心电图医疗质量评价体系与考核标准审批稿
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心电图医疗质量评价体系与考核标准.docx
心电图医疗质量评价体系与考核标准.docx心电图医疗质量评价体系与考核标准(脑电图医疗质量评价参考此标准)评价指标评价要点一、科室管理（20 分）1、严格执行医疗1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
计分卫生管理法律、法规和规章。
计 6 分2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。
计分3、执业医师、技师无超范围执业。
计分4、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规范和常规。
计分2、建立健全各项1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员规章制度和岗位工岗位职责。
重点包括心电图室工作制度；心职责。
计 8 分。
电图室医生职责；心电图室机器维修保养制度；心电图室危急值报告制度；诊断报告书写制度；集体读图及疑难病例讨论制度；差错事故登记及分析制度。
计 4 分。
2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。
计 4 分。
3、制定本科室突1、制定有本科室突发事件应急预案。
计分。
发事件应急预案(医疗和非医疗事2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。
件) 及医疗救援任计分。
务。
计 3 分4、严格落实质量1、每月召开科室医疗质量与安全工作会议。
管理要求，不断自计分。
我改进与提高。
计2、针对本月存在的质量与安全问题，提出改3 分进措施。
计分。
填报日期：年月日评价方法评分使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，扣分。
有执业医师未注册的，扣分。
发现执业医师超范围执业的，扣分。
发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规范和常规的，扣分。
科室主要规章制度及岗位职责不完善，缺一项扣分。
扣满 4 分为止。
发现科室医护人员未能执行相关规章制度和履行相应职责者，发现一次扣 1 分。
扣满 4 分为止。
无相应预案扣分。
无联系渠道扣分。
未按规定召开科室质量与安全会议扣分。
发现问题，缺改进措施及督办记录扣分。
二、患者服务与患者安全（10 分）1、就诊环境和服务态度。
计 3 分。
2、患者投诉与纠纷处理。
计 1 分。
心血管内科医疗质量评价体系与考核标准
心血管内科医疗质量评价体系与考核标准附件一：科室医疗质量评价指标附件三：三级医院评审指标〖三级重点专科〗1.顽固心律失常的诊治（全套临床生理检查）；2.心源性休克（主动脉内气囊反搏术）；3.心脏监护CCU，RCU（血流动力学监测：动态血压，腔内压测定）；4.冠状动脉成形术（气囊扩张）（可选）；5.冠状动脉造影术；6.左心导管检查及造影；7.二尖瓣（气囊扩张）（可选）；8.核素心肌显像；9.右心导管检查及造影；10.埋藏式永久起搏。
〖三级一般专科〗1.顽固心律失常的诊治（Holter，食管调搏）；2.急性大面积心肌梗死的抢救；3.心肺监护CCU或RCU；4.右心导管检查及造影（可选）；5.心脏压级量负荷试验（踏车运动试验，活动平板试验）；附件四：临床路径及单病种质量控制一、急性心肌梗死（一）到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌者应给予氯吡格雷）。
（二）实施左心功能评价。
（三）再灌注治疗（仅适用于STEMI）。
1.到院30分钟内实施溶栓治疗；2.到院90分钟内实施PCI治疗。
（四）到达医院后即刻使用β阻滞剂（无禁忌症者）。
（五）住院期间使用阿司匹林、β-阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）。
（六）出院时继续使用阿司匹林、β-阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）。
（七）为患者提供急性心肌梗死（AMI）健康教育。
（八）平均住院日/住院费用。
二、心力衰竭（一）实施左心功能评价。
（二）到达医院后即刻使用利尿剂+钾剂。
（三）到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）。
（四）到达医院后即刻使用β阻滞剂。
（五）醛固酮拮抗剂（重度心力衰竭）。
（六）住院期间使用利尿剂、钾剂、ACE/ARBs、β-阻滞剂、醛固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）有明示。
（七）出院时继续使用利尿剂、钾剂、ACE/ARBs、β-阻滞剂、醛固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）有明示。
B超心电图室医疗质量考核标准
无随访扣4分，未提供咨询服务扣2分
一份不符合要求扣0、5分
发现一项不符合要求扣10分
三、终末质量
32
1、有报告单发放登记
2、报告单字迹清楚、符合要求，报告单合格率≥90%
3、阳性病例及特殊病例随访率≥2%
4、B超报告单阳性率≥30%
5、报告诊断符合率≥90%
6、B超室严禁非医学需要鉴定胎儿性别
5
5
6
B超心电图室医疗质量考核标准
内容及标准
分值
检查评比方法
扣分方法
得分
扣分原因
一、基础专业质量
28
1、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，执证上岗
2、有预防差错、事故纠纷的措施，出现差错、事故、纠纷及时登记，上报医务科并积极处理
12
16
现场查看及医务部考Βιβλιοθήκη 记录查科室差错、事故登记本
未执行一项扣2分
无措施扣2分，有差错无登记扣2分，未积极处理酌情扣3－4分
6
10
查报告单登记本
抽查报告单10份
查随访记录资料
查看登记资料
查记录
查检查记录，或各类投诉记录等
登记不符合要求酌情扣分
每下降10%扣2分
每下降1%扣2分
少于1%扣2分
阳性率每低于1%扣0.5分，
发现一例非医学需要应用B超鉴定胎儿性别不得分，并依法进行处理
二、环节质量
40
1、工作日志登记完整，图像资料保存规范，方便查阅
2、每月至临床科室随访2次，为病人提供图像咨询服务
3、门诊病人自检查完毕后报告单半小时内发出，住院病人2小时内发出，（疑难除外）
4、危急值报告制度
10
8
12
一份不符合要求扣0、5分
发现一项不符合要求扣10分
三、终末质量
32
1、有报告单发放登记
2、报告单字迹清楚、符合要求，报告单合格率≥90%
3、阳性病例及特殊病例随访率≥2%
4、B超报告单阳性率≥30%
5、报告诊断符合率≥90%
6、B超室严禁非医学需要鉴定胎儿性别
5
5
6
B超心电图室医疗质量考核标准
内容及标准
分值
检查评比方法
扣分方法
得分
扣分原因
一、基础专业质量
28
1、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，执证上岗
2、有预防差错、事故纠纷的措施，出现差错、事故、纠纷及时登记，上报医务科并积极处理
12
16
现场查看及医务部考Βιβλιοθήκη 记录查科室差错、事故登记本
未执行一项扣2分
无措施扣2分，有差错无登记扣2分，未积极处理酌情扣3－4分
6
10
查报告单登记本
抽查报告单10份
查随访记录资料
查看登记资料
查记录
查检查记录，或各类投诉记录等
登记不符合要求酌情扣分
每下降10%扣2分
每下降1%扣2分
少于1%扣2分
阳性率每低于1%扣0.5分，
发现一例非医学需要应用B超鉴定胎儿性别不得分，并依法进行处理
二、环节质量
40
1、工作日志登记完整，图像资料保存规范，方便查阅
2、每月至临床科室随访2次，为病人提供图像咨询服务
3、门诊病人自检查完毕后报告单半小时内发出，住院病人2小时内发出，（疑难除外）
4、危急值报告制度
10
8
12
医疗质量与安全考核标准(心电图室)
3、每项目扣分扣完为止。
15
1、随机抽查急诊、普通报告单各10份 普通病人迟发1例扣1分，急诊迟发1例扣1分。
2、 随机抽查急诊、普通报告单各10份 报告数据不正确及诊断不明确每份各扣1分
3、随机抽查急诊、普通报告单各10份 书写不规范，存在漏项每份扣1分
资料保存
检查资料保管情况，各种信息登记齐全。
10
检查近两年病人登记本及原始图像，看是否保存完好。随机抽查原始资料10份
3、有继教资料记录
5
1、无继教制度扣1分
2、无继教活动扣1分
3、无继教资料记录扣1分
注：1、根据考核评分标准，每季度或半年进行一次检查，其评分结果纳入当月的质量考核，与奖金挂钩，并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据，对存在的问题在周会或科主任会议上通报。
2、如有重大差错或医疗事故年度评先一票否决。
2.建立并执行签字制度、疑难病例会诊讨论制度及疑难病例追踪随访制度。
10
1.无工作制度扣2分；
2.无操作规程扣2分。
3、相关制度每缺一项扣1分；
4、有制度但无落实每项扣1分。
5、无会诊记录本扣1分；
6、无科室疑难病例讨论扣2分
质量控制
1.操作遵循心电图机操作细则。
2.记录图纸质量良好。记录图导联标志清晰，A级率＞60% 合格率＞95%
医疗质量与安全考核标准（心电图室）
考核时间 年 月 日总分
项目
考核内容
分值
缺陷及扣分标准
得分
依法执业
1.签发诊断报告的医师为相应专业的执业医师
2.操作人员具有心电图技师（士）资格证书。
3.有主治以上医生及二名技师
10
1、无资质人员上岗扣2分
15
1、随机抽查急诊、普通报告单各10份 普通病人迟发1例扣1分，急诊迟发1例扣1分。
2、 随机抽查急诊、普通报告单各10份 报告数据不正确及诊断不明确每份各扣1分
3、随机抽查急诊、普通报告单各10份 书写不规范，存在漏项每份扣1分
资料保存
检查资料保管情况，各种信息登记齐全。
10
检查近两年病人登记本及原始图像，看是否保存完好。随机抽查原始资料10份
3、有继教资料记录
5
1、无继教制度扣1分
2、无继教活动扣1分
3、无继教资料记录扣1分
注：1、根据考核评分标准，每季度或半年进行一次检查，其评分结果纳入当月的质量考核，与奖金挂钩，并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据，对存在的问题在周会或科主任会议上通报。
2、如有重大差错或医疗事故年度评先一票否决。
2.建立并执行签字制度、疑难病例会诊讨论制度及疑难病例追踪随访制度。
10
1.无工作制度扣2分；
2.无操作规程扣2分。
3、相关制度每缺一项扣1分；
4、有制度但无落实每项扣1分。
5、无会诊记录本扣1分；
6、无科室疑难病例讨论扣2分
质量控制
1.操作遵循心电图机操作细则。
2.记录图纸质量良好。记录图导联标志清晰，A级率＞60% 合格率＞95%
医疗质量与安全考核标准（心电图室）
考核时间 年 月 日总分
项目
考核内容
分值
缺陷及扣分标准
得分
依法执业
1.签发诊断报告的医师为相应专业的执业医师
2.操作人员具有心电图技师（士）资格证书。
3.有主治以上医生及二名技师
10
1、无资质人员上岗扣2分
心电图室质量与安全管理计划和指标
心电图室质量与安全管理计划和指标医院对科室质量与安全管理指标静乐县人民医院医务科2016-01-18修订医院对科室质量与安全管理指标一、医疗质量与安全指标1、法定传染病报告率100,2、病床使用率?85-90,，病床周转次数?48次/年(每月一个床位周转4次，12个月共周转48次)3、入出院诊断符合率?95,，入院病人三日确诊率?90,4、手术前、后诊断符合率?95,，手术与病理诊断符合率?90,5、急危重症抢救成功率?85,，治愈好转率?90,6、麻醉死亡率?0.02,，麻醉意外发生率?0.5,7、活产新生儿死亡率?0.5,，住院产妇死亡率?0.02,8、2周内再入院发生率、 1月内再入院发生率、非预期再手术发生率较前降低9、医疗安全(不良)事件报告率100,，履行对患者各种1知情同意的告知率100,10、术前病例讨论，疑难、死亡病例讨论率100,11、危急值报告率100,，手术部位的标识识别合格率100,12、择期手术术前平均住院日?3天，患者平均住院天数?10天13、手术安全核查率100,，清洁手术切口甲级愈合率?97,14、完成政府指令性任务比率100,，对口支援任务完成率100,15、院内急会诊到位时间?10分钟，全年无定性为完全或主要责任的医疗事故16、急救药品齐全，急救器械完好率100,，急诊留观时间?72小时17、出诊医师具有副主任医师以上职称比例?60,18、产前检查复诊预约率?60,二、护理质量管理指标1、医疗器械消毒灭菌合格率100,2、急救物品完好率100,3、手术安全核对率100,4、输液不良反应发生率05、住院期间患者压疮发生率026、住院期间患者跌倒、坠床发生率07、护理文书合格率?95,三、医技质量管理指标共性质量目标(包括其他辅助科室)1、医技科室检查报告科学性和准确率?95,2、检查报告误诊率?3,3、报告及时性?95,4、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间?48小时5、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间?30分钟;生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间?6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间?4天6、B超、内镜查完即发报告7、放射科平片出报告:急诊?30分钟;平诊?2小时8、万元以上医疗设备、仪器完好率?95,9、万元以上医疗设备、仪器使用时间?50小时/周放射科:1、X光摄片甲片率?90,2、废片率?0.5,3、X线诊断报告与手术病理对照符合率(诊断符合率)?95,4、大型X光机检查阳性率?60,35、CT检查阳性率?60,6、患者、医师与护理人员对放射科服务满意度?90,检验科:1、临床化学室间质评全年平均及格(VIS?80)2、血液学室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI?2)3、细菌室间质评全年鉴定正确率?95,4、尿沉渣异常复检率达100,5、报告单审核率达100,6、免疫室间质评全年平均成绩在全省平均水平以上7、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度?90, 病理科: 1、术中冰冻病理自送检到出具结果时间?30分钟药剂科:1、处方复核率?95,2、调配处方出门差错率?1/100003、中药处方饮片误差??5,4、无假冒伪劣、过期药品5、药品供应满足率?95,6、药品收入占总收入比例?30,7、门诊病人人均医疗费用中药费所占比例?35,8、出院病人人均医疗费用中药费所占比例?30,9、每100张处方使用抗菌药物的比例?15,10、患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度?90,4四、药事质量管理指标1、药品收入占医疗总收入比例?42,2、抗菌药物品种?35种3、住院患者抗菌药物使用率?60,4、门诊患者抗菌药物处方比例?20,5、抗菌药物使用强度力争控制40DDD以下6、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例?30,7、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间?24小时8、外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时9、门诊患者注射剂药物处方比例?20,五、院感质量管理指标1、清洁手术切口感染率?0.5,2、清洁手术切口甲级愈合率?97,3、呼吸机相关肺炎感染率?16 ‰篇二:心电图医疗质量评价体系与考核标准心电图医疗质量评价体系与考核标准 (脑电图医疗质量评价参考此标准) 填报日期: 年月日2总分: 科室负责人:35篇三:心电图室工作计划2010年心电图室工作计划为更好地完成今年工作任务牢固树立以“病人为中心”服务崇旨。
心电图医疗质量评价体系与考核标准
2、心电图报告及时，诊断准确，书写规范，确保影像诊断质量。计18分。
1、影像报告发放及时。
（1）门诊检查结果报告时间门诊患者≤2小时，住院患者≤8小时；疑难病例≤24小时。
（2）住院患者每月普查结果报告时间≤7天。
（3）动态心电图、动态血压检查报告时间门诊≤24小时，住院≤48小时。
计8分。
随机抽查普通报告20分，未在规定时间内发放报告发现一例扣0.5分，扣满8分为止。
发现科室医护人员未能执行相关规章制度和履行相应职责者，发现一次扣1分。扣满4分为止。
3、任务。计3分
1、制定有本科室突发事件应急预案。计1.5分。
无相应预案扣1.5分。
2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。计1.5分。
无联系渠道扣1.5分。
6、拟定维修备品、备件的申购计划。
未按规定执行扣1分。
7、对拟降档使用或报废的仪器设备，提出意见和建议。
未按规定执行扣1分。
六、医院感染防控（3分）
按照《医院感染管理办法》要求，落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程。计3分。
1、工作人员上班时衣帽整齐，给病人检查前后应洗手。计1分。
2、影像报告书写规范：（1）主要项目填写齐全；（2）字迹清楚，无错别字，无涂改；（3）签全名，实习医生、进修生书写的报告必须有上级医师审核。计4分。
随机抽查普通报告20分，发现一份报告不符合要求扣0.5分，扣满4分为止。
3、心电图报告数据准确，描述正确，诊断明确。诊断符合率≥90%。计6分。
随机抽查普通报告20分，诊断符合率≥90%不扣分，低于90%，每降低5%扣0.5分。扣满6分为止。
1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点包括心电图室工作制度；心电图室医生职责；心电图室机器维修保养制度；心电图室危急值报告制度；诊断报告书写制度；集体读图及疑难病例讨论制度；差错事故登记及分析制度。 计4分。
1、影像报告发放及时。
（1）门诊检查结果报告时间门诊患者≤2小时，住院患者≤8小时；疑难病例≤24小时。
（2）住院患者每月普查结果报告时间≤7天。
（3）动态心电图、动态血压检查报告时间门诊≤24小时，住院≤48小时。
计8分。
随机抽查普通报告20分，未在规定时间内发放报告发现一例扣0.5分，扣满8分为止。
发现科室医护人员未能执行相关规章制度和履行相应职责者，发现一次扣1分。扣满4分为止。
3、任务。计3分
1、制定有本科室突发事件应急预案。计1.5分。
无相应预案扣1.5分。
2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。计1.5分。
无联系渠道扣1.5分。
6、拟定维修备品、备件的申购计划。
未按规定执行扣1分。
7、对拟降档使用或报废的仪器设备，提出意见和建议。
未按规定执行扣1分。
六、医院感染防控（3分）
按照《医院感染管理办法》要求，落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程。计3分。
1、工作人员上班时衣帽整齐，给病人检查前后应洗手。计1分。
2、影像报告书写规范：（1）主要项目填写齐全；（2）字迹清楚，无错别字，无涂改；（3）签全名，实习医生、进修生书写的报告必须有上级医师审核。计4分。
随机抽查普通报告20分，发现一份报告不符合要求扣0.5分，扣满4分为止。
3、心电图报告数据准确，描述正确，诊断明确。诊断符合率≥90%。计6分。
随机抽查普通报告20分，诊断符合率≥90%不扣分，低于90%，每降低5%扣0.5分。扣满6分为止。
1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点包括心电图室工作制度；心电图室医生职责；心电图室机器维修保养制度；心电图室危急值报告制度；诊断报告书写制度；集体读图及疑难病例讨论制度；差错事故登记及分析制度。 计4分。
心电图报告质量评价制度
心电图报告质量评价制度背景介绍心电图是用于评估心脏功能的一种检查方法，也是指导心脏病诊断和治疗的重要工具。
随着医疗技术的发展，心电图的应用越来越广泛。
然而，心电图报告的质量对诊断和治疗意义重大，有时甚至涉及到生命安全。
因此，制定一套完善的心电图报告质量评价制度，对优化医疗服务质量和保障患者安全具有重要意义。
质量评价标准报告规范性心电图报告应该规范、清晰，包含完整的检查项目、检查结果和诊断结论等信息，以便于医生和患者的理解和操作。
评价报告规范性的指标包括：1.报告格式是否符合规定标准，例如是否包含日期、时刻、患者基本情况等信息。
2.报告是否描述了心电图的基本特征，例如心房颤动、心室颤动等信息。
3.报告是否清晰描述各个波形（如P波、QRS波、T波等），包括其位置、形态、幅度和时间等特征信息。
4.报告是否提供了临床意义和建议处理方法等信息。
诊断准确性心电图报告的诊断准确性是保障患者诊疗质量和安全的关键因素。
其中包括了以下评价指标：1.报告中诊断结果是否确切和准确，与诊断标准符合度如何。
2.导联方式是否正确，是否影响到了诊断结果的准确性。
3.病变类型、程度是否描述清楚，对于不同类型的病变应区分清楚。
4.好发人群、患病阶段、发生率是否在报告中加以概述。
报告文字表述准确性心电图报告的文字表述准确性对于医生、患者等多个方面都具有重要的影响。
对于心电图的文字描述，包括了以下评价事项：1.文字表述的简易程度，是否符合患者的阅读需求和水平。
2.是否使用了专业术语，或是将专业术语描述清楚。
3.文字表述是否准确透彻，是否呈现出了对患者病情的认知程度。
质量评价指标选用在制定心电图报告质量评价制度时，应根据医疗服务的实际需求，为评价指标标准选用一定的权重。
例如，针对严重程度较高的心电图异常报告，则应当优先选择评价准确性的指标，而对于针对一般情况下的常见异常指标评价，则应当关注文字表述准确性和规范性。
总结制订一套科学合理的心电图报告质量评价制度，对于优化医疗服务质量和保障患者安全具有重要意义。
心电图室质量管理与持续改进制度范文（二篇）
心电图室质量管理与持续改进制度范文一、引言心电图（Electrocardiogram，简称ECG）室是医疗机构中负责心电图检查与诊断的专门部门，为患者提供了重要的心脏健康监测和诊断依据。
质量管理与持续改进在心电图室的运行和服务质量提升中起着关键作用。
本文旨在建立一套完善的心电图室质量管理与持续改进制度，以确保心电图检查的准确性、高效性和可靠性。
二、质量管理制度的建立1.制度目标和原则a) 目标：确保心电图室的质量管理与持续改进能够提供高品质的心电图检查服务，满足患者与医疗机构的需求。
b) 原则：客户导向，全员参与，过程管理，持续改进。
2.组织结构和职责分工a) 心电图室经理：负责全面管理和监督心电图室的日常运作，包括质量管理与持续改进工作。
b) 心电图室主任医师：负责医疗质量的监督与指导，确保心电图室的诊断结果准确可靠。
c) 心电图技师：负责执行心电图检查的操作，确保操作规范和结果可靠。
d) 护士：协助心电图技师进行心电图检查前后的准备和记录工作，提供必要的患者护理。
3.质量管理工作流程a) 心电图室质量管理工作的流程包括质量目标设定、质量控制与监督、质量评估与改进。
b) 质量目标设定：根据心电图室的实际情况和医疗机构的要求，制定相应的质量目标，并进行定期的评估和调整。
c) 质量控制与监督：通过制定和执行质量控制程序，监督心电图检查过程中的操作规范与准确性，及时发现和纠正问题。
d) 质量评估与改进：通过定期对心电图室的质量进行评估和分析，找出存在的问题和瓶颈，并提出改进措施和策略。
4.资源管理与设备维护a) 资源管理：确保心电图室所需的人力、物力、财力等资源得到合理配置和使用，以满足各项工作的需求。
b) 设备维护：建立设备维修与保养制度，定期对心电图设备进行检查、校准和维护，确保设备正常运行和结果准确可靠。
5.培训与继续教育a) 培训计划：制定培训计划，包括新员工的基本培训和定期的继续教育，以提升员工的技能水平和专业知识。
心脑电图室质量评价体系与考核指标教学文案
使用非卫生技术人员从事检测活动 的，当月质控考评为零分。 有一名执业的医师未注册的，当月 质控考评为零分。 发现一起执业医师超范围执业的， 当月质控考评为零分。 发布虚假、违法医疗广告的，当月 质控考评为零分。 发现此类情况， 当月质控考评为零。 发现此类情况， 当月质控考评为零。
分值 备注
否决 指标
理 , 诊断报告书写制度， 检查报告审核
与发放 , 检查结果登记，心脑电图室工
作制度； 心脑电图室医生职责， 心脑电
图室危急值报告制度； 集体读图及疑难
病例讨论制度； 差错事故等级管理、 登
记及分析制度等。
2. 本岗位的工作人员熟知其工作职责
每月随机抽查医护人员一至两名，
与相关规章制度。 重点是 《中华人民共 不熟悉相关制度者，酌情扣分。
无“危急值”报告登记不得分。 未主动上报安全（不良）事件造成 不良后果视其情节轻重酌情扣分。 未对患者及家属提供相应的健康教 育视其情况酌情扣分。
未进行该项目时酌情扣分。
无相应警示标识不得分。
未建立相应报告制度与措施不得 分。 无自查原始资料扣 1 分，对存在问 题无分析、无改进措施和效果评价 扣 2 分，无记录扣 1 分。 未达到规定要求的每一项扣 1 分。
无相应预案不得分。 无联系渠道酌情扣分。
无科室梯队建设目标、制度、和实 施措施的酌情扣分。 无科室继续教育培训目标和实施目 标的酌情扣分。
精品文档
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评价指标
评价要点
制度并组织实 3. 每年对本科室专业技术人员的专科
施。
技术、科研、继续教育进行考评。
1.6 严格落实 1. 每月召开科室医疗质量与安全工作
服务流程秩序混乱不得分。
未按要求执行不得分。
心电图室质量评估细则
心电图室质量评估细则
一、持证上岗。
所有签发诊断报告的医师均为相应专业的执业医师，报告书写规范，操作人员应具有心电图技師三0 (士)资格证书
二、三级医院应至少有一名主治及以上医师及一名技师。
三、建立并执行心电图室工作制度及心电图仪操作规程
四、建立并执行签字制度，疑难病例讨论制度及疑难病例追踪随访制度。
五、提供安全检查环境（一人一房或隔帘检查）12 导心电图仪
六、提供24小时服务及床旁服务，抢救病人5-10分钟内到床旁。
七、检查资料保管情况，各种信息登记齐全，出具报告及时性，普通病人2小时内发报告，急诊当时出报告。
报告
质量，看报告是否数据准确，描述正确，诊断明确。
报告书写规范，有录图日期，时间，病人姓名，性别，年龄，住院病人有住院号，科室等符合专业格式。
八、检查出紧急异常结果及时反馈临床医生。
九、坚持读图会诊制度，疑难病例诊断，有会诊记录（每月坚持科室疑难病例讨论）
十、技术操作规范，看操作是否遵循心电图机操作细节。
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未建立差错事故登记制度，或有差错事故登记无分析记录的，一次扣分。
5、认真执行“危急值”报告制度。计4分。
1、科室制定急需报告临床的“危急值”临界标准。计2分。
1、科室未制定“危急值”临界标准扣2分。
2、对超过临界标准的患者须第一时间通知管床医师。计2分。
2、超过临界标准未及时告知临床，发现一次扣分。扣满2分为止。
心电图医疗质量评价体系与考核标准
心电图医疗质量评价体系与考核标准
(脑电图医疗质量评价参考此标准)
填报日期：年月日
评价指标
评价要点
评价方法
评分
一、科室管理（20分）
1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。计6分
1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。计分
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，扣分。
2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。计分
5、急诊心电图检查应具有相应资质人员对心电图报告进行审核及发放。计2分。
未按规定执行，发现一次扣分。扣满2分为止。
6、急诊心电图质量控制符合临床心电图质量控制要求。计2分。
急诊心电图质量达不到临床心电图质量控制要求，发现一次扣分。扣满2分为止。
四、临床影像质量控制与持续改进（40分）
1、实行影像全程质量管理，确保影像检查质量。计19分。
1、心电图检查前质量控制：（1）科室应制定各项“心电图检查项目患者准备须知”，并在预约时告知患者及相应临床科室；（2）动态心电图、动态血压检查项目预约时间不超过24小时；（3）病房常规心电图普查预约时间不超过10天；（4）当班医生对临床医师心电图检查申请单进行审查，对有疑问或者不符要求的申请单及时与临床医师沟通。计4分。
1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点包括心电图室工作制度；心电图室医生职责；心电图室机器维修保养制度；心电图室危急值报告制度；诊断报告书写制度；集体读图及疑难病例讨论制度；差错事故登记及分析制度。计4分。
科室主要规章制度及岗位职责不完善，
缺一项扣分。扣满4分为止。
2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。计4分。
有执业医师未注册的，扣分。
3、执业医师、技师无超范围执业。计分
发现执业医师超范围执业的，扣分。
4、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规范和常规。计分
发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规范和常规的，扣分。
2、建立健全各项规章制度和岗位职责。计8分。
2、科室应有专人负责设备的保养及维护，并有完整的保养及维护记录。
未按规定执行扣1分。
3、设备在使用前，应对相关技术人员进行专业培训，并取得上岗许可证方可上岗操作。
未按规定执行扣1分。
4、科室应定期对设备仪器的功能状态进行检查。
未按规定执行扣1分。
5、积极配合设备科建立设备仪器档案。
未按规定执行扣1分。
未按相应要求执行，一次扣分。扣满2分为止。
4、图纸质量
（1）记录图纸导联正确完整，波形稳定清晰。
（2）在患者合作情况下，标压高低差1毫米，基线波动小于3毫米/2秒，毛刺状伪差小于1毫米。
计10分。
查原始记录图纸20份，存在导联记录不全，或导联线接错，图纸波形不清晰，一份不符要求扣分，累计扣满10分为止。
6、拟定维修备品、备件的申购计划。
未按规定执行扣1分。
7、对拟降档使用或报废的仪器设备，提出意见和建议。
未按规定执行扣1分。
六、医院感染防控（3分）
按照《医院感染管理办法》要求，落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程。计3分。
1、工作人员上班时衣帽整齐，给病人检查前后应洗手。计1分。
未按相应要求执行，一次扣分。扣满4分为止。
2、心电图检查期间质量控制：（1）科室制定各专业影像操作流程；（2）技术操作规范，遵循心电图机操作细则。（3）科室负责对心电图诊疗程序进行评审和确认。计3分。
未按相应要求执行，一次扣分。扣满3分为止。
3、心电图检查后质量控制：（1）心电图检查结果的审核、发布、评价和解释由专人负责；（2）心电图检查完毕后设备应回复起始功能状态。计2分。
1、每月召开科室医疗质量与安全工作会议。计分。
未按规定召开科室质量与安全会议扣分。
2、针对本月存在的质量与安全问题，提出改进措施。计分。
发现问题，缺改进措施及督办记录扣分。
二、患者服务与患者安全（10分）
1、就诊环境和服务态度。计3分。
1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。计1分。
环境脏乱，一次扣分。
发现科室医护人员未能执行相关规章制度和履行相应职责者，发现一次扣1分。扣满4分为止。
3、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。计3分
1、制定有本科室突发事件应急预案。计分。
无相应预案扣分。
2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。计分。
无联系渠道扣分。
4、严格落实质量管理要求，不断自我改进与提高。计3分
3Байду номын сангаас数字化心电图资料管理。计3分。
心电图资料保存完整，可自动存取与调阅。计3分。
无资料保存扣2分，保存不全，缺一份扣分，直至2分全扣。
五、仪器设备的管理与持续改进（7分）
加强仪器设备的日常维护保养工作，保持设备正常运转状态。计7分。
1、建立科室设备操作规程，并制成操作手册或上墙明示。
未按规定执行扣1分。
三、急诊心电图质量控制与持续改进（20分）
加强急诊心电图管理，不断提高急诊心电图质量。计20分。
1、科室应设置急诊抢救绿色通道，对所有急诊病人和各类危急重患者实行优先抢救、优先检查，与医疗相关的手续后补办的原则。计4分。
未按规定设置急诊抢救绿色通道扣2分。
有抢救绿色通道不执行，扣2分。
2、急诊心电图检查能24小时满足临床需要。计2分。
不能提供24小时急诊心电图检查扣2分。
3、急诊心电图检查迅速及时，节假日急诊1小时内到达。计5分。
急诊检查不及时，未造成重大后果的发现一次扣分，扣满5分为止；造成重大后果的5分全扣并按医院规定处罚。
4、及时完成急诊心电图报告，结果报告时间≤30分钟。计5分。
未在规定时间内出具报告，未造成重大后果的发现一次扣分，扣满5分为止；造成重大后果的5分全扣并按医院规定处罚。
执行不到位一次扣分
2、做好医疗废物和生活垃圾的分类管理。计1分。
医疗废物与生活垃圾混合存放的，一次扣分。
3、定期进行检查场所及设备的消毒杀菌工作，严防患者交叉感染。计1分。
执行不到位一次扣分
总分：科室负责人：
科室未建立投诉渠道，或有投诉记录无整改意见的，一次扣分。
3、严格执行查对制度，准确识别患者的身份。计1分。
在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，使用包括姓名、性别、床号等方法确认患者身份。计1分。
未执行查对制度，患者身份弄错的，一次扣分。
4、建立差错事故登记制度。计1分。
建立差错事故登记制度，并对事故原因进行登记分析。计1分。
2、保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信仰。计1分。
存在泄露患者隐私，不尊重患者民族习惯、宗教信仰的，一次扣分。
3、对待患者耐心细致、热情周到，不无故拖延检查或推诿患者。计1分。
对待患者粗暴，故意拖延检查或推诿患者的，一次扣分。
2、患者投诉与纠纷处理。计1分。
科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。计1分。
2、心电图报告及时，诊断准确，书写规范，确保影像诊断质量。计18分。
1、影像报告发放及时。
（1）门诊检查结果报告时间门诊患者≤2小时，住院患者≤8小时；疑难病例≤24小时。
（2）住院患者每月普查结果报告时间≤7天。
（3）动态心电图、动态血压检查报告时间门诊≤24小时，住院≤48小时。
计8分。
随机抽查普通报告20分，未在规定时间内发放报告发现一例扣分，扣满8分为止。
2、影像报告书写规范：（1）主要项目填写齐全；（2）字迹清楚，无错别字，无涂改；（3）签全名，实习医生、进修生书写的报告必须有上级医师审核。计4分。
随机抽查普通报告20分，发现一份报告不符合要求扣分，扣满4分为止。
3、心电图报告数据准确，描述正确，诊断明确。诊断符合率≥90%。计6分。
随机抽查普通报告20分，诊断符合率≥90%不扣分，低于90%，每降低5%扣分。扣满6分为止。
5、认真执行“危急值”报告制度。计4分。
1、科室制定急需报告临床的“危急值”临界标准。计2分。
1、科室未制定“危急值”临界标准扣2分。
2、对超过临界标准的患者须第一时间通知管床医师。计2分。
2、超过临界标准未及时告知临床，发现一次扣分。扣满2分为止。
心电图医疗质量评价体系与考核标准
心电图医疗质量评价体系与考核标准
(脑电图医疗质量评价参考此标准)
填报日期：年月日
评价指标
评价要点
评价方法
评分
一、科室管理（20分）
1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。计6分
1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。计分
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，扣分。
2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。计分
5、急诊心电图检查应具有相应资质人员对心电图报告进行审核及发放。计2分。
未按规定执行，发现一次扣分。扣满2分为止。
6、急诊心电图质量控制符合临床心电图质量控制要求。计2分。
急诊心电图质量达不到临床心电图质量控制要求，发现一次扣分。扣满2分为止。
四、临床影像质量控制与持续改进（40分）
1、实行影像全程质量管理，确保影像检查质量。计19分。
1、心电图检查前质量控制：（1）科室应制定各项“心电图检查项目患者准备须知”，并在预约时告知患者及相应临床科室；（2）动态心电图、动态血压检查项目预约时间不超过24小时；（3）病房常规心电图普查预约时间不超过10天；（4）当班医生对临床医师心电图检查申请单进行审查，对有疑问或者不符要求的申请单及时与临床医师沟通。计4分。
1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点包括心电图室工作制度；心电图室医生职责；心电图室机器维修保养制度；心电图室危急值报告制度；诊断报告书写制度；集体读图及疑难病例讨论制度；差错事故登记及分析制度。计4分。
科室主要规章制度及岗位职责不完善，
缺一项扣分。扣满4分为止。
2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。计4分。
有执业医师未注册的，扣分。
3、执业医师、技师无超范围执业。计分
发现执业医师超范围执业的，扣分。
4、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规范和常规。计分
发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规范和常规的，扣分。
2、建立健全各项规章制度和岗位职责。计8分。
2、科室应有专人负责设备的保养及维护，并有完整的保养及维护记录。
未按规定执行扣1分。
3、设备在使用前，应对相关技术人员进行专业培训，并取得上岗许可证方可上岗操作。
未按规定执行扣1分。
4、科室应定期对设备仪器的功能状态进行检查。
未按规定执行扣1分。
5、积极配合设备科建立设备仪器档案。
未按规定执行扣1分。
未按相应要求执行，一次扣分。扣满2分为止。
4、图纸质量
（1）记录图纸导联正确完整，波形稳定清晰。
（2）在患者合作情况下，标压高低差1毫米，基线波动小于3毫米/2秒，毛刺状伪差小于1毫米。
计10分。
查原始记录图纸20份，存在导联记录不全，或导联线接错，图纸波形不清晰，一份不符要求扣分，累计扣满10分为止。
6、拟定维修备品、备件的申购计划。
未按规定执行扣1分。
7、对拟降档使用或报废的仪器设备，提出意见和建议。
未按规定执行扣1分。
六、医院感染防控（3分）
按照《医院感染管理办法》要求，落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程。计3分。
1、工作人员上班时衣帽整齐，给病人检查前后应洗手。计1分。
未按相应要求执行，一次扣分。扣满4分为止。
2、心电图检查期间质量控制：（1）科室制定各专业影像操作流程；（2）技术操作规范，遵循心电图机操作细则。（3）科室负责对心电图诊疗程序进行评审和确认。计3分。
未按相应要求执行，一次扣分。扣满3分为止。
3、心电图检查后质量控制：（1）心电图检查结果的审核、发布、评价和解释由专人负责；（2）心电图检查完毕后设备应回复起始功能状态。计2分。
1、每月召开科室医疗质量与安全工作会议。计分。
未按规定召开科室质量与安全会议扣分。
2、针对本月存在的质量与安全问题，提出改进措施。计分。
发现问题，缺改进措施及督办记录扣分。
二、患者服务与患者安全（10分）
1、就诊环境和服务态度。计3分。
1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。计1分。
环境脏乱，一次扣分。
发现科室医护人员未能执行相关规章制度和履行相应职责者，发现一次扣1分。扣满4分为止。
3、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。计3分
1、制定有本科室突发事件应急预案。计分。
无相应预案扣分。
2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。计分。
无联系渠道扣分。
4、严格落实质量管理要求，不断自我改进与提高。计3分
3Байду номын сангаас数字化心电图资料管理。计3分。
心电图资料保存完整，可自动存取与调阅。计3分。
无资料保存扣2分，保存不全，缺一份扣分，直至2分全扣。
五、仪器设备的管理与持续改进（7分）
加强仪器设备的日常维护保养工作，保持设备正常运转状态。计7分。
1、建立科室设备操作规程，并制成操作手册或上墙明示。
未按规定执行扣1分。
三、急诊心电图质量控制与持续改进（20分）
加强急诊心电图管理，不断提高急诊心电图质量。计20分。
1、科室应设置急诊抢救绿色通道，对所有急诊病人和各类危急重患者实行优先抢救、优先检查，与医疗相关的手续后补办的原则。计4分。
未按规定设置急诊抢救绿色通道扣2分。
有抢救绿色通道不执行，扣2分。
2、急诊心电图检查能24小时满足临床需要。计2分。
不能提供24小时急诊心电图检查扣2分。
3、急诊心电图检查迅速及时，节假日急诊1小时内到达。计5分。
急诊检查不及时，未造成重大后果的发现一次扣分，扣满5分为止；造成重大后果的5分全扣并按医院规定处罚。
4、及时完成急诊心电图报告，结果报告时间≤30分钟。计5分。
未在规定时间内出具报告，未造成重大后果的发现一次扣分，扣满5分为止；造成重大后果的5分全扣并按医院规定处罚。
执行不到位一次扣分
2、做好医疗废物和生活垃圾的分类管理。计1分。
医疗废物与生活垃圾混合存放的，一次扣分。
3、定期进行检查场所及设备的消毒杀菌工作，严防患者交叉感染。计1分。
执行不到位一次扣分
总分：科室负责人：
科室未建立投诉渠道，或有投诉记录无整改意见的，一次扣分。
3、严格执行查对制度，准确识别患者的身份。计1分。
在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，使用包括姓名、性别、床号等方法确认患者身份。计1分。
未执行查对制度，患者身份弄错的，一次扣分。
4、建立差错事故登记制度。计1分。
建立差错事故登记制度，并对事故原因进行登记分析。计1分。
2、保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信仰。计1分。
存在泄露患者隐私，不尊重患者民族习惯、宗教信仰的，一次扣分。
3、对待患者耐心细致、热情周到，不无故拖延检查或推诿患者。计1分。
对待患者粗暴，故意拖延检查或推诿患者的，一次扣分。
2、患者投诉与纠纷处理。计1分。
科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。计1分。
2、心电图报告及时，诊断准确，书写规范，确保影像诊断质量。计18分。
1、影像报告发放及时。
（1）门诊检查结果报告时间门诊患者≤2小时，住院患者≤8小时；疑难病例≤24小时。
（2）住院患者每月普查结果报告时间≤7天。
（3）动态心电图、动态血压检查报告时间门诊≤24小时，住院≤48小时。
计8分。
随机抽查普通报告20分，未在规定时间内发放报告发现一例扣分，扣满8分为止。
2、影像报告书写规范：（1）主要项目填写齐全；（2）字迹清楚，无错别字，无涂改；（3）签全名，实习医生、进修生书写的报告必须有上级医师审核。计4分。
随机抽查普通报告20分，发现一份报告不符合要求扣分，扣满4分为止。
3、心电图报告数据准确，描述正确，诊断明确。诊断符合率≥90%。计6分。
随机抽查普通报告20分，诊断符合率≥90%不扣分，低于90%，每降低5%扣分。扣满6分为止。