中学生日常行为规范自查表

安庆五中学生日常行为规范认知情况调查表个案号：说明：为真实了解同学们对行为规范的认知情况，加强调研，减少同学们的思想负担，本调查问卷采取无记名形式。

希望同学们结合自己平时对以下问题的真实处理情况，毫无掩饰地认真回答。

我们只有获得了真实的第一手资料，才能切实帮助同学们分析原因，解决问题，促进同学们快乐健康成长。

谢谢合作！一、自尊自爱，注重仪表(1) 捡到钱包及其他物品，你是否主动交给老师?A．是B．有时是C．不是(2) 你是否进营业性的电子游戏厅，舞厅，酒吧，音乐茶座等地?A．是B．有时是C．不是(3) 无论在任何场合，你是否总是把垃圾扔到指定地点，不在街上扔东西?A．是B．有时是C．不是(4) 你是否尊重他人的宗教信仰和民族习惯?A．是B．有时是C．不是(5) 每当升降国旗的时候，你的内心是否会感到自豪?A．是B．有时是C．不是(6) 升降国旗、奏唱国歌时，你会唱国歌吗？A．是B．有时是C．不是(7) 如果没有老师检查，你会自觉把校服配套穿，并整理好吗？A．是B．有时是C．不是(8) 如果学校没有管理，你会染头发、戴首饰吗？A．经常会B．有时会C．不会(9) 如果身边没有人看到，你会在学校随地丢垃圾吗？A．是B．有时是C．不是(10) 你会在马路上随地吐痰，乱扔废弃物吗？A．是B．有时是C．不是(11) 你进营业性网吧、舞厅、酒吧、音乐茶座和按摩场所吗？A．是B．有时是C．不是(12) 你上网浏览不健康网页吗？A．是B．有时是C．不是(13) 你吸烟吗？A．是B．有时是C．不是(14) 在校中学生能穿奇装异服，佩戴首饰或烫染头发吗？A．能B．不知道C．不能(15) 你的同学是否能够保持文明举止，如不说脏话，不打架骂人?A．是B．有时是C．不是(16) 你身边的同学是否反对封建迷信?A．是B．有时是C．不是(17) 你身边的同学是否有良好的卫生习惯，如不随地吐痰，乱扔废弃物?A．是B．有时是C．不是(18) 你的同学的情趣是否健康，从不看色情、凶杀、迷信的书刊、影视片等?A．是B．有时是C．不是(19) 你身边的同学是否做到女生不化妆、不佩带首饰，男生不留长发等?A．是B．有时是C．不是(20) 你身边的同学是否按学校要求统一着装，穿戴整齐，朴素大方?A．是B．有时是C．不是(21) 你的同学是否注意自己的坐、立、行的姿势与一个中学生要求相符合?A．是B．有时是C．不是(22) 对待陌生来宾，你的同学是否做到不卑不亢，有礼貌?A．是B．有时是C．不是(23) 每当国旗升起的时候，你的同学是否会恭敬地行注目礼?A．是B．有时是C．不是(24) 对班级获得的荣誉，你的同学是否会感到自豪?A．是B．有时是C．不是(25) 你身边的同学是否有吸烟、喝酒的习惯?A．是B．有时是C．不是二、真诚友爱，礼貌待人(26) 你是否在背后议论同学?A．是B．有时是C．不是(27) 当借他人物品时，你是否能够做到按时归还?A．是B．有时是C．不是(28) 你是否能够做到，不随意打扰他人的学习和休息，若打扰也会有礼貌地表示歉意?A．是B．有时是C．不是(29) 下课时，你是否注意让老师先行?A．是B．有时是C．不是(30) 你是否打断别人的谈话?A．是B．有时是C．不是(31) 在不经他人允许的情况下，你是否进入他人的房间?A．是B．有时是C．不是(32) 在不经他人允许下，你是否动用他人的物品、翻看他人的信件、日记等?A．是B．有时是C．不是(33) 当你做错事，你是否掩盖自己的错误?A．是B．有时是C．不是(34) 家里来客人，你是否会主动与之打招呼?A．是B．有时是C．不是(35) 你在邻里有困难时，是否会主动关心、帮助?A．是B．有时是C．不是(36) 进教师办公室前你是否喊报告?A．是B．有时是C．不是(37) 你能否做到诚实守信，言行一致，从不说谎，不骗人，不弄虚作假？A．是B．有时是C．不是(38) 你有给同学起过绰号吗？A．是B．有时是C．不是(39) 你欺负过其他同学吗？A．是B．有时是C．不是(40) 你每次见到老师或家里长辈，都会主动问好吗？A．是B．有时是C．不是(41) 你会向学校除了校领导、老师以外的职工问好吗？A．是B．有时是C．不是(42) 你擅自拿取别人的物品吗？A．是B．有时是C．不是(43) 如果有同学碰上困难，你会怎么做？A．帮助B．不知道C．不帮助(44) 当你做错事情，会主动认错吗？A．是B．有时是C．不是(45) 你会擅自看别人的信件或日记吗？A．是B．有时是C．不是(46)当你正埋头赶一件急事，你的一个朋友上门来找你倾诉苦闷，你怎么办？A．认真倾听B．不知道C．回避(47) 进出校门时，你的同学是否主动向老师问好?A．是B．有时是C．不是(48) 与人交往时，你的同学是否注意使用礼貌用语，如请，您好，谢谢，对不起，再见等?A．是B．有时是C．不是(49) 在宿舍住宿时，你的同学带过非住宿人员进宿舍吗?A．是B．有时是C．不是(50) 对待老师的批评，你的同学是否能够虚心接受并能及时纠正自己的错误?A．是B．有时是C．不是(51) 见到老师时，你的同学是否主动给老师让路，问好?A．是B．有时是C．不是(52) 答应别人的事，你的同学是否会会尽力而为，做不到时会表示歉意?A．是B．有时是C．不是(53) 你身边的同学在发生矛盾后，是否能主动作自我批评?A．是B．有时是C．不是(54) 你的同学对待与之曾发生过冲突的人是否会真诚交往?A．是B．有时是C．不是(55) 你身边的大部分同学的交往是否正常?A．是B．有时是C．不是(56) 你的同学是否不欺侮同学，并能相互关心?A．是B．有时是C．不是三、遵规守纪，勤奋学习(57) 你是否把时间看得很重要，抓紧学习，不浪费时间?A．是B．有时是C．不是(58) 即使在没有人监督下，你是否总是遵规守纪?A．是B．有时是C．不是(59) 在上课前，你是否已经准备好上课时的书本?A．是B．有时是C．不是(60) 上课时，你是否能够专心听讲，积极思考，并勇于提出问题?A．是B．有时是C．不是(61) 你是否能做到课前复习和预习?A．是B．有时是C．不是(62) 你是否能按时独立完成作业?A．是B．有时是C．不是(63) 你考试时作弊吗？A．是B．有时是C．不是(64) 你有抄袭作业的行为吗？A．是B．有时是C．不是(65) 在课堂上你有积极主动参加讨论，回答老师问题吗？A．是B．有时是C．不是(66) 如果自愿报名参加社会实践或义务劳动，你会报名参加吗？A．是B．有时是C．不是(67) 如果在没有监督的情况下，你会在食堂打饭时排队吗？A．是B．有时是C．不是(68) 你有在墙壁、课桌、布告栏等处乱涂乱画吗？A．是B．有时是C．不是(69) 在楼梯间，有纸片、果皮、饮料袋等垃圾。

中学生日常行为习惯调查表请同学们把自己的日常行为与下列各项内容相对照，如果已经做到的，请打“√”；还没有做到的，打“×”。

1、升降国旗、奏唱国歌时自觉肃立、行注目礼。

2、穿戴整洁、朴素大方，不烫发、染发，不着奇装异服。

3、讲究卫生，不随地吐痰，有良好的卫生习惯。

4、举止文明，不说脏话，不骂人，不打架，不赌博。

5、爱惜名誉，能抵制不良诱惑，不做违纪违法的事。

6、有较强的安全意识，防火灾、防溺水、防触电、防盗、防中毒等。

7、平等待人，与人为善。

扶弱助残，尊重他人的人格。

8、团结同学，乐于助人，不以大欺小，不戏弄他人。

9、使用礼貌用语，讲话注意场合，态度友善。

10、未经允许不进入他人房间、不动用他人物品、不看他人信件和日记。

11、不随意打断他人的讲话，不打扰他人学习工作和休息，妨碍他人能道歉。

12、诚实守信，言行一致，作业不抄袭，考试不作弊，知错能改。

13、尊重教师，见面行礼或主动问好，上、下课时起立向老师致敬，下课时，请老师先行；给老师提意见态度诚恳。

14、按时到校，不迟到、早退，不旷课、逃课。

15、上课专心听讲，勤于思考，积极参加讨论，勇于发表见解。

16、认真预习、复习，主动学习，按时完成作业。

17、热爱劳动，积极参加学校组织的各项活动，遵守活动的要求和规定。

18、认真值日，保持教室、校园整洁优美。

不在室内追逐打闹喧哗，维护学校良好秩序。

19、爱护公物，不在黑板、墙壁、课桌、布告栏等处乱涂改刻画。

20、对他人的批评教育，能做到有则改之，无则加勉。

21、能正确对待困难和挫折，不自卑，不嫉妒，不偏激，保持心理健康。

22、节约水电，爱惜粮食，生活朴素，不互相攀比，不乱花钱。

23、学会料理个人生活，自己的衣物用品收放整齐。

24、生活有规律，按时作息，珍惜时间，合理安排课余生活，坚持锻炼身体。

25、经常与父母交流生活、学习、思想等情况，尊重父母意见和教导。

26、外出和到家时，向父母打招呼，未经家长同意，不在外住宿或留宿他人。

学生文明礼仪自查表请同学们根据自己在日常行为中的表现，对照以下题目，如果已做到的，在表格中对应的题号打√，尚未做到的，打x，请实事求是作答。

1、按时到校，不迟到，不早退，不旷课。

2、进校时佩戴校卡，不把校卡转借他人使用。

3、在校期间穿校服，在教学区，不穿背心、短裤，不穿拖鞋。

4、坐有坐相，站有站样，走路昂首挺胸，举止文雅，稳重端庄，落落大方。

5、仪表和服饰朴素、大方、得体、整洁，不穿与学生身份不符的服装。

6、头发干净整齐，发型大方得体，不染发，不烫发。

男生前发不覆额，侧发不掩耳，后发不及领；女生前发不遮眼，侧发不掩睛。

7、不涂脂抹粉，不画眉，不纹眉，不纹身，不留长指甲，不染彩色甲，不穿高跟鞋。

8、不佩戴项链、耳环（针）、戒指、手链、手镯等首饰。

9、不驾驶机动车进入校园，骑自行车进出校门时下车推行，不在学校主干道骑车。

10、升国旗时，立正，脱帽，保持肃静，神态庄严，行注目礼。

唱国歌时声音洪亮、整齐。

在降旗时立正，并行注目礼。

11、上课时，注意遵守课堂纪律，专心听讲，勤于思考，课后认真完成作业。

12、在两分钟预备铃内必须进入课堂，做好上课的准备，恭候老师到来。

13、上、下课起立，向老师行注目礼，待老师还礼或示意后，再入座。

14、学生如迟到，先喊“报告”（如教室门关着，先轻轻叩门），在得到老师允许之后，再进入教室入座，并注意尽量将对课堂秩序造成的影响减小到最低限度。

15、上课时，身体端正坐直，读书写字姿势正确；各种物品要轻拿轻放；专心听讲，独立思考，认真做好课堂笔记。

16、积极思考老师和同学们提出的问题，回答问题时，先举手，老师点名后，起立回答。

态度应严肃认真，声音清朗。

当回答不出老师的提问时，起立以抱歉的语调向老师实事求是地加以说明。

17、别人发言时，认真倾听并思索，不随便打断别人的讲话，不做与课堂无关的动作，不发出各种声响，更不能取笑他人，要通过真诚的眼神、表情和掌声给发言者以鼓励。

18、课间积极参加有益身心健康的各种体育活动和文娱活动，不大声喧哗，不追逐打闹，不妨碍他人休息，注意礼让。

总体评价：遵守行为规范完善自我形象班主任：程卯寅班级：初一（10）班一、教育目的1、通过活动引导学生明确日常行为规范的具体规定，在热烈的气氛中，使学生意识到遵守日常行为规范对完善自我形象的重要作用。

促使学生将日常行为表现化为自己自觉的行动。

2、通过活动展示学生的创造力与表演才能，增进同学之间的了解与友谊。

3、通过活动锻炼同学的组织能力，培养其合作意识。

二、教学理念：根据学生的心理、生理发展规律，联系实际安排活动内容。

引导学生从实际生活的经验和体会出发，提高学生对日常行为规范的认识，培养学生的社会适应能力，使学生了解自我存在的价值。

形成主动遵守各项规章制度的态度，体现人本主义的教育理念。

三、重点和难点1、遵守日常行为规范对完善自我形象的重要作用2、主持人语言的感情投入及煽动性。

四、班会形式把主动权交给学生，小品表演、诗歌朗诵、集体宣誓、讨论、演唱等相结合，在自由、轻松的氛围中达到教学目的。

五、准备工作1、全班动员、明确目的，组织学习《中学生日常行为规范》的内容。

2、编排小合唱、小品、诗朗诵。

3、准备个人成长档案袋、个人成长记录的相关材料。

4、布置主题班会的会场。

5、两位主持做好组织准备工作。

6、准备奖品、歌曲磁带。

7、分小组围坐。

8、准备投影胶片。

六、班会过程1、小合唱《校园的早晨》……[主持人甲]：尊敬的各位老师！[主持人乙]：：亲爱的同学们！[主持人甲][主持人乙]：（合说）大家好！[主持人甲]：箐箐校园是我们获得知识的地方。

[主持人乙]：箐箐校园也是我们各方面健康成长的地方。

[主持人甲]：我们的茁壮成长离不开老师的辛勤培养。

[主持人乙]：也离不开我们自己对自己的严格要求。

[主持人甲][主持人乙]：（合说）伴随着这欢快的歌声拉开了我们初一（10）班“遵守行为规范完善自我形象”主题班会的序幕。

2、[主持人乙]：首先请欣赏小品《如此两个人》，看完后请同学们谈谈他们的言行中有哪些是不文明的，违反了《中学生日常行为规范》的哪一条规定？（小品内容见附录）3、（出示投影胶片）学生表演小品……4、[主持人甲]：好，小品看完了，先请同学讨论一下他们的言行中有哪些是不文明的，违反了《中学生日常行为规范》的哪一条规定？[主持人乙]：哎，你知道吗，我们手上拿的是新版的《中学生日常行为规范》。

学生日常行为规范认知情况调查表说明：为真实了解同学们对行为规范的认知情况，加强调研，减少同学们的思想负担，本调查问卷采取无记名形式。

希望同学们结合自己平时对以下问题的真实处理情况，毫无掩饰地认真回答。

我们只有获得了真实的第一手资料，才能切实帮助同学们分析原因，解决问题，促进同学们快乐健康成长。

谢谢合作！一、自尊自爱，注重仪表(1) 捡到钱包及其他物品，你是否主动交给老师?A．是 B．有时是 C．不是(2) 你是否进营业性的电子游戏厅，舞厅，酒吧，音乐茶座等地?A．是 B．有时是 C．不是(3) 无论在任何场合，你是否总是把垃圾扔到指定地点，不在街上扔东西?A．是 B．有时是 C．不是(5) 每当升降国旗的时候，你的内心是否会感到自豪?A．是 B．有时是 C．不是(6) 升降国旗、奏唱国歌时，你会唱国歌吗？A．是 B．有时是 C．不是(7) 如果没有老师检查，你会自觉把校服配套穿，并整理好吗？A．是 B．有时是 C．不是(8) 如果学校没有管理，你会染头发、戴首饰吗？A．经常会 B．有时会 C．不会(9) 如果身边没有人看到，你会在学校随地丢垃圾吗？A．是 B．有时是 C．不是(10) 你会在马路上随地吐痰，乱扔废弃物吗？A．是 B．有时是 C．不是(11) 你进营业性网吧、舞厅、酒吧、音乐茶座和按摩场所吗？A．是 B．有时是 C．不是(12) 你上网浏览不健康网页吗？A．是 B．有时是 C．不是(13) 你吸烟吗？A．是 B．有时是 C．不是(14) 在校中学生能穿奇装异服，佩戴首饰或烫染头发吗？A．能 B．不知道 C．不能二、真诚友爱，礼貌待人(26) 你是否在背后议论同学?A．是 B．有时是 C．不是(27) 当借他人物品时，你是否能够做到按时归还?A．是 B．有时是 C．不是(28) 你是否能够做到，不随意打扰他人的学习和休息，若打扰也会有礼貌地表示歉意?A．是 B．有时是 C．不是(29) 下课时，你是否注意让老师先行?A．是 B．有时是 C．不是(30) 你是否打断别人的谈话?A．是 B．有时是 C．不是(31) 在不经他人允许的情况下，你是否进入他人的房间?A．是 B．有时是 C．不是(32) 在不经他人允许下，你是否动用他人的物品、翻看他人的信件、日记等?A．是 B．有时是 C．不是(33) 当你做错事，你是否掩盖自己的错误?A．是 B．有时是 C．不是(34) 家里来客人，你是否会主动与之打招呼?A．是 B．有时是 C．不是(35) 你在邻里有困难时，是否会主动关心、帮助?A．是 B．有时是 C．不是(36) 进教师办公室前你是否喊报告?A．是 B．有时是 C．不是(37) 你能否做到诚实守信，言行一致，从不说谎，不骗人，不弄虚作假？A．是 B．有时是 C．不是(38) 你有给同学起过绰号吗？A．是 B．有时是 C．不是(39) 你欺负过其他同学吗？A．是 B．有时是 C．不是(40) 你每次见到老师或家里长辈，都会主动问好吗？A．是 B．有时是 C．不是(41) 你会向学校除了校领导、老师以外的职工问好吗？A．是 B．有时是 C．不是(42) 你擅自拿取别人的物品吗？A．是 B．有时是 C．不是(43) 如果有同学碰上困难，你会怎么做？A．帮助 B．不知道 C．不帮助(44) 当你做错事情，会主动认错吗？A．是 B．有时是 C．不是(45) 你会擅自看别人的信件或日记吗？A．是 B．有时是 C．不是(46)当你正埋头赶一件急事，你的一个朋友上门来找你倾诉苦闷，你怎么办？A．认真倾听 B．不知道 C．回避(47) 进出校门时，你的同学是否主动向老师问好?A．是 B．有时是 C．不是(48) 与人交往时，你的同学是否注意使用礼貌用语，如请，您好，谢谢，对不起，再见等?A．是 B．有时是 C．不是(50) 对待老师的批评，你的同学是否能够虚心接受并能及时纠正自己的错误?A．是 B．有时是 C．不是(51) 见到老师时，你的同学是否主动给老师让路，问好?A．是 B．有时是 C．不是(52) 答应别人的事，你的同学是否会会尽力而为，做不到时会表示歉意?A．是 B．有时是 C．不是三、遵规守纪，勤奋学习(57) 你是否把时间看得很重要，抓紧学习，不浪费时间?A．是 B．有时是 C．不是(58) 即使在没有人监督下，你是否总是遵规守纪?A．是 B．有时是 C．不是(59) 在上课前，你是否已经准备好上课时的书本?A．是 B．有时是 C．不是(60) 上课时，你是否能够专心听讲，积极思考，并勇于提出问题?A．是 B．有时是 C．不是(61) 你是否能做到课前复习和预习?A．是 B．有时是 C．不是(62) 你是否能按时独立完成作业?A．是 B．有时是 C．不是(63) 你考试时作弊吗？A．是 B．有时是 C．不是(64) 你有抄袭作业的行为吗？A．是 B．有时是 C．不是(65) 在课堂上你有积极主动参加讨论，回答老师问题吗？A．是 B．有时是 C．不是(66) 如果自愿报名参加社会实践或义务劳动，你会报名参加吗？A．是 B．有时是 C．不是(67) 如果在没有监督的情况下，你会在食堂打饭时排队吗？A．是 B．有时是 C．不是(68) 你有在墙壁、课桌、布告栏等处乱涂乱画吗？A．是 B．有时是 C．不是(69) 在楼梯间，有纸片、果皮、饮料袋等垃圾。

中学生日常行为规范》学生自评自查表中学生日常行为规范自评自查表项目一：出勤（满分20分）标准要求：1.上课预备铃响后进班算迟到。

早读、上课、大型集会、活动、广播操迟到早退扣1分，缺席扣2分。

不认真参与、有明显违纪违规和不规范行为扣1分。

2.早读、午会课、大声喧哗影响他人者，经值日班委提醒仍未改正者扣1分。

项目二：纪律（满分20分）标准要求：1.破坏课堂纪律，被老师点名批评的，每次扣1分。

2.违反学校教学楼使用规则和厕所使用规则中其他规定的，每次扣1分。

3.凡得到遵守纪律分的基本分（80分）的同学均可获奖励分10分。

未达到80分，则取消奖励分。

项目三：作业（满分20分）标准要求：1.迟交作业（早读课铃响后交作业）一次扣1分。

2.缴交满分，缺交（第一节上课还未交）一次扣2分。

3.抄作业和提供作业者扣3分。

4.工具摆放不到位、不整齐、下课后没擦黑板，各扣1分。

项目四：卫生（满分20分）标准要求：1.乱丢果皮纸屑、打击班级吊牌、用脚踢门的每次扣2分，若出口中伤他人，扣3分。

2.每天放学清理抽屉中的纸屑，未清理者每次扣2分。

3.从阳台或其他地方向楼下扔东西、吐口水的，每次扣2分。

项目五：文明规范（满分20分）标准要求：1.在班上吵闹、恶作剧嬉戏、打闹，视情况扣1-5分。

班委不以身作则，则加扣2分。

2.不吃流动零食、课间在楼道奔跑、打闹违反规定的同学，每人每次扣2分。

3.每周一检查课桌表面，有刻画的扣3分，且负责清洁。

4.凡有考试作弊、打架等严重违纪行为的，每次扣3分。

自觉为班级、学校做好事的，加3分。

5.积极报名参加学校各项活动的，每人每次加1-2分。

若获得名次的，第一名再加5分，第二名再加3分，第三名再加2分。

6.班委认真完成本职工作，每人每月加2-5分。

7.半期考、期考成绩进步显著的，在任课教师建议下，可加2-5分。

备注：本评估标准满分为100分。

其中，90分以上为优秀，80-89分为良好。

明显有问题的段落已删除，并进行了小幅度改写。

条目内容自查得分时间观念（准时上课、下课，练习的时间把握）
勤思好问（先思考后发问，会问问题）
解题规范性（格式规范、书写工整）
听课效率（善于抓住重点并做好笔记）
课后作业（独立完成度、效果）
契约精神（诚信、不撒谎、坦诚、答应的事情努力做到）
尊重他们（尊重老师、尊重父母付出的心血）
团结协作精神（团队贡献值、不以自我为中心）
有个性不任性（独立的人格、健强的身心体魄、不耍脾气）
知识面广、爱好广泛、思辨能力强
条目内容师查得分时间观念（准时上课、下课，练习的时间把握）
勤思好问（先思考后发问，会问问题）
解题规范性（格式规范、书写工整）
听课效率（善于抓住重点并做好笔记）
课后作业（独立完成度、效果）
契约精神（诚信、不撒谎、坦诚、答应的事情努力做到）
尊重他人（尊重老师、尊重父母付出的心血）
团结协作精神（团队贡献值、不以自我为中心）
有个性不任性（独立的人格、健强的身心体魄、不耍脾
气、会分析）
知识面广、爱好广泛、思辨能力强。