最新版医院评审病历质量评分表

卫生院病历质量评分表科别：病人姓名：住院号：病历书写者：项目缺陷及扣分原因扣分一、书写基本要求（5分）涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误。

单项否决二、入院记录：20分未在24小时内完成或非执业医师书写。

单项否决1.一般项目2、主诉3、现病史4、既往史5、个人史婚育史、月经史6、家族史7、体格检查8、辅助检查9、初步诊断10、医师签名三、病程记录：50分缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成单项否决1.首次病程记录2上级医师首次查房记录无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成（单项否决）3.日常上级医师查房记录4．日常病程记录5.有创诊疗操作记录介入治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录（单项否决）6.会诊记录7.疑难病例讨论记录8.抢救记录9.交接班记录、转科记录、阶段小结10.病重（病危）患者护理记录缺病重（病危）患者护理记录（单项否决）11.术前小结12.术前讨论记录病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论记录或手术者未参加讨论（单项否决）13.手术记录无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字（单项否决）14.术后首次病程记录15.麻醉术前访视记录16.麻醉记录无麻醉记录（单项否决）17.麻醉术后访视记录18.手术安全核查记录缺手术安全核查记录（单项否决）19.手术清点记录缺手术清点记录（单项否决）20.出院(死亡记录) 死亡病例讨论记录缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成（单项否决）四、知情同意书：10分缺患方签名的知情同意书单项否决其他五、医嘱、辅助检查报告单及体温单：10分1、医嘱单2、辅助检查报告单3、体温单六、病案首页： 5分首页主要信息未填写单项否决其他七、其他得分分病历等级甲级病历＞90分（）乙级病历76-90分（）丙级病历≤75分（）病历评审员签字：日期：说明：1、本标准适用于终末病历和运行病历质量评价。

2、首先用单项否决法进行筛选，对存在单项否决所列缺陷的病例不再进行病历质量评分。

**人民医院病历质量评价标准一、入院记录25分
续表
二、病程记录40分
三、出院（死亡）记录10分
四、病案首页5分
五、知情同意书10分
六、医嘱单及辅助检查单5分
6、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

8、科主任考核标准：凡是丙级病历，科主任与主管医师同金额扣款，其他项目按照总金额的30%扣款。

7、扣款标准： （1）等级扣款（出院归档病历）：乙级病历：200元 丙级病历：500元 （2）分值扣款（在院运行病历）：每分扣30元,累计计算不封顶。

本份病历查出缺陷： 项，共计扣分为： 分。

本份病历最后得分： 分
病历评审员签名： 日期：
2、终末病历评价总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历76～90分，丙级病历≤75分。

3、运行病历质量按照上述标准实时评价。

4、单项否决指病历单项缺陷根据《医疗质量管理违规处理规定》被直接定性为乙级、丙级病历的。

5、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单否扣分不计入内）。

住院病历质量评价用表(2022版)卫生部2022年颁布,实用、方便、全面三级综合医院评审住院病历质量评价用表病历得分：分病历分型：ABCD型住院留观（请在相应栏目上划"√"）科室：病案号：患者姓名：性别：床号：上级医师：○正高：○副高：○主治：住院医师：入院时间：年月日出院时间：年月日住院天数：天评审人员签名：评审时间：年月日卫生部2022年颁布,实用、方便、全面检查报告单或化验结果记录12.输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应13.﹡抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成14.抢救记录应有记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称；开具的抢救医嘱与抢救无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够4诊疗计划用套话、无针对性、不具体2单项否决142/次3/次2/次单项否决2/次3/次2/次2/次3/次1/次1/次2/次单项否决1/次1/次单项否决2/次2/次1/次单项否决单行否决1/项﹡上级医师首次查房记录未在患者入院后规定时间内完成未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容雷同对一般患者未按规定时间记录主治医师查房记录危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见上级医师首次查房记录5日常上级医师查房记录5﹡疑难或危重病例一周无科主任或主任(副主任)医师查房记录一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房记录副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分析及处理措施等对一般患者未按规定时间记录病程记录对危重患者未按规定时间记录病程记录未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况日常病程记录20﹡抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成﹡无死亡抢救记录(放弃抢救除外)抢救记录有缺陷2卫生部2022年颁布,实用、方便、全面记录内容相一致开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致2单项否决单项否决2酌情扣分﹡无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在15.﹡交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成16.出院前一天应有上级医师同意出院的病程记录17.其他1.术前小结是手术前对患者病情所作的总结。

医院病历质量评分表考评科室：病历类型：运行□存档□考评时间：年月项目分值基本要求考核内容扣分标准扣分情况（病历序号）点评1 2 3 4 5病案首页10分准确填写首页各项内容，不能空项。

*首页医疗信息未填写乙级*传染病漏报乙级缺科主任或副主任医师以上人员签名 3缺主治医师签名 2缺住院医师签名 2缺质控医师、护士签名 2门（急）诊诊断未填写 1门（急）诊诊断填写有缺陷0.5入院诊断未填写 2入院诊断填写有缺陷0.5出院诊断未填写 2出院诊断填写有缺陷（每项）0.5出院情况栏未填写或填写缺陷0.5/项院内感染栏未填写 2手术操作名称栏未填写 2手术操作名称填写有缺陷0.5/项有病理报告，病理诊断未填写 1病理诊断填写有缺陷0.5药物过敏栏空白或填写错误 2除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷0.2/项入院记录20分1.要求入院24小时内由住院医师完成入院录。

2.一般项目填写齐全。

3.主诉体现症状+(部位)+时间；能导出第一诊断。

4.现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准*缺入院录（实习医师代写视为缺入院录）丙级*无病历书写资格医生带教的学生病历由科主任或其他高年资医生的签名乙级*非技术条件原因的诊断错误乙级未在患者入院24小时内完成入院录 5未按规定书写再次或多次入院录 1患者一般项目填写不全0.2/项缺主诉 3主诉描述有缺陷 1缺现病史 5主诉与现病史不符 2现病史发病诱因描述不清 1现病史主要疾病发展变化过程描述不清 2缺与本次入院有关的重要的阴性症状的描述2发病后诊治情况记述不清 1症状描述不全（如疼痛五要素） 1缺既往史 2确。

有鉴别诊断资料。

5.既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。

既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 缺个人史 2 个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 缺婚育史 1 缺家族史 2 家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1项目分值基本要求考核内容扣分标准扣分情况（病历序号）点评1 2 3 4 56.体检项目齐全；要求全面、系统地进行记录。

全国三级综合医院病历质量评比活动病历质量评价标准卫生部医政司二00九年十月目录一、入院记录25分...................................1-2二、病程记录40分................................... 2-4三、出院记录10分....................................4-5四、病案首页5分 (5)五、知情同意书10分 (5)六、医嘱单及辅助检查5分............... . (5)七、书写基本原则5分 (6)病历质量评价标准一、入院记录 25分书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值一般项目 1 一般项目写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项主诉2 1、简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未能导出第一诊断22、主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的1现病史8 1、现病史与主诉相关相符现病史与主诉不相关、不相符 22、起病时间与诱因。

起病时间描述不准确或未写有无诱因 13、主要症状、体征的部位、时间、性质、描述程度，伴随症状与体征描述。

部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚1/项4、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的阴性症状与体征1/项5、疾病演变情况，入院前诊治经过及效果疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷1/项6、一般情况（饮食、睡眠、二便等）一般情况不描述或描述不全 1既往史 3 1、既往一般健康情况，心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项2、手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、外伤史，传染病史，输血史1/项3、药物过敏史缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致 1个人史 1 1、记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业病、地方病接触史及不洁性生活史缺个人史、或遗漏与诊治相关的个人史0.5 2、婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5家族史 1 1、记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史缺遗传史 1如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员05 2、直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5体格检查 5 1、项目齐全，填写完整、正常，心界及某些阳性体征（如肝脾大等）必要时用图表示头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项，明显扩大的心界、明显肿大的肝脾大、明显的腹部包块未用图表示1/项2、与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分，肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结2/项3、专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病史）专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记或记录不全2/项辅助检查 1 1、记录与本次疾病相关的主要检查极其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称有辅助检查结果未记录或记录有缺陷 1诊断 3 1、初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序无初步诊断 2仅以症状或体征待查代替诊断；诊断不合理、不规范、排序有缺陷12、有医生签名缺医生签名 23、*入院记录（或再次入院记录）由经治医生在患者入院后24小时内完成*无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录单项扣分二、病程记录 40分书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值首次病程记录 5 1、*首次病程记录由经治或值班医生在患者入院8小时内完成*无首次病程记录或患者入院8小时内完成单项扣分2、将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病历特点，要求重点突出、逻辑性强照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼，条理不清 23、拟诊讨论应紧扣病历特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断，必要时对治疗中的难点进行分析讨论无分析讨论、无鉴别诊断 4分析讨论不够、鉴别诊断不够 24、针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容 2上级医师首次查房记录51、*上级医师首次查房记录在入院后48小时内完成无上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成单项扣分2、记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现 13、记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱无分析讨论、无鉴别诊断 4分析讨论不够，或于首次病程记录中的内容雷同 3日常上级医师查房记录51、主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见或其它缺陷1-32、副主任以上医师查房记录内容应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见1-33、对确诊困难或疗效不确切的病历要召集有关人员进行疑难病例讨论，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等对确诊困难或疗效不确切的病例未进行疑难病例讨论，或无分析、内容简单，或记录内容有明显缺陷1-34、上级医师查房加分项主治医师查房记录每周2次以上加1分副主任以上医师查房记录每周1次以上加1分日常病程记录151、记录患者自觉症状、体征、分析其原因，有针对性地观察并记录所采取的处理措施及效果未及时记录患者病情变化、观察记录无针对性、对新的阳性发现无分析及处理措施等， 1/次1/次2、按规定书写病程记录（病危随时记至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定至少每三天一次）未按规定记录病程记录1/次3、记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果未记录异常的检查结果，或无分析、判断、处理的记录1/次4、记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明1/次5、记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿，特别是危重患者，必要时请患者签名对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的情况 26、普通会诊意见应在申请发出后48小时内完成无会诊意见后在发出申请后48小时内未完成2/次7、会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的，会诊意见要具体会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的、无会诊意见、会诊记录有缺陷1/次8、病程中应记录会诊医师意见及执行情况未在病程中记录会诊意见及执行情况1/次9、*有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作记录结束后24小时内完成无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成单项扣分10、有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录应书写操作时间、名称、步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、患者有无不良反应及术后注意事项，以及操作者姓名有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名1/次11、输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应输血或使用血液制品当天病程中无记录或记录有缺陷1/次12、*抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成，抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。

终末病历质量评分表
科别姓名性别年龄住院号入院日期出院日期入院诊断确诊日期出院诊断疾病转归质控日期备注
注：1. 此表根据《四川省住院病历质量评分标准》制定，表中所标分数均为扣分值，标“*”代表单项否决乙级，标“**”单项否决丙级；
2. 在“扣分”栏内对准“检查内容及评分标准”应扣分条款，用数字表示扣分值，在应扣分的项目上划“√”表示或在扣分情况栏注明；
3. 得分≧90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历，病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。

检查人：检查时间：。