中国颅脑创伤颅内压监测专家共识

中国颅脑创伤颅内压监测专家共识（2011）1 概述颅内压(intracranial pressure，ICP)是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。

正常成人在身体松弛状态下侧卧时的腰穿或平卧测脑室内的压力为6.0 - 13.5mm Hg( 81.6- 183.6 mm H2O)，儿童为3.00-6.75 mm Hg(40.8~91.8 mm H2O)。

平卧时成人颅内压持续超过正常限度15 mm Hg( 204 mm H2O)，即为颅内高压。

临床分类：15- 20 mm Hg（204 - 272 mm H2O）为轻度颅高压21-40 mm Hg(273 - 544 mm H2O)为中度颅高压>40 mmHg(> 544 mm H2O)为重度颅高压。

如不能及早发现和及时处理颅高压，可导致脑灌注压降低，脑血流量减少，脑缺血缺氧造成昏迷和脑功能障碍，甚至发生脑疝，危及伤病员生命。

急性颅脑创伤患者因颅内出血、脑挫裂伤、脑水肿、脑肿胀等导致颅高压，是导致患者死残的主要原因。

2 颅脑创伤患者颅内高压的发生机制在颅缝闭合后，颅腔体积已相对固定。

颅腔内容物包括脑组织(1400 g)、脑脊液(75 ml)和血液(75 ml)，正常情况下，此三者的总体积与颅脑总容积保持动态平衡，维持颅内压在正常水平。

三种颅内容物均不能被压缩。

由于脑组织体积比较恒定，尤其是在急性颅内压增高时不能被压缩，颅内压的调节就在脑血容量与脑脊液量间保持平衡。

在正常情况下，为维持脑组织最低代谢所需的脑血流量为32ml·100 g-l·min-l(正常为54-65 ml·100 g-l·min-l)，全脑血流量为400 ml/min(正常约700 - 1200 ml/min)，脑血管内容量应保持在45 ml 以上，脑血容量可被压缩的容积约占颅腔容积的3%左右。

脑脊液是颅内三种内容物中最易变动的成分，在脑室、脑池和颅内蛛网膜下腔的脑脊液量，约在75 ml左右，约占颅腔容积的5.5%。

2020难治性颅内压增高的监测与治疗中国专家共识（完整版）颅内压(i n t r a c r a n i a l p r e s s u r e，I C P)增高可引起严重不良后果，常见于颅脑外伤、颅内感染、脑血管病和脑肿瘤等脑疾病。

神经重症监护病房(n e u r o c r i t i c a l c a r e u n i t，N C U)收治的多为急性重症脑损伤患者，难治性颅内压增高(I C P>20m m H g，1m m H g=0.133k P a)，且标准治疗不奏效的比例约占20%，病死率高达80%～100%。

因此，准确监测颅内压变化，合理确认颅内压干预界值，有效控制颅内压，成为降低病死率，改善神经功能预后的关键。

为此，中华医学会神经病学分会神经重症协作组、中国医师协会神经内科医师分会神经重症专业委员会推出《颅内压增高监测与治疗中国专家共识》。

共识撰写方法与步骤：按照改良德尔菲法，(1)撰写方案由神经重症协作组组长起草，撰写核心组成员审议。

(2)文献检索、复习、归纳和整埋（1960至2017年Medline和CNKI数据库）由撰写工作小组（3名神经内科博士）完成。

(3)按照2011版牛津循证医学中心( Center for Evidence-based Medicine，CEBM)的证据分级标准，进行证据级别和推荐意见。

(4)共识撰写核心组成员3次回顾文献并修改草稿，其中1次面对面讨论，并由组长归纳、修订。

(5)最终讨论会于2018年3月23日在云南昆明举办，全体成员独立完成共识意见分级，并进行充分讨论。

对证据暂不充分，但75%的专家达到共识的意见予以推荐（专家共识）；90%以上高度共识的意见予以高级别推荐（专家共识，A级推荐）。

一、颅内压监测（一）颅内压监测指征证据背景：急性重症脑损伤可导致颅内压增高。

此时，经典的临床征象是头痛、呕吐、意识障碍（GCS <8分）等。

中国颅脑创伤颅内压监测专家共识中国医师协会神经外科医师分会、中国神经创伤专家委员会 一、概述 颅内压（ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＩＣＰ）是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。

正常成人在身体松弛状态下侧卧时的腰穿或平卧测脑室内的压力为６．０～１３．５　ｍｍＨｇ（８１．６～１８３．６　ｍｍＨ２Ｏ），儿童为３．００　～　６．７５　ｍｍＨｇ　（４０．８～９１．８　ｍｍＨ２Ｏ）。

平卧时成人颅内压持续超过正常限度１５　ｍｍＨｇ　（２０４　ｍｍＨ２Ｏ），即为颅内高压。

１０．３７６０／ｃｍａ．　ｊ．　ｉｓｓｎ．　１００１－２３４６．２０１１．　１０．０３３ 作者单位：中国医师协会神经外科医师分会、中国神经创伤专家委员会万方数据２０１１－０５－１５解读２０１０年美国心脏协会／美国中风协会《自发性脑出血诊疗指南》杜伟范存刚张庆俊 自发性脑出血（ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ，　ＩＣＨ）是导致人类致死致残的重要原因。

然而，迄今为止神经内、外科的治疗效果并不令人满意［１］。

为此，美国心脏协会／美国中风协会（ＡＨＡ／ＡＳＡ）对２００７年初版《成人自发性脑出血诊疗指南》［２］进行重大更新，制定了２０１０年新版《自发性脑出血诊疗指南》［３］。

新指南以循证医学为依据，在ＩＣＨ急诊诊断、评估和病因分析，神经内、外科治疗中的相关问题，再出血的预防，康复期的管理，以及ＩＣＨ诊疗展望等环节提出了极具参考价值的建议，对提高ＩＣＨ诊疗水平具有重要的指导意义。

现结合国内新近发表的相关文献解读如下，供同道们参考。

１０．　３７６０／ｃｍａ．　ｊ．　ｉｓｓｎ．　１００１－２３４６．　２０１１．　１０．　０３４１０００４４　北京大学人民医院神经外科万方数据中国颅脑创伤颅内压监测专家共识作者：中国医师协会神经外科医师分会、中国神经创伤专家委员会作者单位：中国医师协会神经外科医师分会、中国神经创伤专家委员会刊名：中华神经外科杂志英文刊名：Chinese Journal of Neurosurgery年，卷(期)：2011,27(10)本文链接：/Periodical_zhsjwkzz98201110033.aspx。

西雅图国际专家共识：重型颅脑损伤患者颅内压监测的管理方案解读2019翻译：常涛杨彦龙郭清保史正华鲁华山审校：李立宏空军军医大学附属唐都医院急诊科重症创伤中心概述1. 42位不同地区、洲际的临床专家（神经重症专家10人，神经外科专家23人，神经病学专家5人，创伤外科专家2人，急诊内科专家2人）组成协商工作组。

2. 八次重复问卷调查及评论，面对面会议包括小组讨论，全体修订、投票表决的形式，达成共识的方案需要获得至少80％的专家同意。

最终形成0级基础管理方案（图1）和3级干预方案（更高的级别存在更高干预的风险）（图2），18项干预措施，10项不宜应用措施（表1）；危重神经功能恶化及管理的方案（图3）；根据交通信号灯模型对颅内压撤除、中断镇静评估神经功能状态的意见制定热图（图4，5）。

3. 专家意见汇总方式德尔菲法。

4. 患者影像评估方法采用Marshall CT分级，术后患者的影像分级与术前评估方法一样，例如术后的表述方法为EML/DI IV。

5. 讨论部分：专家共识（简称共识）借鉴2016版颅脑创伤救治指南启动颅内压/脑灌注压管理阈值为22mmHg/60mmHg。

共识并非要求临床医师僵化的按照三级方案进行临床干预，如果低级别治疗方案无效，医师应该对颅内压异常的时长保持警惕，并且考虑采取更高级别的强化治疗方案，例如大脑半球肿胀导致中线严重移位，初始颅内压高，更倾向于跨级别治疗而非采取逐级治疗。

0级的镇静、镇痛目标是使患者舒适、耐受呼吸机，而非控制颅内压（图1）；1级的镇静、镇痛治疗目标是控制颅内压。

在没有PbtO₂监测的情况下，轻度过度通气都要谨慎。

专家委员会没有比较不同高渗溶液哪个更好，也没有对低剂量或高剂量进行推荐。

巴比妥诱导昏迷时要进行EEG监测，滴定治疗的浓度上限是产生爆发抑制，此时增加剂量不期望降低ICP，反而增加毒性作用。

对于共识不推荐的应用的治疗方案，专家组认为在某些情况下，经验丰富的临床专家可在不经常和谨慎考虑的情况下合理使用这些方案。

颅内压增高的监测与治疗专家共识内压（ICP）增高可引起严重不良后果，常见于颅脑外伤、颅内感染、脑血管病和脑肿瘤等脑疾病。

准确监测颅内压变化，合理确认颅内压干预界值，有效控制颅内压，成为降低病死率，改善神经功能预后的关键。

颅内压监测一颅内压监测指征急性重症脑损伤伴颅内压增高临床征象，影像学检查证实存在严重颅内病变和显著颅内压增高征象时，可考虑颅内压监测，以评估病情、指导治疗（专家共识，A级推荐）。

二颅内压监测技术1.有创性颅内压监测有创ICP监测优选顺序为脑室内、脑实质、硬膜下、硬膜外（2～3级证据，B级推荐）。

颅脑外伤（TBI）首选脑室内ICP监测，脑出血（ICH）首选同侧脑室内ICP监测，大脑半球大面积脑梗死（LHI）可选对侧脑室内或同侧脑实质ICP监测（2～3级证据，B 级推荐）。

2.无创性颅内压监测可选择眼压计测量眼内压（2级证据，C级推荐）或眼部超声测量视神经鞘直径（1级证据，B级推荐）分析ICP，也可试用经颅多普勒超声（TCD）、体感诱发电位（SEP）、闪光视觉诱发电位（FVEP）和脑电图（EEG）技术分析ICP（2～3级证据，B级推荐），但准确性有待监测与分析技术改进，可靠性尚需更多研究证实。

颅内压增高的治疗一ICP干预界值TBI患者部分颅骨切除减压术前ICP（脑室内或脑实质）干预界值为20 mmHg（2级证据，B级推荐），术后ICP干预界值为15 mmHg（4级证据，C级推荐）。

应避免ICP≥20 mmHg持续30 min以上，或ICP≥25 mmHg持续10 min以上，或ICP≥30 mmHg持续5 min以上（2级证据，C级推荐）。

LHI患者部分颅骨切除减压术前和术后ICP（脑实质）干预界值均为15 mmHg（4级证据，C级推荐）。

ICH的脑出血ICP干预界值为20 mmHg，脑室出血ICP干预界值为30 mmHg（2级证据，B级推荐）。

蛛网膜下腔出血（SAH）的ICP（脑室内或脑实质）干预界值为20 mmHg（2级证据，C级推荐）。

颅脑创伤后脑积水诊治中国专家共识作者：[江基尧梁玉敏] 发布时间：[2014-5-6] 浏览次数：[311]颅脑创伤后脑积水诊治中国专家共识中华神经外科分会神经创伤专业组、中华创伤学会分会神经创伤专业组一、概述颅脑创伤后脑积水（post-traumatic hydrocephalus，PTH）是颅脑创伤后常见并发症之一，是由于脑脊液分泌增多、或（和）吸收障碍、或（和）循环障碍，引起脑脊液循环动力学的异常改变，使得脑脊液在脑室内或（和）颅内蛛网膜下腔异常积聚，使其部分或全部异常扩大者[1-10]。

PTH 的发生率报道差异很大，随着重型颅脑创伤患者救治成功率的提高，PTH的发生率也明显增高[1、2、6-10]。

二、PTH的分类根据发生时间、压力部位、脑室系统有无梗阻和临床状态，PTH有如下的分类[1-4、11、12]：（一）根据发生时间分类：①急性：伤后£ 3d内；②亚急性：伤后4～13d；③慢性：伤后≥14d。

（二）根据压力分类：根据测定的压力（腰穿），分为高压性（>正常范围）和正常压力性（正常范围内）。

（三）根据脑脊液积聚部位分类：①脑室内脑积水：单纯性脑室系统扩大；②脑室外脑积水：脑脊液积聚于脑室外的腔隙中，可伴有（或无）脑室扩大。

后者中有积液与脑脊液循环直接沟通和局限性两种类型，也称之为硬脑膜下积液。

临床通常认为的脑积水，是指脑室内脑积水。

（四）根据脑室系统有无梗阻分类：①梗阻性：脑室系统包括室间孔、第三脑室、中脑导水管、第四脑室任何部位的梗阻，都可能导致梗阻性PTH；②交通性：脑室系统并无梗阻，系大脑凸面或（和）颅底蛛网膜粘连，或（和）颅内回流静脉受阻导致脑脊液回吸收障碍而引起。

（五）根据临床状态分类①进行性：患者有PTH相关的临床表现，并呈进展性；②隐匿性：患者虽然脑室扩大，但并无PTH相关的临床表现；③静止性：患者的脑脊液异常积聚停止，脑室系统也不再增大，PTH相关的临床表现也无进展。

颅脑创伤患者脑监测技术中国专家共识颅脑创伤患者的临床诊断、伤情判断、手术指征、治疗方案、处理效果评估及预后判断等诸多环节均需要严密的临床观察，并辅以各种脑监测技术。

目前，临床拥有多种TBI 监测技术，包括影像学检查、病理生理学参数监测、生化指标及生物标志物检测等。

基于目前已有的临床证据、国内专家的临床经验和总结，中华医学会神经外科学分会颅脑创伤专业组和中华医学会创伤学分会神经损伤专业组将TBI患者脑监测技术分为强烈推荐、推荐和不推荐三类，以期正确指导临床应用。

一、颅脑创伤患者的脑监测技术及其临床证据(一)影像学检查影像学检查是诊断TBI最为重要的客观证据，可判断TBI 的部位、性质与程度。

CT对颅内血肿和骨折的检出敏感性高，且有相对廉价和快速的优点，是TBI后快速判断伤情和制定治疗方案的首选手段。

应用CT血管成像(CTA)可快速对创伤性颅内大血管损伤进行诊断，对创伤不能解释的颅内出血、脑梗死进行有效排查。

CT灌注成像(CTP)可快速探查脑血流动力学、脑灌注情况。

另外，CT评分在预后评估上具有重要价值：Marshall CT评分基于损伤占位效应和反映颅内压力的影像学改变(中线移位、环池受压等)对预后进行判断；Rotterdam CT评分系统增加了脑室或创伤性蛛网膜下腔出血以及损伤类型和基底池情况的详细分类，提升了对患者预后的评估能力。

磁共振成像(MRI)可以作为CT的有益补充，对轴索损伤中灰白质交界和胼胝体中微小病灶的检出优于CT检查。

磁敏感加权成像(SWI)易于发现轴索损伤的出血灶和脑干的创伤性微出血，弥散加权成像(DWI)相对于液体衰减反转恢复序列(FLAIR)对损伤更为敏感；而弥散张量成像(DTI)通过分析水分子运动来评价白质纤维束的完整性，亦可用于评估轴索损伤。

功能磁共振成像(fMRI)可应用于TBI亚急性期或慢性期患者的认知能力和意识障碍水平的判定，也可应用于TBI昏迷患者的预后判断。

最常使用的方法是血氧水平依赖的fMRI，但其检测效能还有待于严格的临床研究予以证实。

中国颅脑创伤外科手术指南--专家共识-2015版中国医师协会神经外科医师分会中国神经刨伤专家委员会目前国内外有关颅脑创伤患者，特别是急性颅脑创伤患者外科手术治疗的指征、时机和方法存在争议。

鉴于外科手术无法进行双盲临床对照研究和伦理学问题，至今尚无有关颅脑创伤患者外科手术疗效的一级循证医学证据。

2006年，美国神经外科专家在收集国际医学刊物发表的800多篇(二级或三级证据:)有关颅脑创伤外科手术方面论著的基础上，编写了美国《颅脑创伤外科治疗指南》(guidelinesforthesurgicalmanagementoftraumaticbraininjury)，在Afe.wcwwge/iv杂志上全文刊登。

对美国和全世界神经外科医生外科手术治疗颅脑创伤患者发挥了良好指导作用。

鉴于我国神经外科医师在颅脑创伤外科手术治疗方面积累了丰富临床经验再结合我国颅脑创伤患者伤情特点和医疗条件，2008年11月中国神经创伤专家委员会召集了60多位神经外科专家，认真分析了我国颅脑创伤患者外科手术的成功经验和失败教训，编写出适合中国国情的颅脑创伤患者外科手术专家共识，以指导我国从事颅脑创伤诊治医生的临床医疗实践，提高我国颅脑创伤患者救治水平。

一、急性硬膜外血肿1.手术指征:⑴急性硬膜外血肿>30 ml，颞部血肿>20 ml，需立刻开颅手术清除血肿；(2)急性硬膜外血肿<30 ml，颞部<20ml，最大厚度<15 mm，中线移位<5mm，GCS评分>8分，没有脑局灶损害症状和体征的患者可保守治疗。

但必须住院严密观察病情变化，行头部CT 动态观察血肿变化。

一旦出现临床意识改变、高颅压症状、甚至瞳孔变化或CT血肿増大，都应该立刻行开颅血肿清除手术。

2.手术方法:按照血肿部位采取相应区域骨瓣开颅，清除血肿和彻底止血，骨窗缘悬吊硬脑膜，骨瓣原位复位固定。

但对于巨大硬膜外血肿、中线移位明显、瞳孔散大的患者，可采用去骨瓣减压和硬脑膜减张缝合技术，避免手术后大面积脑梗死造成的继发性高颅压和脑疝，再次行去骨瓣减压手术。

儿童颅脑创伤诊治中国专家共识颅脑创伤特别是重型TBI[格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8分]，是引起儿童(<18岁)致残和死亡的最常见原因之一。

由于儿童神经系统的解剖、生理、病理生理等均与成人有所不同，其TBI的临床特点和治疗策略也有别于成人。

目前我国大多数TBI相关的研究对象为成人，迄今仍无关于儿童TBI 的指南和专家共识。

为了更好地救治重型TBI患儿，提高我国儿童TBI的整体救治水平，规范儿童TBI的治疗，中华医学会神经外科分会颅脑创伤专业组和中华医学会创伤学分会神经损伤专业组专家根据已有的临床证据，总结临床经验，共同讨论并撰写了《儿童颅脑创伤诊治中国专家共识》(以下简称共识)，以期提高儿童TBI的治愈率，降低死亡率和致残率。

一、流行病学和危险因素(一)流行病学儿童创伤(包括头部外伤在内)非常常见，其年发生率大约为200/100 000，但全球不同地区差异很大。

导致儿童死亡的原因中，26.1%为创伤，其中90%创伤致死的患儿直接或间接死于TBI。

(二)危险因素1．受伤机制：2002—2011年的研究数据表明，儿童TBI最主要的致伤原因是跌倒和坠落、交通事故和被击打。

而后期的创伤数据库数据(2005年1月至2014年1月)表明，交通事故伤是儿童头部外伤最主要的原因。

2．年龄：在婴儿阶段，施加性损伤(虐婴综合征或摇婴综合征)是患儿创伤的最主要原因，已有的调查结果显示，施加性损伤在0~2岁的发生率为5.9%，值得注意的是，施加性损伤并不一定是有意而为。

随着年龄的增长，施加性损伤的发生率下降，跌落的发生率也随年龄的增长而逐渐降低。

因体育或娱乐活动导致的创伤成为青少年阶段的主要创伤因素。

二、儿童TBI的监测(一)颅内压监测颅内压监测是重型TBI后重症监护的基础措施，许多学者在进行针对TBI后颅内高压的治疗时，均通过颅内压监测制定治疗决策。

重型TBI患儿往往会出现颅内高压，而颅内高压又与不良预后以及较高的死亡率相关。