中国急性缺血性脑卒中诊治指南

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018

来自：中华医学会神经病学分会

2018-09-20

急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类型，占我国脑卒中的

69.6%~70.8%。急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后 2 周内，轻型 1 周内，重型 1 个月内。我国住院急性缺血性脑卒中患者发病后 1 个月内病死率约为 2.3%~3.2%，3 个月时病死率 9%~9.6%，致形残疾率为 34.5%~37.1%，1 年病死率 14.4%~15.4%，致形残疾率 33.4%~33.8%。急性缺血性脑卒中的处理包括早期诊治、早期预防再发（二级预防）和早期康复。2015 年 4 月中华医学会神经病学分会脑血管病学组发布了《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014》（以下简称《指南》），《指南》总结了截至 2014 年 7 月以前的研究进展和临床共识，对指导和规范我国急性缺血性脑卒中诊治起到了重要作用。自《指南》发布以后，缺血性脑卒中的诊治方法有了新的进展，国内外指南也随之进行了更新或编写。2015 年 5 月，中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组发布了《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》；2015 年 10 月美国心脏/卒中学会发布了《2015 急性缺血性脑卒中早期血管内治疗指南更新》；2018 年 3 月，美国心脏/卒中学会发布了《2018 年急性缺血性脑卒中早期处理指南》。基于此背景，中华医学会神经病学分会脑血管病学组组织编写组，结合国内外相关领域进展，对《指南》进行更新，以期体现急性缺血性脑卒中的最新诊治规范，指导临床医师工作。

修订原则与方法

1.在循证医学原则指导下，参考世界卒中组织指南制定方法，根据 2014 版《指南》使用经验和新研究证据，结合国情和可操作性进行更新修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准（表 1）。

2.对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据的查询（文献检索至 2018

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014

• 中华医学会神经病学分会

•

中华医学会神经病学分会脑血管病学组

中华神经科杂志, 2015,48(04): 246-257. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2015.04.002

急性缺血性脑卒中(急性脑梗死)是最常见的卒中类型，约占全部脑卒中的60%～80%。急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。近年研究显示我国住院急性脑梗死患者发病后1个月时病死率约为3.3%～5.2%[1,2]，3个月时病死率9%～9.6%[2,3]，死亡/残疾率为34.5%～37.1%[2,3]，1年病死率11.4%～15.4%,死亡/残疾率33.4%～44.6%[2,3,4]。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织制定中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国推广，2007年初由人民卫生出版社正式出版[5]。2010年2月中华神经科杂志发表了急性缺血性脑卒中诊治指南2010版[6]。上述工作为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表，2010版指南在使用过程中也收集到很好的改进建议。因此在2014年，由中华医学会神经病学分会及脑血管病学组对2010版指南进行了更新修订。撰写人员通过全面查询、分析和评价相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方法。在临床实践中，医师应参考本指南原则并结合患者具体病情进行个体化处理。

1．在循证医学原则指导下，参考世界卒中组织指南制定方法[7]，结合国情、可操作性、前两版指南使用经验和新研究证据进行更新修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南[8,9]和常用标准，并结合国情和可行性制定(表1)。 2．对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据的查询(文献检索至2014年7月)、归纳和分析评价，然后根据证据等级结合专家共识给出推荐意见。

成人缺血性脑卒中早期治疗指南

2007年5月,美国心脏学会(AHA)和美国卒中学会(ASA)联合发布了《成人缺血性脑卒中早期治疗指南》。该指南为综合性指南,包括16个部分,全文详见Stroke(2007, 38:

1655-1711)。现将重要部分或变更内容简述如下。

一、院前处理及现场治疗

一级建议:①启动911救援系统,加速卒中治疗。911应使卒中具备派遣优先权;②开展教育计划,提高公众对卒中的认识,促使更多患者在发病数小时内就诊并接受治疗;③开展医师、医护人员及急救医疗系统(EMS)人员教育计划;④EMS人员对患者进行简要评估;⑤使用洛杉矶或辛辛那提院前卒中量表;⑥建议EMS人员在现场即开始卒中治疗;⑦以最快速度将患者转至最近的、可提供急诊卒中治疗的医疗场所。

二级建议:在边远地区,电视医疗可提供有效的卒中专家治疗意见。

二、卒中中心的建立和认证

一级建议:①强烈建议创建以社区为基础、可提供急诊处理的初级卒中中心(PSC),并与综合性卒中中心(CSC)保持密切联系;②建议成立CSC;③由院外组织对卒中中心进行资质认证;④对疑似卒中患者,EMS有责任避开无救治能力的医院,将其直接运送至最近的、有能力处理的医疗单位。

三、急性缺血性卒中

急诊评估和诊断

一级建议:①对疑似卒中患者采用组织化治疗策略,力求在患者到达60分钟内完成评估并决定治疗策略,鼓励成立包括医师、护士、实验室及放射人员在内的卒中小组,对患者进行细致的临床及神经系统检查;②推荐采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS);③建议在急诊评估中仅进行有限的血液学、凝血和生化检查;④合并心肺疾病者(有临床或其他证据证实)进行胸部X线检查;⑤建议行心电图检查,因卒中患者多合并心脏病。

三级建议:①多数患者不必在最初评估时行胸部X线检查;②多数患者无需脑脊液检查,因头部影像学检查对颅内出血有高检出率,蛛网膜下腔出血和神经系统感染的临床进程也与缺血性卒中较易分辨,故仅在怀疑卒中继发于感染性疾病的患者中行脑脊液检查。

中国急性缺血性脑卒中诊治指南

中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组

急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%~80%。其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织编写中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国开始推广，2007年初人民卫生出版社正式出版了中国脑血管病防治指南第1版，为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表，第1版指南在使用过程中也得到多方改进建议。因此，中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组对第1版指南进行修订。为方便临床使用，本版指南内容包括了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治过程。撰写组通过复习相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方案。在临床实践中，医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。

一、修订原则

1．在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合国情、可操作性、第1版使用经验和新研究证据进行修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准，并结合国情和实用性制定。

2．对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据（文献检索至2009年11月）的归纳和分析评价，然后根据证据等级和共识给出推荐意见。

3．推荐意见尽可能依据最可靠的证据（如A级证据），缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。

4．对国内常用疗法，在循证医学原则指导下，充分考虑国情和经验达成共识。注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素。

二、推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断措施）

1．推荐强度（分4级，Ⅰ级最强，Ⅳ级最弱）：Ⅰ级：基于A级证据或专家高度一致的共识；Ⅱ级：基于B级证据和专家共识；Ⅲ级：基于C级证据和专家共识；Ⅳ级：基于D级证据和专家共识。