2020年麻醉医师协会(英国)(AA) 恶性高热指南主要内容(全文)

麻醉引起的恶性高热发表时间：2012-03-19T10:58:49.043Z 来源：《中外健康文摘》2012年第1期供稿作者：李建党[导读] 恶性高热(malignant hyperthermia)是一种罕见的遗传性肌病，典型症状由挥发性全麻药和琥珀胆碱所触发的骨骼肌异常高代谢状态。

李建党（黑龙江省漠河县医院 165300）【中图分类号】R614 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）1-0166-02 【关键词】恶心高热麻醉恶性高热(malignant hyperthermia)是一种罕见的遗传性肌病，典型症状由挥发性全麻药和琥珀胆碱所触发的骨骼肌异常高代谢状态。

一旦发病，进展迅速，预后凶险。

发病机制是肌浆网释放钙离子增多导致细胞内钙离子浓度升高。

可发生在麻醉期间的任何时段，甚至在PACU内。

据统计麻醉发病率小儿为1／15000，成人为1／50000，好发于儿童和青年人，男性多于女性。

恶性高热可以心动过速、呼气末二氧化碳浓度升高和肌强直等急性症状暴发，也可能以缓慢的、更隐匿的方式发病，而高热可能是迟发症状。

依据典型临床表现可确立临床诊断，但往往已错过最佳抢救时机。

因此曾称之为“隐形杀手”(hidden kil- ler)，这是由于恶性高热的发病罕见、发作意外和病情危重所决定的，除非病人有个人或家庭的恶性高热病史。

麻醉医师对其早期征兆的观察和识别非常重要，早期明确诊断和及时用丹曲林治疗，其病死率可降至5％，延误治疗可造成病人死亡。

我国也有恶性高热的病例报道，据北京协和医院收集、分析国内34例，抢救成功者很少，死亡率高达73.5％。

一、发病诱因恶性高热的病因不明，其诱因可能与遗传、肌病以及麻醉药对代谢的影响有关。

1.具有家庭遗传性恶性高热的分子遗传学机制是近几年来的一个重要研究目标，发现恶性高热具有家族遗传特点，其遗传方式主要是常染色体显性遗传，罗纳丹受体(ryanodine receptor，RYRl)基因异常是大部分恶性高热发生的分子生物学基础，能生产加工肌肉上的钙离子通道，介导兴奋一收缩耦联和钙离子释放，RYRl受体基因位于人的第19对染色体，故RYRl异常是导致恶性高热的重要机制。

中国防治恶性高热专家共识(2020版)恶性高热(malignant hyperthermia，MH)是一种以常染色体显性遗传为主要遗传方式的临床综合征，其典型临床表现多发生于应用挥发性吸入麻醉药，如氟烷、异氟烷、七氟烷、地氟烷和(或)去极化神经肌肉阻滞药琥珀酰胆碱之后。

据文献报道，高强度训练等非药物因素也可诱发MH。

临床上爆发型MH患者表现为核心体温急剧升高和重度酸中毒，其机制是骨骼肌细胞内Ca2+水平调节的迅速失衡和随之产生的持续性骨骼肌代谢亢进，可进一步发展为横纹肌溶解。

MH具有罕见、起病急、病情进展迅速、病死率高等特点，在国际上受到高度重视，在欧洲、美国、日本等多个国家均已成立MH研究中心，建立热线电话，出台相关专家共识和指南并定期进行更新。

一、流行病学MH的流行病学资料有限，主要原因包括：难以实施大规模的MH诊断试验；MH 易感者接触诱发因素有时并无典型的临床表现；单纯依靠临床表现诊断MH仍有争议；流行病学统计时未能纳入所有MH病例等。

据国外文献报道，全身麻醉下儿童MH的发病率(1/15 000)高于成人(1/50 000)，男性多于女性；MH多发生于合并先天性疾病如特发性脊柱侧弯、斜视、上睑下垂、脐疝、腹股沟疝等的患者。

二十世纪六十年代MH病死率高达90%，随着对MH研究不断深入、诊断治疗水平不断提高、以及针对性治疗药物的普及，目前发达国家已将MH病死率控制在10%以下。

多年来，我国一直有MH病例的散发报道，但尚缺乏流行病学系统研究。

据不完全统计，我国MH病死率高达73.5%。

二、发病机制MH是骨骼肌细胞的钙离子调节障碍导致的细胞内钙离子水平异常升高，引起骨骼肌强直收缩、产热增加等高代谢表现，进而发展为多器官功能障碍甚至衰竭。

MH易感者的骨骼肌神经肌肉接头功能正常，未发作时肌浆中钙离子浓度也正常。

但因其骨骼肌细胞内肌浆网膜上的RYR1存在异常，在触发因素(主要是挥发性吸入麻醉药和琥珀酰胆碱)的作用下，发生钙离子释放异常增加而不能有效再摄取，导致肌浆内钙离子浓度持续增高，骨骼肌细胞发生强直收缩，其结果为：(1)产热增加导致核心体温急剧增加，CO2生成急剧增加导致呼吸性酸中毒；(2)高代谢状态增加机体氧耗，导致缺氧和代谢性酸中毒；(3)骨骼肌缺血缺氧损伤，发生横纹肌溶解，导致细胞内钾离子和肌红蛋白等释放，高血钾可诱发心律失常，肌红蛋白堵塞肾小管可导致肾功能损害；(4)骨骼肌细胞坏死可诱发机体严重炎症反应，激活凝血系统，导致弥散性血管内凝血，多器官功能衰竭。

“恶性高热”是目前（2010年）所知的唯一可由常规麻醉用药引起围手术期死亡的遗传性疾病。

它是一种亚临床肌肉病，即患者平时无异常表现，在全麻过程中接触挥发性吸入麻醉药（如氟烷、安氟醚、异氟醚等）和去极化肌松药（琥珀酰胆碱）后出现骨骼肌强直性收缩，产生大量能量，导致体温持续快速增高，在没有特异性治疗药物的情况下，一般的临床降温措施难以控制体温的增高，最终可导致患者死亡。

[1]MH的发病机制是，吸入性麻醉剂和(或)去极化肌松剂诱发了肌质中大量的Ca2＋流入肌浆网，骨骼肌强直收缩、处于高代谢状态。

致使：1、大量产热，体温迅速升高；2、组织缺氧，肌细胞大量破坏，出现代谢性酸中毒；3、体内CO2浓度升高，出现呼吸性酸中毒；4、上述变化又可引起心血管系统的改变，出现心律失常；5、代谢毒性产物破坏了小血管内皮细胞，可发生DIC。

实验室检查可发现有高血钾、血清C K增高、肌红蛋白尿等。

如机体长时间处于上述状态之中，则可因多系统器官功能衰竭而死亡。

高热与骨骼肌代谢亢进是其最主要的表现。

凡是家族成员中有“恶性高热”发生者均可认为是易患者，先天性脊柱畸形矫形术中“恶性高热”发生较多。

此外，研究发现Evans肌病、King－Denborough综合征、中心核病（cen tralcoredisease）与“恶性高热”的发生有明确的关系。

实验室检查呼气末CO2浓度增高在早期即可发现，血清CK----肌酸激酶（ＣＫ）增高，电解质紊乱，酸中毒，凝血异常等。

应当注意呼气末CO2浓度增高并伴有代谢性酸中毒是MH早期的改变，高热已非早期表现，而横纹肌溶解则是病情危重的信号。

对症治疗1、降温：体表降温，可使用冰块、冰帽，或在冰槽内置碎冰块将患者放在冰槽内。

中心降温，可静脉快速滴注冰盐水，插鼻胃管冰水灌胃，必要时开胸、开腹用冰水灌洗胸腹腔，甚至可采用体外循环降温。

2、纠正酸中毒及电解质紊乱。

3、重视对高血钾的处理，可使用葡萄糖加胰岛素静脉滴注。

2020麻醉专家指南与共识English Answer：2020 Anesthesiologist Guidelines and Consensus.Perioperative Management of Patients with Liver Cirrhosis.Introduction.Liver cirrhosis is a chronic, progressive disease characterized by the replacement of normal liver tissue with fibrotic scar tissue. This can lead to a number of complications, including portal hypertension, ascites, hepatic encephalopathy, and variceal bleeding.The perioperative management of patients with liver cirrhosis is complex and requires a multidisciplinary approach. The goal of care is to minimize the risk of complications and improve outcomes.Preoperative Evaluation.The preoperative evaluation of patients with liver cirrhosis should include a thorough history and physical examination. The history should focus on the patient's symptoms, medical history, and social history. The physical examination should focus on the patient's vital signs, general appearance, and abdominal examination.Laboratory tests should be obtained to assess the patient's liver function, coagulation status, and renal function. Imaging studies, such as ultrasound or computed tomography, may be used to evaluate the patient's liver disease and identify any complications.Intraoperative Management.The intraoperative management of patients with liver cirrhosis should focus on maintaining the patient's hemodynamic stability and preventing complications.Anesthesia should be tailored to the patient's individual needs. In general, volatile anesthetics are preferred over intravenous anesthetics. Regional anesthesia may be an option for some procedures.Adequate fluid resuscitation is important to maintain blood pressure and prevent hypovolemia. Blood products may be necessary to correct coagulopathy or anemia.Close monitoring of the patient's vital signs and coagulation status is essential.Postoperative Management.The postoperative management of patients with liver cirrhosis should focus on monitoring the patient for complications and providing supportive care.Patients should be monitored for signs of hepatic encephalopathy, ascites, variceal bleeding, and other complications.Supportive care may include fluid resuscitation, electrolyte replacement, and nutritional support.Specific Considerations.Portal hypertension: Portal hypertension can lead to a number of complications, including ascites, esophageal varices, and hepatorenal syndrome. The management of portal hypertension includes diuretics, beta-blockers, and transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS).Ascites: Ascites is a common complication of liver cirrhosis. It can lead to abdominal pain, shortness of breath, and edema. The management of ascites includes diuretics, salt restriction, and paracentesis.Hepatic encephalopathy: Hepatic encephalopathy is a neuropsychiatric disorder caused by liver failure. It can range from mild confusion to coma. The management of hepatic encephalopathy includes lactulose, antibiotics, and liver transplantation.Variceal bleeding: Variceal bleeding is a serious complication of liver cirrhosis. It can occur from esophageal varices, gastric varices, or rectal varices. The management of variceal bleeding includes endoscopic therapy, sclerotherapy, and TIPS.Conclusion.The perioperative management of patients with liver cirrhosis is complex and requires a multidisciplinary approach. The goal of care is to minimize the risk of complications and improve outcomes.Chinese Answer：2020 年麻醉专家指南与共识。

术中恶性高热患者的抢救【导读】恶性高热（malignant hyperthermia，MH）是一种家族遗传性骨骼肌疾病，麻醉药为诱因，以高代谢为主要特征的一种急性综合征，发病可在麻醉后数小时，非去极化肌松药可延迟发作。

据国外报道，成人发病率为1/50 000，小儿为1/15 000，男性发病多于女性。

我国恶性高热死亡率高达70%以上。

恶性高热易感者的骨骼肌细胞膜发育缺陷，在诱发药物（主要是挥发性麻醉药和琥珀酰胆碱）作用下，使肌细胞浆内钙离子浓度迅速增高，使肌肉挛缩，产热急剧增加，体温迅速升高。

同时产生大量乳酸和二氧化碳，出现酸中毒、低氧血症、高血钾、心律失常等一系列变化，严重者可致患者死亡。

临床上发作突然，可在手术室或复苏室发生，经过凶猛，病情恶性发展。

①突然发生的高碳酸血症；②体温急剧升高，可达45~46℃；③骨骼肌僵直；④血钾增高；⑤心动过速，血压异常，呼吸急促；⑥意识改变；⑦出汗；⑧外周白细胞增高；⑨酶学改变：磷酸肌酸激酶、乳酸脱氢酶、谷草转氨酶等可上升。

结合典型的临床表现、相关的化验检查（主要是磷酸肌酸激酶和肌红蛋白）并排除可能导致高代谢状态的原因这三方面，可临床诊断“恶性高热”，咖啡因氟烷离体骨骼肌收缩试验是目前筛查及诊断恶性高热的金标准。

一旦考虑为MH时，应立即终止吸入麻醉药，并用高流量氧气过度通气，加强监测，尽快完成手术，同时尽早综合采用多种方法救治。

丹曲洛林（Dantrolene）是治疗MH的特效药物。

【病例简介】患者，女性，46岁，体重64kg，因“发现上颌窦囊肿1年余，右耳后淋巴结肿大40天”入院，CT检查提示右上颌窦囊肿。

入院诊断：右颈部肿物、右上颌窦囊肿。

术前各项检查均正常，术前准备充分后拟在静吸复合全麻下行鼻内镜下右侧上颌窦开放及右颈部肿物切除术。

患者既往无手术史、药物过敏史及特殊家族史。

患者术前肌注安定10mg、阿托品0.5mg。

入室后监测无创血压（NlBP）、心率（HR）、心电图（ECG）、脉搏氧饱和度（SpO2）。

全面解析恶性高热来源：北京天坛医院麻醉科一初识恶性高热◇恶性高热（malignant hyperthermia, MH）◆一种临床罕见的，具有遗传性的高代谢性肌肉疾病◆通常发生在暴露于挥发性麻醉药或琥珀酰胆碱中◆目前所知的唯一可由常规麻醉用药引起围手术期死亡的常染色体显性遗传代谢性疾病◇ MH流行病学◆ 发病率：成人发病率为1/40,000，小儿为1/15,000，男女比例约为2:1◆ 死亡率：高达80％～90％。

即使应用特效药物--丹曲林，MH 发生后的死亡率仍有2％～3％。

◇ MH 发病机制◆ 恶性高热易感者的骨骼肌细胞膜发育缺陷，在诱发药物（主要是挥发性麻醉药和琥铂酰胆碱）作用下，使肌细胞浆内钙离子浓度迅速增高，使肌肉挛缩，产热急剧增加，体温迅速升高。

同时产生大量乳酸和二氧化碳，出现酸中毒、低氧血症、高血钾、心律失常等一系列变化，严重者可致患者死亡，如图。

◇ MH易感者与易感基因◆易感者：先天性疾病如特发性脊柱侧弯、斜视、上睑下垂、脐疝、腹股沟疝等多见。

其它外科疾病中也有散在报道。

◆ 致病基因：目前已发现有6个基因位点与恶性高热有关，包括：19q12～q13.2上RYR1基因；1q32上CACNA1S基因；7q11.23-21.1上编码L型钙离子通道a2/d亚单位基因；17q11.2-q24上编码钠离子通道基因；5p13.1位点上的基因；3q13.1位点上的基因。

目前被明确的致病基因只有RYR1基因和CACNA1S基因。

二恶性高热识别◇ 临床表现◆ 早期-晚期来记忆·早期：升高的ETCO2，心动过速，呼吸急促，混合性酸中毒，牙关紧闭，年轻人由于高钾血症导致心脏骤停·后期可能出现：高热，肌强直，肌红蛋白尿，心律失常，心脏骤停◇ 不同病理机制来记忆◆ 代谢显著增加：CO2产生增加，氧气消耗增加，混合静脉血氧饱和度减低，代谢性酸中毒，发绀，花斑◆ 交感神经兴奋性增加：心动过速，高血压，心律失常◆ 肌肉损害：咬肌痉挛，全身强直，血清肌酸激酶增加，高钾血症，高钠血症，高磷血症，肌红蛋白血症，肌红蛋白尿◆ 体温过高：发热，出汗◇ 诊断标准◆ 根据典型的临床表现◆ 结合相关的化验检查（磷酸肌酸激酶、肌红蛋白）◆ 排除其他导致高代谢状态的原因：甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、感染、输血反应和某些非特异性诱发药物反应如神经安定综合症等。

恶性高热1、定义：恶性高热（MH）是一种家族遗传性骨骼肌疾病，当与诱发因素作用时发生骨骼肌异常，且以高代谢为主要特征的一种急性综合征。

2、诱发因素：主要是全麻时麻醉药物激发，以氟烷和司可林多见。

以小儿多见，男性多发于女性。

3、病理生理：（1）高热的原因：受诱发因素激发后，骨骼肌细胞内钙离子浓度急剧上升，并引起代谢性连锁反应，使肌肉中高能磷酸盐储备大量消耗，迅速水解，产生高热；导致骨骼肌高代谢状态，有氧代谢和无氧代谢显著增加---血中乳酸大量增加，乳酸在肝脏内降解和儿茶酚胺进一步升高促进肌糖原分解。

（2）肌细胞中钙离子大量释放，导致肌肉痉挛性收缩、僵硬。

（3）高热和酸中毒进一步使肌细胞通透性增加，使钾、钙和一些生物活性酶从肌细胞中逸出----酸中毒、缺氧、高热、高钾血症----心、肝、肾、神经系统继发严重的病理改变。

4、临床表现：（1）骨骼肌异常：最初见于咬肌痉挛强直（插管困难），直至扩展到全身肌肉痉挛，肌松药不能缓解。

伴随spo2下降，气道压力增加。

（2）呼气末二氧化碳分压（PetCO2）与体温急剧升高：骨骼肌代谢大致二氧化碳和体温升高（达到41度以上），呈持续性，出汗多。

钠石灰罐温度升高而烫手。

（3）皮肤改变：呈大理石花纹状、发暗、温度升高，出汗。

（4）血清电解质改变：钾离子升高，钙离子先高后低（后因转移至细胞内而致）。

（5）生命体征：呼吸频率增快，心动过速、心律失常、血压先升高后期下降。

（6）血液改变：可出现溶血、血小板减少、弥散性血管内凝血。

（7）酶学改变：肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）、谷草转氨酶均升高（GOT）。

（8）尿液改变：有肌红蛋白尿、少尿甚至短时间内无尿。

（9）血气分析：高碳酸血症、低氧血症、呼吸性与代谢性酸中毒。

（10）实验室检查：尿中出现肌红蛋白尿，最可靠的方法是将肌肉组织浸泡于氟烷、司可林、咖啡因中可见肌肉过度收缩。

（11）晚期表现：凝血功能异常、急性肺水肿、肌红蛋白尿、左心衰、惊厥、甚至昏迷及肾功衰。

1目的建立恶性高热抢救治疗标准操作规程，确保恶性高热的抢救治疗的正确性和规范性。

2适用范围适用于临床中所有出现恶性高热的患者的抢救治疗。

3应急预案内容3.1临床表现3.1.2早期临床表现：①ETe02升高②心动过速③呼吸急促④混合性酸中毒⑤牙关紧闭⑥由于高钾血症导致心跳骤停4.1.3晚期临床表现：①高热②肌强直③肌红蛋白尿④心律失常⑤心跳骤停3.2鉴别诊断①浅麻醉②肺换气不足③二氧化碳气腹④过热（外源的）⑤低氧学者⑥甲状腺危象⑦嗜倍细胞瘤3.3：处理3.3.1紧急呼救，通知二线人员及科主任，准备并借用丹曲洛林。

3.3.2停止应用可触发恶性高热的麻醉药品（吸入麻醉剂或琥珀胆碱），增加新鲜气体的流量值10L∕min o更换麻醉机和呼吸回路。

3.3.3停止手术。

如情况紧急，采用不会触发恶性高热的麻醉药品。

3.3.4增加分钟通气量。

3.3.5指定专人准备2.5mg∕kg丹曲洛林，将每20mg稀释到60ml的无菌无防腐剂水中。

3.3.6快速注射丹曲洛林，持续给药直至患者状态稳定（需要量可能＞10mg∕kg）°3.3.7代谢性酸中毒，给l-2mEq∕kg的碳酸氢钠。

3.3.8高钾血症的治疗：①过度通气②氯化钙IgIV③50%葡萄糖+常规胰岛素IOUIV（监测血糖）④碳酸氢钠⑤避免使用钙通道阻滞剂。

3.3.9治疗高钾血症引发心律失常。

3.3.10使用冰袋为患者降温，如果为开腹手术，灌洗腹腔。

体温将至38℃即可停止。

3.3.11检测一下指标：动脉血气、肌酸磷酸激酶、肌红蛋白、PT/APTT.乳酸含量。

3.3.12导尿，监测尿量，目标为2ml∕kg∕h0可以静脉输液，给于利尿剂。

3.3.13联系ICU床位。

3.3.14持续给药丹曲洛林lml∕kg∕h（每4-6小时），持续给药24-36 小时，密切观察24小时。

【危机事件】围麻醉期突发恶性高热2023围麻醉期突发恶性高热一、围麻醉期突发恶性高热的发生情况及危害围麻醉期恶性高热(malignant hyperth-ermia，MH)是一种罕见的常染色体显性遗传疾病，是一种具有家族遗传性的亚临床肌肉病，是由挥发性麻醉药或去极化肌松药琥珀胆碱所触发的一种骨骼肌异常代谢状态。

经典恶性高热表现患者突然出现肌肉痉挛、体温急剧升高、心动过速、氧耗增加、酸中毒及肌红蛋白尿等表现。

恶性高热死亡率高达80%〜90%,即使应用特效药物丹曲林，恶性高热的死亡率仍有2%〜3%。

恶性高热是目前所知的唯一可由常规麻醉用药引起的围麻醉期死亡的遗传性疾病。

在中国大陆缺乏特异性治疗药物丹曲林的情况下,这一高危事件要引起广大麻醉医师的重视。

恶性高热发病凶险,死亡率极高，而且作为一种亚临床遗传病,在术前没有很多征兆可以预防。

一旦发生,对患者和麻醉医师来说，危害都极大。

1.国内外大量的研究发现，恶性高热是骨骼肌细胞内Ca2+调节障碍导致肌细胞质内Ca2+浓度异常增高，由此引发的一系列功能障碍。

当骨骼肌细胞内Ca2+,稳态失衡,细胞外钙向肌浆内扩散，肌质网Ca2+大量释放，使肌浆内Ca2+浓度增高，通过兴奋-收缩耦联机制，肌肉收缩活动增强、ATP迅速减少、产热急剧增加、体温迅速升高。

同时磷酸化酶被激活，加剧糖原酵解，产生大量乳酸和CO2,骨骼肌的剧烈收缩使肌细胞溶解破坏，肌酸激酶和肌红蛋白大量产出，可导致肾衰竭。

患者出现代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒、高血钾、心律失常、血肌酸激酶增高、肌红蛋白尿，严重者出现弥散性血管内凝血、多器官功能衰竭。

恶性高热易感者未发作时，其具有正常骨骼肌神经肌肉接头功能，而且肌纤蛋白、肌钙蛋白和肌球蛋白等均处于正常水平，肌细胞质内Ca2+浓度正常。

但因为其细胞纤维膜及肌质网膜发育缺陷，在某些药物及触发因素的作用下，肌细胞钙的内稳态失衡。

氟烷可令肌浆网膜电位一定程度的去极化，使肌肉收缩，但未发现氟烷可对正常人的骨骼肌肌浆网造成此类作用。