第一章急救护理常规目录第一章急救护理常规 (1)第一节急诊一般护理常规 (1)第二节呼吸衰竭的护理常规 (2)第三节心力衰竭护理常规 (3)第四节急腹症护理常规 (4)第五节急性过敏护理常规 (5)第六节急性中毒抢救护理常规 (6)第七节急性有机磷农药中毒护理常规 (7)第八节急性酒精中毒护理常规 (8)第九节中暑护理常规 (8)第十节昏迷护理常规 (9)第十一节休克护理常规 (10)第十二节急性一氧化碳中毒护理常规 (12)第二章抢救流程图 (13)一、小儿心力衰竭抢救流程图 (13)二、小儿惊厥急诊抢救流程图 (15)三、小儿急性中毒抢救流程图 (16)四、小儿休克急诊抢救流程图 (17)第一节急诊一般护理常规【病情观察要点】1、观察患者的入院方式根据病情的轻重缓急，分科就诊。
病情危重者，直接送人抢救室，并通知医生。
2、观察患者的生命体征，神志及瞳孔。
3、观察患者有无疼痛，疼痛的部位，持续时间，性质和程序等。
4、观察患者有无发热或体温过低。
5、外伤患者，查看伤口的部位、大小、深度，出血量。
6、查看患者的面色，询问大小便的情况，有无消化道等疾病。
【主要护理问题及护理措施】：1、焦虑、恐惧：（1）主动接诊患者，正确分诊；（2）主动向患者及家属介绍急诊科的设施和布局，急诊科的就诊特点、有关治疗和作息的安排以及医院的相关规定时期，使其尽快就诊消除陌生和恐惧感。
（3）密切观察，正确执行遗属协助留取标本检验，维护秩序，减少外界的不良影响。
（4）协助家属做好患者的基础护理，在不影响治疗的情况下，尽量让家属陪伴患者，消除其孤独感与无助感。
使其心理得到支持和安慰。
（6）倾听家属的诉说，并及时予以回答，尽量消除顾虑，促进理解。
2、知识缺乏：（1）告诉患者疾病的初步预防及生活中的注意事项。
（2）在救护中向患者解释检查的必要性，得到理解，取得患者的配合。
第二节呼吸衰竭的护理常规【病情观察要点】1、评估患者的呼吸频率，、节律盒深度，使用辅助呼吸机呼吸的情况，呼吸困难的程度2、监测生命体征尤其是心率和心侓失常的情况。
3、注意观察痰的颜色、质、量味及痰液的实验室检查结果并及时做好记录。
4、观察缺氧及二氧化碳潴留的症状和体征，如：有无发绀、球结膜水肿，肺部有无异常呼吸音、啰音。
5、监测动脉血气分析值，技术了解尿常规，学电解质检验结果。
6、评估意识状况及神经精神症状，观察有无肺性脑病的表现。
7、观察药物的疗效和不良反应。
【主要护理问题及护理措施】1、低效性呼吸形态：（1）遵医嘱正确设施氧疗，嘱患者及其家属不要擅自停止吸氧或变动氧流量，并密切观察氧疗效果。
（2）促进和指导患者有效的呼吸。
（3）根据病情，指导患者安排适当的活动量。
（4）做好患者的心理护理，教会患者自我放松的技巧。
（5）遵医嘱及时准确给药，并观察疗效及不良反应。
（6）发现病情变化及时配合医生抢救。
（7）做好机械通气的护理。
2、清理呼吸道无效：（1）保持呼吸道通畅，促进痰液的引流。
（2）进行痰的观察和记录。
（3）遵医嘱正确使用抗生素，注意观察药物的疗效和不良反应。
3、自理能力缺陷（1）向患者讲解疾病的恢复过程。
（2）加强巡视，协助患者的日常生活。
(3)将患者所需物品放于易取到的地方。
（4）恢复期可鼓励和协助患者力床活动，活动强度由小到大，循序渐进，逐渐恢复自理能力。
（5）保持地面干燥，周围无障碍物，以保证患者的安全。
4、营养不良—低于机体需要量：（1）评估患者的营养状况和饮食摄入情况，制定饮食计划。
（2）指导患者少食多餐。
（3）病情危重者鼻饲富含营养、低糖的流质饮食。
（4）必要时给予静脉高营养治疗。
第三节心力衰竭护理常规【病情观察药点】1、观察患者出现呼吸困难的时间，诱因是否伴随出汗、咳嗽、咳粉红色泡沫痰及情绪紧张，坐位或半坐卧位能否缓解。
2、管子的生命体征，24小时内在心电监护下严密观察心率、心律情况，出现室性心律失常及心室颤动先兆及时通知医生紧急处理。
3、观察记录24小时甚至每小时的尿量，注意身体低垂部位有无对称性，压陷性水肿。
4、观察患者有无腹胀、食欲不振、恶心、呕吐及其头昏、乏力等不适。
5、了解电解质，地高辛浓度的数值及心脏B超、胸片结果。
6、用药过程中注意扩血管药、洋地黄类药物和利尿要的作用与不良反应。
【主要护理措施】1、急性期绝对卧床休息，恢复期活动循序渐进。
2、低盐低脂饮食，勿饱、保持大便通畅。
3、专人护理、密切观察病情，发现异常立即通知医生，紧急处理。
4、遵医嘱正确给予强心、利尿、扩血管等治疗，并古那次效果与反应。
5、观察记录尿量或出入水量。
6、做好皮肤护理，预防压疮。
7、洋地黄中毒的抢救。
8、心理护理。
【健康指导】1、指导患者注意避免心力衰竭的诱发因素，如感染、过度疲劳、情绪激动、钠盐摄入过多、输液过快多过多等。
2、饮食应清淡、易消化、富营养，每餐不宜过饱，多吃蔬菜、水果，防止便秘。
戒烟、酒。
3、合理安排活动与休息，避免重体力劳动。
4、告知管子及家属强心药、利尿药等药物的名称、服用方法、剂量、不良反应及注意事项。
定期复查，出现心力衰竭先兆及时就诊。
5、嘱家属给予积极支持，帮助患者树立战胜疾病的信心，保持情绪稳定。
第四节急腹症护理常规【病情观察要点】1、询问病史，注意患者的年龄、性别、职业诶，有无外伤及手术史以及疼痛与进食、排便、排气的关系。
2、检查患者的腹部有无腹膜刺激征，肠鸣音的活动情况，同时注意全身的情况。
3、注意患者的神志、瞳孔、生命体征，及时发现有无休克。
4、了解血常规的检查结果，如白细胞计数检查等：其他辅助检查如B超CT、等检查结果。
5、治疗过程中观察患者疼痛有无控制，是否有腹腔内病变。
6、疑有腹腔出血的患者，应协助医生及时行腹腔穿刺。
【主要护理问题及护理措施】1、疼痛：（1）对以明确诊断，如泌尿系结石所致的肾绞痛的患者，遵医嘱采取解痉镇痛治疗，做相应检查，以便进一步治疗。
（2）对诊断不明确的急腹症患者，留院观察，协助完善相关检查。
严密观察病情变化。
（3）在患者急性疼痛发作时分散注意力，如默念数字、有节律地呼吸、听音乐等。
（4）协助患者取舒适体位，必要时按摩病变部位，以降低肌肉张力，增加舒适感。
2、焦虑：(1)主动热情接诊，予以关心，稳定患者情绪。
(2)在患者接受各种检查和治疗前耐心解释，使其了解其意义并积极配合。
3、知识缺乏：（1）解释疾病的相关病因、预防。
（2）在治疗过程中告知患者药物的治疗作用及不良反应。
4、体液不足的危险：（1）迅速建立静脉通道，根据医嘱合理安排输液顺序及输液速度。
（2）密切观察病情变化，消化液大量丢失时，应遵医嘱输注平衡液。
（3）有腹腔出血或休克者，加快输液速度，必要时可遵医嘱抽血急查血型，交叉配血，输血。
（4）对于神志不清或尿量较少者，留置尿管，记录尿量，根据尿量调节输液速度及量。
5、潜在并发症—腹腔内出血或感染（1）密切观察患者的生命体征，及时发现有无休克。
（2）观察腹部体征，患者腹痛加剧表示病情加重，局限性疼痛转变为全腹痛，并出现肌紧张、反跳痛、则炎症扩散，应马上通知医生处理。
（3）若体温升高，白细胞计数和中性细胞比例上升，多为感染征象，应及时通知医生。
第五节急性过敏护理常规1、用药前了解患者的诊断、病情、用药史、家族史。
2、备好急救准备：肾上腺素、地塞米松、氧气装置、吸引装置。
3、停药一天以上，用药过程中药物厂家或批号更换时，须重做过敏试验方可再用药。
4、试验结果阳性者禁用止药，同时在医嘱单、体温单、病历卡、门诊卡、注射卡上醒目地注明药物阳性反应。
并告知患者及其家属。
5、过敏性休克的急救措施：对过敏性休克患者的抢救，必须迅速及时、争分夺秒.(1)立即停药，就地抢救。
（2)患者取平卧位，以利于脑部血液供应，并注意保暖。
（3）立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5—1ml，小儿酌减，如症状不缓解，可每隔半小时再皮下或静脉注射0.5ml，直至脱离危险期。
止药是抢救过敏性休克的首选药物。
它具有收缩血管，增加外周阻力、兴奋心肌、增加心排血量及松弛支气管平滑肌的作用。
（4）改善缺氧症状，给予氧气吸入，呼吸受抑制时，应立即进行口对口的人工呼吸，并肌内注射尼可杀米或山梗菜碱登呼吸兴奋剂。
喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管或配合施行气管切开术。
（5）根据医嘱给药。
地塞米松5—10mg静脉推注或氢化可的松200mg加5%—10%葡萄糖液500ml 静脉滴注。
止药有抗过敏作用，能迅速缓解症状。
根据病情给予血管活性药物（如多巴胺、间羟胺等），纠正酸中毒合抗组织胺类药物等。
（6）心跳骤停的出来，如发生心跳骤停，立即进行胸外心脏按压术，同时施行人工呼吸。
观察与记录，密切观察患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床变化，并做好病情动态护理记录，患者未脱离危险期，不宜搬动。
第六节急性中毒抢救护理常规【护理评估】1、及时了解中毒物的种类、名称、剂量、用途和接触时间。
2、评估患者生命体征的变化，注意y皮肤粘膜颜色、温度、湿度、及有无腐征象。
3、观察呼吸的频率、深度、评估呼出的气体是否有特殊气味。
4、观察患者意识神态及神经反射，评估有无神经系统改变。
5、观察患者洗胃、用药后的生命体征变化，监测尿量，了解肾功能。
【护理措施】1、立即终止接触毒物。
2、迅速清除体内尚未备吸收的毒物。
（1）毒物由呼吸道吸入者，立即脱离中毒现场，移至通风良好的环境中，给予氧气吸入、休息、保暖。
（2）毒物经皮肤和粘膜吸收者，立即去除污染衣物，用清水彻底清洗体外皮肤、头发及指缝。
（3）毒物由消化道吸收者，立即进行催吐、洗胃、导泻。
但对服强酸强碱等腐蚀性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀物保护胃粘膜。
3、保存呼吸道通畅，维持有效的呼吸功能。
一氧化碳中毒时，给予高流量氧气吸入或高压氧治疗，加速一氧化碳排除。
4、建立静脉通道，予以对症补液以促进以吸收毒物的排除。
5、鼓励患者大量饮水，同时遵医嘱应用利尿剂，加速毒物的排除。
6、做好心电监护及抢救配合，入神志不清或惊厥者，设专人护理。
7、观察生命体征及神志、意识、瞳孔、循环等变化，准确观察出入水量，并着好记录。
入出现昏迷肺、脑水肿及呼吸、循环、肾衰竭时，积极配合医师抢救。
8、及时留取大小便、呕吐物、分泌物送检，正确采集血标本进行毒物分析检测。
9、重度中毒需着透析治疗时，应做好透析前准备工作。
【健康指导】做好患者思想工作，解除顾虑。
告知患者恢复期注意事项。
向患者宣教预防中毒及自救防护知识。
第七节急性有机磷农药中毒护理常规【病情观察要点】1、重点询问职业史，询问途径。
2、皮肤粘膜有无发绀、大汗、潮湿等。
3、瞳孔的变化：缩小常见于有机磷重毒等，扩大常见阿托品重毒等。
4、呼吸系统的症状：呼吸的气味及呼吸的频率等。
5、循环系统症状：有无心律失常，休克及心搏骤停等。
6、有无口腔粘膜的变化，呕吐物的颜色和气味，有无黄疸，腹水等肝功能损害的征象。
