职工医疗保险政策问答

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城镇职工基本医疗保险政策问答

一、哪些单位和人员应该参加城镇职工基本医疗保险？

答：城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、城镇集体企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工都应参加；城镇个体经济组织业主及其从业人员、自由职业人员、灵活就业人员应在参加基本养老保险的基础上参加基本医疗保险。

二、参保人员的门诊费用是怎样确定的？

答：参保人员的门诊费用主要来源于两个部分：一是个人缴费全部划给本人；二是医疗保险机构从参保单位缴纳的医疗保险费中划出一部分，用于建立参保人员门诊个人账户。门诊账户金额＝计费基数×2％＋计费基数×系数×本人年龄。

在职职工以缴费工资为计费基数，退休人员以养老金为计费基数（最低为1100元/月）。在职职工计费基数低于全省上年职工平均工资60％的，以60％为计费基数。

系数为50岁以上人员0.03，50岁以下人员0.02。

三、住院费用的报销比例是如何确定的？

答：报销比例＝基本比例＋本人年龄×0.25％。基本比例为：当地医院在职人员75％，退休人员78％；转外地医院在职人员70％，退休人员73％。最高报销比例为100％。

四、灵活就业人员参加基本医疗保险有哪些规定？

答：一是必须在参加了基本养老保险的前提下参加基本医疗保险；二是按照单位与个人的合并比例缴纳基本医疗保险费；三是初次参保人员须在参保缴费满12个月后才能报销住院费用；四是达到法定退休年龄时，参加基本医疗保险的缴费年限应达到规定的最低缴费年限，不够的须一次性补足相差年限。

2 五、灵活就业人员医疗保险参保年限如何规定？

答：2004年12月31日前，机关事业单位机构改革辞职人员和原国有、集体企业破产（改制）解除劳动关系人员，男年满45周岁、女年满35周岁，医疗保险连续缴费应满10年（含）以上；男年满40周岁、女年满30周岁人员连续缴费年限应满15年（含）以上；男未满40周岁、女未满30周岁人员连续缴费年限应满20年（含）以上。

关于调整职工基本医疗保险政策的

通 知

乐政发〔2012〕15号乐清市人民政府

各镇人民政府、街道办事处，市政府直属各单位:

为进一步提高我市职工基本医疗保障水平，根据《浙江省人民政府办公厅关于印发浙江省县级公立医院综合改革试点指导意见的通知》（浙政办发〔2011〕101号）精神，结合我市医疗保险基金运行的实际情况，现将职工基本医疗保险（以下简称职工医保）政策调整如下：

一、调整职工医保门诊医疗费最高限额

原定职工医保年度内参保人员发生的符合基本医疗保险规定的门诊医疗费用最高限额为4000元，现将职工医保年度内参保人员发生的符合基本医疗保险规定的门诊医疗费用最高限额调整为10000元。

二、调整职工医保就医购药范围

参保人员在定点社区卫生服务机构、定点零售药店就医购药的，可按规定享受职工医保门诊医疗待遇。

三、政策调整后职工医保门诊医疗费支付办法

职工医保年度内，参保人员个人账户当年资金支付完毕后，门诊统筹基金起付标准为在职人员700元，退休人员400元。参保人员由在职变为退休的，当年度门诊起付标准不变，从下一年度起予以调整。

职工医保年度内，参保人员符合基本医疗保险规定的门诊医疗费，个人账户当年资金不足支付的，按照下列规定支付：

（一）门诊医疗费在起付标准以下部分，由参保人员个人自负。

（二）门诊医疗费超过起付标准至最高限额10000元以下的部分，由门诊统筹基金和参保人员按照下列比例负担：

1.在三级及相应定点医疗机构就医的，门诊统筹基金支付60%，个人自负40%。

2．在二级及相应定点医疗机构就医或者在急救车内抢救的，门诊统筹基金支付70%，个人自负30%。

3.在一级及相应定点医疗机构、定点社区卫生服务机构、定点零售药店就医购药的，门诊统筹基金支付80%，个人自负20%。

（三）门诊医疗费超过最高限额10000元的部分，门诊统筹基金不予支付。

四、政策调整后的执行时间

调整后的职工医保政策自2012年7月1日起执行。

2014年职工基本医疗保险办法实施细则

关于印发《台州市职工基本医疗保险办法实施细则》的通知

日期:2013-10-12 11:13:40

台人社发〔2013〕196号

各县（市、区）人力资源和社会保障局，市级各单位：

为贯彻实施《台州市职工基本医疗保险办法》（台政发〔2013〕6号），我们制定了《台州市职工基本医疗保险办法实施细则》，现印发给你们，请遵照执行。台州市人力资源和社会保障局

2013年8月8日

台州市职工基本医疗保险办法实施细则

根据《台州市职工基本医疗保险办法》（以下简称《办法》），制定本实施细则。

一、台州市区范围内下列单位和个人为职工基本医疗保险（以下简称基本医疗保险）参保对象： （一）各类企业、民办非企业单位（以下称企业单位）和与其形成劳动关系的职工；

（二）国家机关、事业单位、社会团体（以下简称机关事业单位）及其在职职工；

（三）机关事业单位和与其形成劳动关系的编制外职工；

（四）有雇工的个体工商户和与其形成劳动关系的雇员；

（五）经人力资源社会保障行政主管部门及授权部门批准退休（含退职）按规定参加基本医疗保险的人员；

（六）按规定参加职工基本养老保险，尚未达到法定退休年龄的台州市区户籍人员(含无雇工的个体工商户)，以及原已参加市区基本医疗保险，现与用人单位终止或解除劳动关系的人员（以下统称灵活就业人员）；

（七）按规定协议缴纳基本医疗保险费的人员(以下简称协缴人员)。

上述用人单位的职工和灵活就业人员参加基本医疗保险的必须按规定同时参加其他职工社会保险，不得选择性参保。

二、单位参加基本医疗保险，须携带下列资料到市、区社会保险经办机构(以下简称社会保险经办机构)办理参保手续：

（一）企业单位提供《用人单位社会保险登记表》；机关事业单位提供事业法人登记证或成立批文；

新建单位应在取得营业执照或获准成立1个月内，到相应的社会保险经办机构办理社会保险登记手续。 （二）《社会保险参保人员变动增减表》，其中纳入公务员医疗补助序列管理的人员应提供编制部门核准的《国家机关事业单位人员进编审批表》或组织人事部门的人员调动介绍信。

石家庄城镇职工生育保险政策问答（2011版）

1、 实施范围？

答：本市市区所有参加城镇职工基本医疗保险的用人单位在职职工、退休退职人员，灵活就业人员（以下简称职工）及职工未就业且生育保险制度未覆盖的配偶（以下简称职工配偶），均列为本市市区城镇职工生育保险的实施对象。

2、 生育保险中断后是否还可以享受生育保险待遇？

答：中断缴费期间，停止享受生育保险待遇。中断缴费在3个月及以内的，按规定补缴生育保险费及滞纳金，补缴后可连续享受生育保险待遇；欠费超过3个月的，恢复缴费时应补缴以往全部欠缴的生育保险费及滞纳金，欠费期间的生育保险待遇费用生育保险基金不予支付。

3、 生育保险待遇？

答：参保人员从参保缴费的次月开始享受下列生育保险待遇：

（一）生育医疗费；

（二）计划生育手术及并发症医疗费；

（三）生育津贴；

（四）法律法规规定的其他费用。

4、生育医疗费包括哪些项目？

答：（一）政策内生育、意外怀孕、母婴生理原因所致的医学需要终止妊娠手术的医疗费用;

（二）按计划生育政策规定，统一组织孕情、宫内节育器检查的费用;

（三）宫内节育器放置（取出）、皮下埋植（取出）、输精（卵）管结扎、复通等计划生育手术的医疗费用;

（四）经县级以上人口和计划生育行政部门鉴定确认的计划生育手术并发症的医疗费用;

（五）用人单位按0.8%费率缴纳生育保险费的女职工产假及职工计划生育手术休假期间的生育津贴;

（六）法律法规规定的其他项目。

5、计划生育手术医疗费的报销比例？

答：职工计划生育手术医疗费，实行限额报销，限额报销标准分别为：

（一）每例宫腔内节育器情况检查，按定点医疗机构级别确定，三级10元，二级9元，一级及以下8元；

（二）每例放置（取出）宫腔内节育器术，按定点医疗机构级别确定，三级40元，二级36元，一级及以下32元；

（三）每例皮下埋植（取出）术，100元；

（四）单独行输精管结扎术，每例300元；

（五）单独行输卵管结扎术，每例2000元；