HSE安全表格汇总
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8
符合HSE要求的资源配备
9
是否有每周一次的HSE会议
危害识别、风险评估及控制
10
与公司的运作相关的危害和环境因素是否已识别及评估
11
对已识别的危害和环境因素是否进行记录
12
已采取的控制措施是否基于风险评估结果
13
是否建立起控制风险措施执行的监督机制
个人
防护
14
是否免费提供给职工合适的个人防护用品
15Βιβλιοθήκη 环境因素状态（正常/异常/紧急）
环境影响
评价准则
是否重大因素
控制措施
法律
污染
能源消耗
企业形象
分析人员
日期
审批：日期：
重大影响环境因素及控制措施清单
编号：HSE106-B03
序号
活动
环境因素
环境影响
等级
有关部门
控制措施
负责人
隐患整改通知书
编号：HSE107-B01
受检单位签字
检查时间
隐患部位：
隐患情况：
整改要求：
限定完成时间：年月日
签发单位：签发人：
隐患整改反馈单
编号：HSE107-B02
整改单位
时间
违章处理或隐患整改情况：
（整改单位盖章）
整改责任人
复验人
HSE
编号：HSE108-B01
序号
法律法规名称
颁布日期
生效日期
适用章节和内容
适用部门
HSE
单位：评审日期：编号：HSE108-B02
序号
法律法规名称
监督
50
是否有监督人员进行定期的工作场所HSE检查
51
是否对HSE体系进行审核
52
是否有不符合分析、跟踪整改程序
53
采购的有害物质是否具有材料安全数据表（MSDS）
54
采购的需认证的设备和物质材料是否得到认证
55
是否建立及实施设备定期检查制度：
a)起重设备
b)移动梯子、手脚架
c)升降机
d)灭火器
e)便携式电动工具
颁布日期
生效日期
适用章节和内容
符合情况
承包商
编号：HSE109-B01
项
目
序号
检查内容
符合性
备注
是(√)
否(×)
承包商安全、环境、健康方针陈述
1
是否有一个书面的HSE方针
2
方针是否包含领导的HSE承诺和HSE总体目标
3
领导对HSE的承诺支持是否化为实际行动：
a)参加HSE会议
b)发布支持信息
c)定期现场HSE检查
发放个人防护用品是否是依据风险评估结果
16
是否有详细的个人防护用品清单
17
是否制定了个人防护用品检查和维护的计划
18
是否进行了个人防护品使用的培训
承包商安全、环境、健康培训计划
19
是否建立岗位人员专业技能培训标准
20
岗位人员是否在相应工作技能方面受到了培训
21
特殊工种人员是否取得了相应的资格证书
22
HSE
年度：
目标：总负责：
指标：绩效参数：编号：HSE105-B06
序号
采取措施
负责人
月份
预算
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
制表人：审查人：批准人：
日期：日期：日期：
环境因素检查表
编号：HSE106-B01
环境因素
现在
过去
将来
正常操作
异常操作/意外状况
紧急状况
废气排放（SO2、NOX、HC、CO2、等）
编号：HSE109-B02
序号
承包商名称
预审时间
过去三年事故统计
HSE体系运行情况
预审结果
存在问题
预审部门：记录人：年月日
合格承包商名录
编号：HSE109-B03
序号
承包商名称
供应产品类别
通讯地址
联系电话
联系人
备注
编制
批准
日期
承包商施工现场检查记录
编号：HSE109-B04
承包商：
工作地点：
检查人：
日期：
序
号
现场检查内容
不符合、欠缺或需要改进的方面（描述）
整改措施负责人
完成日期
1
现场整体情况（HSE意识、工作卫生条件、材料工具存放等）
2
动火、火灾预防和防护
3
个人防护用品及职业卫生、环境
4
手动和机械工具、升降机、设备、机器、吊装设备、车辆
5
挖掘、动土、开沟
6
用电（电线、电缆等）
7
脚手架、梯子、支撑加固、坠落防护
污水排放（含油污水、生活废水等）
油污、化学品泄漏导致土壤污染
固、液废弃物的产生
有毒有害物质使用、产生、泄漏
噪声
大量异味、臭味散发，影响周边
居民、社区
粉尘弥漫引起空气污染
余热能源排放，造成能源浪费
使用对臭氧层造成破坏的物质
（哈龙、CFC等）
资源使用
环境因素识别评价表
编号：HSE106-B02
序号
活动/产品/服务
是否有对新雇员、近期提升或聘用的监督人员进行HSE上岗教育的计划，计划是否包括以下方面的内容：
a)工作危险性
b)安全监督程序
c)安全监督程序
d)应急程序
e)急救程序
f)火灾预防与响应
g)不安全行为和状态报告
23
上岗HSE教育计划时间是否达到20小时
24
岗位操作人员是否接受过要求的HSE培训和再培训
25
d)参加事故调查
e)奖励正确的HSE行为
4
是否有书面HSE行动计划；是否对行动计划定期评审以确保计划的实现
HSE责任、职责及资源配备
5
是否有现成的HSE管理架构，成员是否包括高层领导
6
是否有专职：
a) HSE领导
b) HSE监督人员
c) HSE协调员
7
管理者、监督人员和雇员的义务和责任、职责是否明确
40
放射线作业
41
化学品储存、使用
42
应急预案
43
废物处理
44
不安全状况报告
45
伤病记录
定期常规医疗检查和特殊医疗检查程序
46
是否对职工进行雇佣前医疗检查
47
是否对职工进行定期常规医疗检查
48
是否预先确定身体适合工作的能力
49
是否依据风险评估的结果对从事特殊或特别工作的职工进行定期医疗检查
HSE
检查
6.个人防护用品
火工
灾业
控卫
制生
和
1.化学品危害控制
2.易燃和易爆材料控制
3.火灾控制手段
4.废物和垃圾收集
安
全
f)焊接设备
g)特殊个人防护用品
56
是否按照常规要求维护操作设备
57
对于检验检查过的设备是否有相应的检查和维护标志
58
是否有设备检查和维护记录
事故事件报告、调查和处理管理规定
59
是否已建立事故、事件（包括未遂事件）报告和登记程序
60
事故统计是否在事故通告板公布
61
是否建立事故、事件调查处理程序
承包商
8
有害作业程序（如进入受限空间）以及作业票、许可证
9
HSE标识、标志、警告牌、信号等
10
其他（班组HSE会议、伤病记录及其他HSE记录情况）
承包商
编号：HSE109-B05
承包商：
评审内容
表现评价
可接受
需要改进
不适用
危
险
控
制
1.现场管理
2.机器防护
3.一般危险
4.设备、防护用品、工具等的维护
5.作业许可制度
对监督人员是否有特定的HSE培训计划
26
对职工HSE培训及专业培训是否有记录
27
是否有职工HSE胜任考核记录
HSE规章制度和操作规程
28
现场管理
29
动火作业
30
受限空间的进入
31
破土作业
32
起重吊装作业
33
高处作业
34
临时用电
35
设备上锁和警告标志
36
车辆安全
37
压缩气瓶
38
便携式电动工具
39
个人防护用品
符合HSE要求的资源配备
9
是否有每周一次的HSE会议
危害识别、风险评估及控制
10
与公司的运作相关的危害和环境因素是否已识别及评估
11
对已识别的危害和环境因素是否进行记录
12
已采取的控制措施是否基于风险评估结果
13
是否建立起控制风险措施执行的监督机制
个人
防护
14
是否免费提供给职工合适的个人防护用品
15Βιβλιοθήκη 环境因素状态（正常/异常/紧急）
环境影响
评价准则
是否重大因素
控制措施
法律
污染
能源消耗
企业形象
分析人员
日期
审批：日期：
重大影响环境因素及控制措施清单
编号：HSE106-B03
序号
活动
环境因素
环境影响
等级
有关部门
控制措施
负责人
隐患整改通知书
编号：HSE107-B01
受检单位签字
检查时间
隐患部位：
隐患情况：
整改要求：
限定完成时间：年月日
签发单位：签发人：
隐患整改反馈单
编号：HSE107-B02
整改单位
时间
违章处理或隐患整改情况：
（整改单位盖章）
整改责任人
复验人
HSE
编号：HSE108-B01
序号
法律法规名称
颁布日期
生效日期
适用章节和内容
适用部门
HSE
单位：评审日期：编号：HSE108-B02
序号
法律法规名称
监督
50
是否有监督人员进行定期的工作场所HSE检查
51
是否对HSE体系进行审核
52
是否有不符合分析、跟踪整改程序
53
采购的有害物质是否具有材料安全数据表（MSDS）
54
采购的需认证的设备和物质材料是否得到认证
55
是否建立及实施设备定期检查制度：
a)起重设备
b)移动梯子、手脚架
c)升降机
d)灭火器
e)便携式电动工具
颁布日期
生效日期
适用章节和内容
符合情况
承包商
编号：HSE109-B01
项
目
序号
检查内容
符合性
备注
是(√)
否(×)
承包商安全、环境、健康方针陈述
1
是否有一个书面的HSE方针
2
方针是否包含领导的HSE承诺和HSE总体目标
3
领导对HSE的承诺支持是否化为实际行动：
a)参加HSE会议
b)发布支持信息
c)定期现场HSE检查
发放个人防护用品是否是依据风险评估结果
16
是否有详细的个人防护用品清单
17
是否制定了个人防护用品检查和维护的计划
18
是否进行了个人防护品使用的培训
承包商安全、环境、健康培训计划
19
是否建立岗位人员专业技能培训标准
20
岗位人员是否在相应工作技能方面受到了培训
21
特殊工种人员是否取得了相应的资格证书
22
HSE
年度：
目标：总负责：
指标：绩效参数：编号：HSE105-B06
序号
采取措施
负责人
月份
预算
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
制表人：审查人：批准人：
日期：日期：日期：
环境因素检查表
编号：HSE106-B01
环境因素
现在
过去
将来
正常操作
异常操作/意外状况
紧急状况
废气排放（SO2、NOX、HC、CO2、等）
编号：HSE109-B02
序号
承包商名称
预审时间
过去三年事故统计
HSE体系运行情况
预审结果
存在问题
预审部门：记录人：年月日
合格承包商名录
编号：HSE109-B03
序号
承包商名称
供应产品类别
通讯地址
联系电话
联系人
备注
编制
批准
日期
承包商施工现场检查记录
编号：HSE109-B04
承包商：
工作地点：
检查人：
日期：
序
号
现场检查内容
不符合、欠缺或需要改进的方面（描述）
整改措施负责人
完成日期
1
现场整体情况（HSE意识、工作卫生条件、材料工具存放等）
2
动火、火灾预防和防护
3
个人防护用品及职业卫生、环境
4
手动和机械工具、升降机、设备、机器、吊装设备、车辆
5
挖掘、动土、开沟
6
用电（电线、电缆等）
7
脚手架、梯子、支撑加固、坠落防护
污水排放（含油污水、生活废水等）
油污、化学品泄漏导致土壤污染
固、液废弃物的产生
有毒有害物质使用、产生、泄漏
噪声
大量异味、臭味散发，影响周边
居民、社区
粉尘弥漫引起空气污染
余热能源排放，造成能源浪费
使用对臭氧层造成破坏的物质
（哈龙、CFC等）
资源使用
环境因素识别评价表
编号：HSE106-B02
序号
活动/产品/服务
是否有对新雇员、近期提升或聘用的监督人员进行HSE上岗教育的计划，计划是否包括以下方面的内容：
a)工作危险性
b)安全监督程序
c)安全监督程序
d)应急程序
e)急救程序
f)火灾预防与响应
g)不安全行为和状态报告
23
上岗HSE教育计划时间是否达到20小时
24
岗位操作人员是否接受过要求的HSE培训和再培训
25
d)参加事故调查
e)奖励正确的HSE行为
4
是否有书面HSE行动计划；是否对行动计划定期评审以确保计划的实现
HSE责任、职责及资源配备
5
是否有现成的HSE管理架构，成员是否包括高层领导
6
是否有专职：
a) HSE领导
b) HSE监督人员
c) HSE协调员
7
管理者、监督人员和雇员的义务和责任、职责是否明确
40
放射线作业
41
化学品储存、使用
42
应急预案
43
废物处理
44
不安全状况报告
45
伤病记录
定期常规医疗检查和特殊医疗检查程序
46
是否对职工进行雇佣前医疗检查
47
是否对职工进行定期常规医疗检查
48
是否预先确定身体适合工作的能力
49
是否依据风险评估的结果对从事特殊或特别工作的职工进行定期医疗检查
HSE
检查
6.个人防护用品
火工
灾业
控卫
制生
和
1.化学品危害控制
2.易燃和易爆材料控制
3.火灾控制手段
4.废物和垃圾收集
安
全
f)焊接设备
g)特殊个人防护用品
56
是否按照常规要求维护操作设备
57
对于检验检查过的设备是否有相应的检查和维护标志
58
是否有设备检查和维护记录
事故事件报告、调查和处理管理规定
59
是否已建立事故、事件（包括未遂事件）报告和登记程序
60
事故统计是否在事故通告板公布
61
是否建立事故、事件调查处理程序
承包商
8
有害作业程序（如进入受限空间）以及作业票、许可证
9
HSE标识、标志、警告牌、信号等
10
其他（班组HSE会议、伤病记录及其他HSE记录情况）
承包商
编号：HSE109-B05
承包商：
评审内容
表现评价
可接受
需要改进
不适用
危
险
控
制
1.现场管理
2.机器防护
3.一般危险
4.设备、防护用品、工具等的维护
5.作业许可制度
对监督人员是否有特定的HSE培训计划
26
对职工HSE培训及专业培训是否有记录
27
是否有职工HSE胜任考核记录
HSE规章制度和操作规程
28
现场管理
29
动火作业
30
受限空间的进入
31
破土作业
32
起重吊装作业
33
高处作业
34
临时用电
35
设备上锁和警告标志
36
车辆安全
37
压缩气瓶
38
便携式电动工具
39
个人防护用品
