处理制度”
1
（4）医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序
1
（5）未建立差错及事故登记本
1
（6）差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣分
（7）未登记、讨论发生的差错或事故
2
（8）缺腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂的保管使用制度
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（9）腐蚀药、易爆药、易燃物、毒性试剂保管使用不力
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科室制定各专业超声检查操作流程及技术规范，技术人员应严格执行超声检查标准流程和规范要求，科室负责对超声诊疗程序进行评审和确认，针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患者对各种超声影像检查前期准备工作作出正确理解与选择，主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受相关检查时，各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求
（1）缺设备的国家许可证明文件资料
1
（2）缺设备操作规范
2
（3）缺设备定期校准和保养记录
2
（4）缺主要检测设备（10万元以上）的相关资料
1
（5）缺及时淘汰经鉴定不合格的设备的记录资料
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5、对检查结果报告实行归口管理，有报告管理与签发制度，有为临床工作提供咨询服务的制度，有与临床科室有定期召开联席会议或收集意见的制度与记录文件，科室技术人员要主动下临床科室征求意见，有记录资料
（1）科室布局与流程不符合医院感染控制要求
2
（2）缺医院感染控制制度
1
（3）缺废弃物处理程序
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（4）未落实医院感染控制制度
2
（5）未落实废弃物处理程序
1
（6）未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者
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3、科室应设置相对独立的急诊超声场所，医护人员相对固定，独立排班，急诊超声项目能24小时满足临床需要，急诊检查报告及时，书面报告30分钟内完成，急诊床旁检查30分钟内到达现场，及时完成超声影像报告，不断开展新的急诊超声项目，满足临床急诊需要，急诊超声应具有相应资质人员对影像报告进行审批、复检、发放及登记，急诊超声质量控制符合临床影像质量控制要求，加强急诊超声质量管理，不断提高急诊质量。