血管性痴呆的辨治与验案

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血管性痴呆的诊疗与病例分析

二血管性痴呆的诊断标准血管性痴呆在国际上有很多诊断标准比如his发布的诊断标准国际疾病分类手册icd的诊断标准国精神障碍诊断和统计手册dsmiv诊断标准还有美国国立神经病与卒中研究所的诊断标准在所有的诊断标准里目前临床上应用最广泛的是美国国立神经病与卒中研究所的诊断标准它的敏感性低一些但特异性很高
血管性痴呆的诊疗与病例分析
（二）血管性痴呆的诊断标准
血管性痴呆在国际上有很多诊断标准，比如HIS发布的诊断标准，国际疾病分类手册ICD的诊断标准，美国精神障碍诊断和统计手册 DSM-IV 的诊断标准，还有美国国立神经病与卒中研究所的诊断标准。在所有的诊断标准里，目前临床上应用最广泛的是美国国立神经病与卒中研究所的诊断标准，它的敏感性低一些，但特异性很高。
（五） NINDS-AIREN 标准
这个诊断标准在目前临床上操作上有一定的变异，在2011年NIH新的诊断标准里指出，不管哪个领域的认知功能影响到日常生活能力下降就可以诊断为痴呆，而不需要两个领域。神经心理学检查证明的以下损害：记忆力减退 +1 个其他领域的认知功能障碍，影响社交、日常及工作能力，排除其他疾患及意识障碍。第二点是对于痴呆和脑血管病依据也发生了变化，过去用一个时间点例如脑血管病后三个月之内，病人出现痴呆，我们就认为是脑血管病导致的，诊断为血管性痴呆，但实际上可能病人在脑血管病之前就有痴呆或属于小血管的脑血管病。所以目前我们更重视的是第二条，即脑血管病导致痴呆的依据，更强调影像学的依据。在影像学的依据里包括两大方面，一个是大血管病，另一个是小血管病。大血管病主要是皮层或皮层下，小血管病包括脑白质病变、腔隙状态。血管病引起的血管性痴呆主要是一些关键部位的受累比如额叶、颞叶、顶叶。小血管影响的事件主要有两个方面，一个是小血管的关键部位，比如丘脑和内囊受损可以出现血管性痴呆，还有一个是脑白质病变，脑白质病变是把皮层到皮层下的纤维通路中断了，所以皮层给予的指令，皮层下不能执行，也可以出现痴呆的表现。

血管性痴呆的诊断与治疗_姚欣

血管性痴呆的诊断与治疗襄樊市中心医院药剂科姚欣沈先敏 441021[摘要] 血管性痴呆（VD）是指各种原因引起的脑血管供血障碍所致的痴呆。

发病年龄多在50～60岁，以男性为多，半数以上病人有高血压病、高脂血症、动脉粥样硬化病史。

这是由于血管性痴呆发生多在心脑血管疾病之后，而心脑血管疾病以男性患者为多。

病史中有反复多次的中风发作，多在脑卒中后不久即发生痴呆。

血管性痴呆的诊断分为“可能”、“可疑”和“肯定”的血管性痴呆，对其治疗包括药物治疗，中西医结合治疗、高压氧治疗和康复治疗等。

常用药物包括：（1）血管扩张药，这类药物主要能增加脑血流量。

如脑益嗪、环扁桃脂、盐酸氟桂嗪、烟酸、罂粟碱、倍他啶、己酮可可碱、硝苯吡啶、芦丁、低分子右旋糖酐、川芎嗪、丹参等。

（2）大脑代谢调节药，这类药物主要能改善认知功能、改善记忆能力、改善智能。

如：喜得镇、都可喜、脑复康、脑复新、氯酯醒、石杉碱甲等。

（3）抗凝血药物：肝素、双香豆素、新抗凝片等。

（4）溶血栓药物：链激酶、尿激酶等。

由于西医治疗VD疗效不理想中医治疗正日益成为研究的热点，中医主张“通”、“调”并举，主要采用补肾益气、活血化瘀、通窍之法。

[关键词]血管性痴呆；诊断；治疗血管性痴呆（VD）是因脑血管病变所引起的智能及认知障碍综合症，临床表现主要分为两大类：一是构成痴呆的记忆障碍和精神症状，二是脑损害的局灶症状体征。

1.血管性痴呆的诊断：目前国际上采用如下标准诊断“可能”、“可疑”和“肯定”的血管性痴呆.[1]1.1可能VD的临床诊断标准：① 具有痴呆：认知功能进行性下降，伴有记忆和两个以上认知功能缺损（定向、注意、语言、视空间功能、运用、运动自控、行为），并由临床及神经心理检查证实；功能缺损妨碍日常生活，且不单是中风引起的纯粹躯体性影响造成。

排除标准：伴有意识障碍、谵妄、精神病、失语或严重妨碍神经心理测试的感觉运动损害；如伴有能解释全部记忆和认知缺损的系统性疾病或其他脑病（如AD）也应排除。

中医药辨证治疗血管性痴呆的经验与体会

肝肾精亏，脑髓渐失所养，若遇情志相激，饮食劳倦调摄失宜等因素，则致脏腑阴阳失调，气血运行受阻，津液敷布失常，致痰
浊瘀血内停，阻于脑络，扰乱清空，清窍受之蒙蔽，元神为之迷蒙，渐成痴呆。症状表现为表情呆板，举动不灵，言语迟钝，傻哭傻笑，记忆力差，定向力障碍，齿落嘴瘪，头摇肢颤，五心烦热，腰膝酸软，失眠多梦，头晕目眩，听力减退，二便失禁，舌质黯红，苔薄白或少苔，脉细数或细弱。抬以滋补肝肾，祛痰活血。方用自拟痴呆３号方，药物组成：熟地２０ｇ，首乌２０ｇ，牛膝ｌ５ｇ，枸杞１５ｇ，山萸肉１５ｇ，川芎１０ｇ，天麻１Ｏｇ，当归１０ｇ，远志ｌ５ｇ，茯神２０ｇ，石菖蒲１２ｇ。阴虚内热较重可加栀子、知母、黄连等，大便干者加适量大黄。１．５肝气郁结，气滞血瘀
《景岳全书・非风》日： “ 卒倒多由昏聩，本皆内伤积损颓败而然。”清・王清任《医林改错》中说： “ 元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”指出了气虚血瘀是中风病的基本病机。如反复发生中风，则正气益虚而血瘀愈甚，气血乖违，瘀滞清窍，致元
Ｊｕｌｙ２０１３，Ｖｏ１．１１，Ｎｏ．１９
总之，采用上述中西医结合的方法治疗原发性三叉神痛，效果满意。这种方法简便易行，易被患者接受，并且能够减少因单纯使用西药所导致的副作用，尤其适用于基层医院。

血管性痴呆诊断和治疗-北京中医药大学东直门医院田金洲

110丢失的神经元丢失的突触丢失的有髓纤维加速老化每次卒中12亿83兆7140公里36年每小时12亿8300亿714公里36年每分钟190万140亿12公里31周每秒钟32万23亿200米87小时幕上大血管闭塞时丢失的神经结构卒中引起认知损害的可能机制卒中缺血缺氧缺血缺氧缺血缺氧缺血缺氧氧自由基损伤氧自由基损伤脑组织损伤坏死软化慢性缺血致白质损伤慢性缺血致白质损伤认知障碍卒中患者认知功能的下降与脑出血脑梗死引起的脑组织损伤关系密切卒中患者认知功能的下降与脑出血脑梗死引起的脑组织损伤关系密切组织功能丢失和损伤组织功能丢失和损伤轴突运输受损信息传递损害信息传递损害大血管疾病关键部位的皮层梗塞额叶角回失语失用去抑制淡漠失语失用去抑制淡漠失语失用去抑制淡漠失语失用去抑制淡漠记忆减退结构能力减退皮质型痴呆顶叶失读失写海马前脑底部大面积皮质皮质下病变小血管疾病关键部位的皮质下梗塞破坏特异性的额叶皮质下通路或者丘脑与皮质间的非特异性联系丘脑尾状核内囊人格改变注意力减退淡漠执行功能障碍皮质下痴呆皮质下小血管疾病痴呆的诊断方法1诊断痴呆3鉴别原因??神经精神系统检查??基本的实验室检查??神经影像学检查??神经心理学检查??病史与临床表现2确认程度4亚型分类5诊断急性期阶梯样加重有卒中史症状突然出现阶梯样加重无卒中史症状隐袭起病逐渐进展皮质性皮质下血管性痴呆皮质性皮质下血管性痴呆??病史与临床表现认知功能损害cognition行为精神障碍behaviour日常生活能力减退abilityofdailyliving记忆抑郁工具性
白质损伤
缺血导致不完全性梗塞所致的枕叶深部白质髓鞘质的大量丢失，弓形纤维相对保存。（磷钨酸-苏木素染色×0.5）
白质处一些小动脉的动脉粥样硬化改变，弹力组织丢失，胶原增生导致动脉壁‘葱皮样变，动脉腔变小。（苏木素-伊红染色×400.）

血管性痴呆的诊断及辨证论治

血管性痴呆的诊断及辨证论治摘要:通过分析、整理近年有关血管性痴呆的诊断及中医辨证分型的相关文献，发现中医辨证治法充分体现了整体观念、虚实夹杂的中医特色，对治疗血管性痴呆疗效显著，对改善患者认知能力及生活能力，减轻家庭、社会负担方面具有积极作用。

关键词:血管性痴呆；诊断；辨证论治血管性痴呆(vascular dementia, VD)是脑卒中或长期慢性脑缺血引起的局部病灶或由广泛的脑循环障碍引发的脑功能认知区域发生低灌注，从而引发进行性认知功能衰退。

除病理性神经系统定位损伤的临床表现外，还伴有严重的异常精神行为和心理症状。

随着脑血管病发病率的逐步上升，VD已成为中老年人群的常见病、多发病，中国VD的发病率达1.1% ~3.0%，约占痴呆总人数的50%。

属于痴呆的一种，中医“呆病”“痴呆”范畴，中医又称之为“中风后痴呆”。

相对于其他类型的痴呆，VD预后较好，是唯一可以预防并进行有效干预的痴呆类型，治疗前景广阔，因此，从多层次、多途径治疗VD成为当今研究的热点。

现就血管性痴呆的诊断、中医辨证分型及论治进行综述。

1、中医对痴呆的相关认识“痴呆”作为中医学名词，首见于汉代《华佗神医秘传·华佗治痴呆神方》，认为由于情志刺激而引发。

明代张景岳首次提出“痴呆”病名。

《甲乙经》及《针灸大成》载有“呆痴”之名，《资生经》载有“痴证”病名，《医学正传》载有“愚痴”，《辨证录》载有“呆病”，《临证指南医案》载有“神呆”病名。

古代这些与“痴、呆、愚”字眼有关的病证与现代医学之痴呆病并不完全吻合。

同时，古代医籍中，也有一些没有被命名为“痴呆”的疾病，就其描述看，也应当属于今日“痴呆”，如呆证、健忘、语言颠倒等，部分癫证、狂证、郁证也有些涉及到痴呆病。

近代随着中医脑病学的发展，中医脑病学者对VD的认识也更加清晰，共同的认识是本病病性属于本虚标实，与痰、瘀、虚等病理因素密切相关。

2、诊断2.1西医诊断血管性痴呆的西医诊断标准:按照2002年中华医学会神经病学分会《血管性痴呆诊断标准(草案)》要点如下: 1.临床很可能血管性痴呆(1)痴呆符合DSM-IV-R的诊断标准;（2)痴呆发生于卒中后3个月内，并持续6个月以上;或认知功能障碍突然加重、或波动、或呈阶梯样逐渐进展;(3)脑血管疾病的诊断:临床和影像学表现支持；(4)支持血管性痴呆诊断:①存在脑血管病的危险因素;②认知功能损害的不均匀性(斑块状损害)；③病程波动，有多次脑卒中史;④人格相对完整；⑤可呈现步态障碍、假性球麻痹等体征。

血管性痴呆的诊断_辨证及疗效判定标准_田金洲

手表铅笔复述右手对折纸在膝盖上
闭眼睛写出句子画出五角形
回答
√
总分 :30 分 (每项 1 分)
第 23 卷
项目记忆力
无痴呆
CDR 0 无记忆力缺损或只有轻度不恒定的健忘
表 3 临床痴呆分级 ( CDR)
脑痴呆
第 5 期田金洲等血管性痴呆的诊断、辨证及疗效判定标准
·19 ·
1. 3 血管性痴呆的诊断采用 1993 年美国国立神经系统疾病与卒中研
究所和瑞士神经科学研究国际协会 (NINDS/ AIREN
clinical criteria for the diagnosis of vascular dementia , CCDVD) 制订的很可能 (probable) 血管性痴呆诊断标准 (表 4) ,作出血管性痴呆的诊断 : (1) 有痴呆 (通过临床和神经心理学检查有充分证据表明符合痴呆的诊断标准 ;同时排除了由意识障碍、谵妄、神经症、严重失语及全身性疾病或脑变性疾病所引起的痴呆) 。
3 这是美国精神病协会 (APA) 于 1994 年把 DSM - Ⅲ- R 修订为 DSM - Ⅳ,废弃了器质性和功能性损害的观念而采用病因学分类 ,DSM - Ⅲ- R 认为痴呆是一种不可逆性损害 ,但修订的 DSM - Ⅳ则认为痴呆中部分是可逆而另一部分是不可逆的
田金洲 ,男 ,43 岁 ,医学博士 ,教授 ,医学博士生导师 ,长江学者奖励计划特聘教授
65
Ⅳ 延迟回忆
回答
√
您能回忆起我刚才说的单词吗 ?
“球” “旗” “树”
V 语言
(出示手表) 这是什么 ? (出示铅笔) 这是什么 ? 请跟我说“不如果 ,而且或者但是” “请用您的右手拿起这张纸 , 将它对折 , 放在您的膝盖上” 请跟我念并按它的意思去做 “闭上你的眼睛” 请写一个完整的句子 (出示五角形图案) 请照这个样子画图

一例关于血管性痴呆的案例分析

一例关于血管性痴呆的案例分析（一）患者基本情况及诊治过程患者徐某，男，56岁，职员。

主因走路不稳，反应迟钝2月收入神经内科；病人于2月前无明显诱因突然出现走路不稳，言语欠流利，反应迟钝，饮水呛咳频繁，尚能听懂他人问话，无头痛及头晕，无恶心呕吐，无肢体抽搐及意识障碍，无大小便失禁，来我院就诊行MRI示“脑干及双侧大脑半球多发梗塞灶，脑室扩大伴脑白质变性”，头CTA示“未见明显异常”，考虑“脑梗塞”予“拜阿斯匹灵，长春西丁，辛伐他丁，胞二磷胆碱胶囊，甲磺酸二氢麦角碱”等治疗，上述症状逐渐好转，但反应迟钝渐有加重，表现有忘事，回答问题较慢等，于当地医院就诊考虑与口服药物有关，遂停用口服药物，并行头CT检查示“脑干及双侧大脑半球多发梗塞灶”，为行进一步治疗遂入我院门诊以“认知障碍”收住我科。

患者既往有“脑干梗死”病史6年，遗留有饮水呛咳，近6年小便偶有失禁。

入院后查体：神志清，言语稍欠流利，计算力可，远记忆力差，定向力正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反应灵敏，伸舌居中，余颅神经查体无异常，四肢肌力V0,肌张力正常，四肢腱反射等叩（++），左侧babinski’s及chaddock’s阳性，右侧babinski’s阳性，右侧chaddock’s可疑阳性，双侧感觉及共济查体无异常，颈无抵抗，romberg’s阴性。

入院各种实验室检查：头MRI：脑干及双侧大脑半球梗塞灶，侧脑室增大，脑白质变性。

头CT：脑干及双侧大脑半球小软化灶。

入院初步诊断：颅内病变，血管性痴呆；给予完善血常规、尿常规、便常规+潜血，生化全项等常规检查；行颈动脉超声，TCD了解颅内外动脉情况；予头颅MRI复查；治疗上予以小牛血清去蛋白肠溶胶囊10mg tid po及奥拉西坦胶囊0.8g tid po治疗。

临床进程：入院第2天：患者言语欠流利，行动迟缓。

T:36.5℃，P：78次/分， R：20次/分，BP：130/90mmHg实验室检查：血常规：RBC：5.31T/L,HB:165g/l，WBC：6.77G/L，血小板：176G/L，N%：61.5%，L%:28.4%；血生化：BUN:5.5,Cr：74umol/l,胆固醇：3.6mmol/l，甘油三酯：2.65mmol/l，GLU:4.14mmol/l，AST:24IU/L，ALT:36IU/L,TBIL:12.5umol/l，DBIL:4.37umol/l，K:4.00mmol/l，Na:141mmol/l，Ca:2.56mmol/l，总蛋白：73.52g/l，白蛋白：45.91g/l，球蛋白：27.61g/l；医生查房意见：病人系中年男性，目前症状表现言语欠流利，行动迟缓，据颅脑MRI结果考虑病人病变位于脑干及双侧大脑半球，考虑血管性痴呆，该病人有高级皮层功能欠佳，行动迟缓，有大小便失禁病史，头CT有脑室增大及脑萎缩，可进一步检查以鉴别之。

引用中医辨证治疗血管性痴呆

引用中医辨证治疗血管性痴呆引用中医辨证治疗血管性痴呆2009-10-28 14:36:01引用dp.1008的中医辨证治疗血管性痴呆血管性痴呆（VD）, 因多发性脑梗塞，或多次脑梗塞复发，或一次严重的脑卒中，引起的进行性智能衰退，如记忆力减退，理解力不良，分析综合困难等。

该病呈阶梯式前进，至末期则精神功能普遍降低。

据报道，在欧美一些西方国家中，VD约占痴呆的15%～20%，而日本则占36.3%。

在我国60岁以上的老年人中，血管性痴呆的患病率约为2.4‰，因此已列为老年病研究的重要课题。

1 中医辨证施治1.1 补肾填精法用于治疗髓海不足之VD。

脑为髓海，肾藏精，精生髓而上通于脑，若肾虚精少，髓海不足，同脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。

日久则发为痴呆。

临床上可见表情（痴）呆滞，形体羸瘦，双目无神，记忆丧失，动作迟钝，沉默缄言，或词不达意，伴有齿枯发焦，腰膝酸软，步履艰难，甚则二便失禁，卧床不起，舌红苔少脉细弦。

治宜补肾填精，益髓荣脑。

颜氏以孔圣枕中丹、还少丹、定志丸化裁，药用熟地、山萸肉、山药、龟板、何首乌、枸杞子、肉苁蓉、石菖蒲、远志等。

并认为虚证无有气血不滞者，临床所及，本病纯虚证少，每每虚实夹杂，因此治宜通补相兼，在辨证基础上加川芎、红花、赤芍等，以通畅脉道涩滞。

若神志恍惚加茯神、远志;二便失禁加山药、益智仁、桑螵蛸。

傅氏以补肾益髓而加味，佐以化瘀通络，开窍醒神之品治疗本证。

尚氏以地黄饮子加味治疗老年性痴呆髓海不足型184例，其中VD107例，总有效率为98.13%。

1.2 滋补肝肾法主要用于治疗肝肾亏虚型VD。

证见面色憔悴，两目无神，呆钝如痴，形体消瘦，颧红盗汗，肌肤甲错，或见关节屈伸不利，举动不灵，舌红少苔，脉弦细而数。

治宜滋补肝肾，熄风定智。

傅氏以定智汤加减治疗。

邓氏以自拟补肾益脑法治疗本证，药用首乌、山萸肉、枸杞等，对虚风内动者可加生龙牡、龟板等，治疗20例，总有效率为95%。

中医医案——血管性痴呆(脑萎缩)

此医案仅证明中医可以治疗此类疾病，但医案仅供参考，切勿个人盲目用药，建议到正规中医治疗机构详细辩证论治。

补肾化痰祛瘀法治愈血管性痴呆治疗期间共服药约200余剂，治疗时间6个多月。

病案：沈某，男，54岁，2012年7月12日。

主诉：记忆力减退，入睡困难2年余。

病史：该患2年前患脑出血，左丘脑出血6ml，经治后肢体恢复正常，感觉减退，麻木不适。

同时出现记忆力减退，入睡困难，烦躁不安。

经针灸及药物治疗后症状改善不明显,今来我院就诊。

初诊：记忆力减退，入睡困难，烦躁，情绪低落，表情痛苦，生活不能自理，形体略胖，舌红苔黄，脉弦细。

西医诊断：血管性痴呆,脑萎缩中医诊断：痴呆辨证审机：肾精亏虚，痰瘀阻络，清窍被阻，脑失所养。

治法：补肾填精，祛瘀化痰方药：地黄饮子加减熟地20克山萸肉20克麦冬20克五味子15克石菖蒲20克石斛20克远志15克半夏15克巴戟天15克水蛭10克地龙20克丹参15克桃仁15克。

十五剂日一剂,水煎服，早晚分服。

二诊：2012年7月27日。

服上方十五剂，该患烦躁有所好转，睡眠有所好转，舌红苔腻，脉弦滑，上方加天南星15克。

三诊：2012年8月11日。

服上方十五剂，该患能够正常入睡，烦躁明显好转，记忆力减退明显好转。

四诊：2013年2月13日。

半年后，该患记忆力明显恢复，生活能自理，能够做简单家务，睡眠尚可，嘱停药。

按语该患脑出血后出现痴呆症状，辨证为肾精亏虚，痰瘀阻络。

《内经》：“脑为精明之府。

”王清任认为：“灵机记性不在于心,在脑。

”“小年无记性者，脑髓未满，高年无记性者，脑髓渐空。

”脑髓消与肾有直接关系，肾主骨生髓通于脑。

再者，该患脑出血多年，瘀血阻络，蒙蔽清窍，故亦出现痴呆症状，加之素体肥胖，痰湿较重，痰浊蒙蔽清窍，故亦出现痴呆诸症。

纵观病情，该患是由于肾虚不能滋养脑致髓消，痰浊瘀血阻闭清窍，以致出现记忆力减退，入睡困难，生活不能自理等一系列症状。

故采用了补肾填精，祛瘀化痰为法治疗。

中医针灸治疗血管性痴呆病案分析专题报告

中医针灸治疗血管性痴呆病案分析专题报告郭**，女，67岁，初诊日期：202*年2月6日。

主诉：记忆力减退4年余。

病史：患者自述4年前与家属说话时突发大脑空白，突然忘记讲话内容，后逐渐出现记忆力减退加重，未系统治疗。

现症见：神清，精神弱，记忆力减退加重明显，以忘记近期所做之事为重，时有头晕头重，倦怠乏力，无胸闷憋气及肢体活动不利等症状，纳差，夜寐安，二便调。

既往史：高血压病史10余年，现口服倍他乐克治疗，血压控制较好；颈椎病病史多年，未予治疗；冠心病病史8年，202*年行冠状动脉内支架植入术，现病情稳定。

查体及实验室检查（阳性指标）：神清，精神弱，形体偏瘦，面色失荣，舌淡红苔薄白，脉沉细；血压130/80mmHg，神经系统查体未见异常；头颅MRI、脑电图均未见异常。

西医诊断：血管性痴呆中医诊断：痴呆证候诊断：肝肾不足，髓海失养证治疗原则：醒神开窍，补肾填髓。

针灸取穴：头面部：百会、四神聪、印堂、水沟、双侧完骨；四肢躯干：双侧劳宫、内关、神门、合谷、足三里、阴陵泉、三阴交、太溪、涌泉、照海、太冲、关元。

治疗过程：患者仰卧位，选用0.25mm*40mm不锈钢毫针，常规消毒。

先刺双侧内关穴，直刺0.5-1.0 寸，施以捻转提插相结合的泻法，施手法1 min；再刺水沟穴，呈45°向上斜刺，施以雀啄泻法，以眼球湿润为度；继刺印堂穴，刺入皮下后使针直立，施以轻雀啄手法；再刺百会、四神聪穴，斜刺0.3-0.6寸，施以平补平泻法，以头皮酸胀为度；双侧完骨穴，刺向咽喉方向0.5-0.8寸，施以捻转补法；双侧劳宫穴、涌泉穴，直刺0.5-1寸，施以提插泻法；神门穴，直刺0.2-0.5寸，施轻提插补法；合谷、太冲穴，直刺0.5-1寸，施以提插泻法1min；足三里、阴陵泉、三阴交穴，直刺0.8-1.5寸，施以提插捻转补法1min；太溪、照海穴，直刺0.5-0.8寸，施以捻转补法；关元穴直刺1-1.5寸，施以提插捻转补法。

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血管性痴呆的辨治与验案血管性痴呆是老年人中风之后脑功能失调与智能衰退为主的病症。

其以呆傻愚笨、智能改变，善忘等为主要临床表现。

其轻者可见神情淡漠、寡言少语、反应迟钝、善于忘事；重者表现为终日不语，或闭门独居，或口中喃喃、言辞颠倒，行为失常、忽哭忽笑，或不欲饮食，不知饥饱，或二便不晓等。

中医对本病的表述多见于“痴呆”、“呆证”等病证之中，且认为本病症为“中风”之变，由“中风”而发。

【病因病机】中医认为脑为“髓海”、“元神之府”，脑髓充足，才能神清气灵；而中风之后髓海不足，必然神呆气钝，失其清灵。

老年人肾气虚衰，阴精不足为本；中风之痰瘀犯脑为标，标本兼有之，故元神失养，神明失聪，脑失其养而致痴呆。

另外加之劳倦过度，饮食不节，或久病体虚，脾气亏虚，生化失司，易致痰阻脑络；或情志失调，气机瘀滞，致血行不畅；或元气亏虚，不能推动血行。

血管性痴呆是在中风病已有的气血痰瘀火的基础上，诸邪内阻，上扰清窍，造成老年人精损血亏、脑髓空虚，元气不足，阴阳失调所致。

基本病机为髓海不足、神机失用。

【诊断要点】一、西医诊断要点1. 血管性痴呆(VaD)的诊断标准采用美国神经病学会《神经病诊断和统计手册》第四版(DSM-Ⅳ)，即(1) 发生多方面认知缺陷，表现为以下二者：记忆缺陷(不能学习新资料或不能回忆所学到的资料)；至少有下列认知障碍之一：失语、失用(虽然运动功能没有问题，但不能执行动作)、失认(虽然感觉功能没有问题，但不能认识或识别物体)、执行管理功能的障碍(即计划、组织、安排次序、抽象等)。

(2) 以上认知缺陷导致社交或职业功能缺陷，并可发现这些功能明显不如以前。

(3) 存在局限性神经系统体征与症状(例如：深腱反射亢进、伸跖反射、假性球麻痹、步态障碍、某一肢体软弱)；或有提示脑血管疾病的实验室依据(例如，涉及皮层及白质的多梗塞)并可认为是此障碍的病因。

(4) 这些缺陷并非由于谵妄所致。

2. 中医痴呆病诊断标准根据中华人民共和国卫生部制定颁布的《中药新药临床研究指导原则》关于“中药新药治疗痴呆的临床研究指导原则”进行诊断，主要有：(1) 记忆：记忆能力，包括记忆近事及远事的能力减弱。

(2) 判定：判定认知人物、物品、时间、地点能力减弱。

(3) 计算：计算数字、倒数数字能力减弱。

(4) 识别：识别空间位置和结构能力减弱。

(5) 语言：口语能力、文化程度高者的阅读和书写能力障碍。

(6) 思维：抽象思维能力减弱。

(7) 个性：性情改变。

(8) 人格：性格特征改变。

(9) 综合生活能力的减弱。

二、中医辨证要点治疗本病首当辨明标本虚实。

本病的发生，责之为中风之后，肝肾精血亏虚，气血衰少，脑中髓海不足为本；以肝阳化风，心火亢盛，痰湿蒙窍，瘀血阻滞，肝郁不舒为标。

本病以中风之后出现呆傻愚笨为主症，伴倦怠乏力，舌淡，脉弱，多属气虚；伴潮热盗汗，舌红少苔，脉细数，多属阴虚；伴头部刺痛，肌肤甲错，舌紫，脉涩，多有瘀血；伴头部昏蒙如裹，咳嗽痰多，饮食不思，舌白，苔厚腻，多有痰湿。

【辨证施治】一、治疗原则治疗多从补肝肾、益心脾、养气血，填精随以治虚；平肝潜阳熄风，清心泻火，健脾豁痰，舒郁养肝，行气活血化瘀以治标；临证施治时尚要注意两者的兼顾。

此外，无论虚实一般均要根据具体情况伍入开窍醒神、镇静安神的药物。

二、分证论治1. 虚证（1）肝肾亏虚证主症表情呆滞，双目少神，形体消瘦，沉默寡言，头晕目眩，腰膝酸软，面红盗汗，爪甲无华，耳鸣耳聋，舌红少苔或无苔，脉象沉细。

治法补肝益肾、滋阴养血。

方药方以知柏地黄汤加减。

常用药物有知母、川黄柏、熟地、丹皮、当归、淮山药、山萸肉、云茯苓、阿胶等。

如阴虚火旺者，重用知母、黄柏、丹皮以加强滋阴降火之力；如肾虚重者，可用左归饮加减，药用熟地、山药、枸杞子、炙甘草、茯苓、山茱萸等。

（2）脾肾不足证主症表情呆滞，沉默少言，记忆力减退，丧失认知能力与计算能力，说话含糊不清，词不达意，腰膝酸软。

食少纳呆，气短懒言，口涎外溢，四肢不温，舌质淡白，苔少，脉象沉细。

治法补肾健脾、益气生精。

方药方用金匮肾气丸加减。

常用药物如熟地、肉苁蓉、山萸肉、枸杞、炒白术、云茯苓、巴戟天、肉桂等。

如咽干舌燥者加用玉竹、天花粉、石斛等以养阴生津；如气短乏力较甚者加用黄芪、党参、柴胡、干姜等以补益中气；如肾精不足明显者加用紫河车、阿胶等血肉有情之品以补益肾精。

（3）髓海不足证主症头晕目眩，耳鸣耳聋，记忆力减退，懈惰思卧，齿枯发焦，腰膝酸软，步行艰难，夜眠多梦，舌质淡，苔薄，脉象沉细。

治法填精补髓，开窍醒神。

方药方用补肾益髓汤加减。

常用药物如鹿角胶、龟板胶、熟地、山萸肉、白术、当归、淮山药、石菖蒲、广郁金、杏仁、炙远志等。

纳谷不香者加用炒谷芽、炒麦芽、炙鸡内金、砂仁、白蔻仁；苔腻者加用姜半夏、陈皮、苍术等化痰祛湿之品。

本型以虚为主，但不可峻补，一般多以本方为主加减制成蜜丸或熬制膏方服用，以图缓治，亦可配以河车大造丸补肾填精。

2. 实证（1）痰浊阻窍证主症形体偏胖，表情呆滞，智力明显减退，终日无言，呆若木鸡，或口中喃喃自语，哭笑无常，或喉中痰鸣，脘腹痞满不适，不思饮食，或口多涎沫，舌质淡，苔厚腻，脉象细滑。

治法健脾化湿，豁痰开窍。

方药方用指迷茯苓丸加味。

常用药物如云茯苓、姜半夏、枳壳、芒硝、炒白术、胆南星、石菖蒲、炒陈皮、大腹皮等。

如哭笑无常，口中喃喃，多涎沫者，可重用姜半夏、胆南星、炒陈皮、全栝楼等以加强化痰之力；痰浊化热，上扰清窍，舌质红，苔黄腻，脉象滑数者，将制南星改为胆南星，并加栝楼、栀子、黄芩、天竺黄、鲜竹沥以清热化痰；伴有肝郁化火，灼伤肝血心液，症见心躁烦动、言语颠倒、歌笑不休，甚至反喜污秽，宜用转呆汤加味，药用党参、熟地、黄芪、,酸枣仁、山茱萸、制胆南星、远志、石菖蒲、巴戟天、当归、地龙、制附子、白芥子等。

（2）瘀血内阻证主症表情呆滞，记忆力明显减退，言语不利，易于惊恐，肌肤甲错，或有外伤史，双眼晦暗，或口干不欲饮，舌质暗紫色，或有瘀斑，苔少，脉象细涩，治法活血化瘀、开窍醒神。

方药方用桃红四物汤加通窍活血汤加减。

常用药物有桃仁、红花、当归、川芎、干地龙、制香附、广木香、赤芍等。

如瘀血日久，血虚明显者，加何首乌、紫河车、阿胶、红枣等以养血生血；如瘀血日久，阴血亏耗明显者，加用熟地、阿胶、鳖甲、女贞子以滋阴养血；如久病血瘀化热，致肝胃火逆，症见头痛、呕吐等，应加钩藤、菊花、夏枯草、丹皮、栀子、生地黄、竹茹等以清肝和胃；如痰瘀交阻，兼口重，口流粘沫，舌质紫暗有瘀斑，苔厚腻者，可加用半夏、橘红、枳实、杏仁、胆南星以化痰泄浊和胃；如久病入络者，宜加用蜈蚣、僵蚕、全蝎、水蛭、地龙等虫类药物以疏通经络，同时加用天麻、葛根等以平肝缓急；兼见肾虚者，症见口中流涎，舌淡紫胖，苔腻或滑者，可加用益智仁、补骨脂、淮山药、乌药等以补肾消涎。

【针灸推拿】1. 体针：酌情使用多针透刺，如百会透四神聪；神庭透当阳，再透上星；足三里透丰隆；风府透哑门；大椎透身柱；命门透肾俞；内关透神门；复溜透太溪等治疗。

2. 穴位注射：用生脉注射液和复方丹参注射液与双侧肾俞、足三里、三阴交行穴位注射，对部分患者有一定疗效。

3. 针药并用：对一些单用针灸治疗效果欠佳的痴呆患者，可交替针刺人中、四神聪、本神、足三里、太溪、悬钟及百会、大椎、命门、肝俞、肾俞两组穴位，并配合口服中药治疗。

【临证备要】一、本病的临床表现易与一些疾病相混淆，如癫狂、痫证、健忘、郁证等。

这些疾病虽然都有精神、神态的改变，但血管性痴呆有其自身特点。

在临床上必须严密观察患者多次中风后的认知功能、记忆能力、语言能力、空间技能以及人格情感方面的变化亦不难区别。

二、血管性痴呆的发生，与中风致病成为因果关系，中风为因，本病为果。

故在治疗血管性痴呆的同时必须兼治中风，如若复中则本病更难取效。

三、本病多以髓海亏损的虚证为主，治疗时宜在补肾填精的同时，常需要加用血肉有情之品以寄脑髓得充，如紫河车、鹿茸、鹿角、龟板等。

四、注意调理后天之脾胃，一则以免滋腻药物太过对脾胃之碍，一是防止脾运失健酿生痰浊而不利于病。

五、本病治疗一定要关注患者日常起居，配合情志疏导、功能锻炼、体育活动等方式。

患者多有营养不良、感染、电解质紊乱、便秘、褥疮等并发症，需加强护理。

【验案举隅】验案一张某，女，80岁，退休工人。

近十余年患者罹患中风数次，现遗留有双下肢无力的后遗症。

近3年以来，行为无主，不明诱因记忆力明显减退，夜寐较差，经常半夜起来东走西摸，外出购物，不识归途。

曾做颅脑CT提示脑萎缩。

初诊时，神情呆滞，思维反应迟钝，说话含糊，词不达意，腰膝酸软畏冷，不思饮食。

记忆、计算、常识、判断、定向力均差。

舌质淡，苔少，脉象沉细。

西医诊断：血管性痴呆。

中医诊断；痴呆——脾肾不足。

治拟补肾健脾，益气生精；方选金匮肾气汤加减；药用党参30克、黄芪15克、熟地黄30克、当归15克、山萸肉12克、白术15克、白芍15克、茯苓30克、枸杞30克、炙龟板10克、女贞子10克、仙灵脾15克、山药15克、青皮6克、陈皮6克、菟丝子30克、五味子9克、补骨脂20克、鸡内金10克、焦三仙各15克、菖蒲10克、郁金10克，在此方基础上随症加减治疗，连服药3个月，停药半个月为一个疗程。

经过一个疗程的治疗，症状较入院时明显好转。

能回忆许多往事，家属来住院部探望时，能认出亲属，精神状态好转，并要求家属领其出院。

按语：纵观本病脉证，病乃属脾肾两虚，脾阳不足，不主运化，故有不思饮食；肾阳不足，无以温煦，所致腰膝酸软畏冷；舌质淡，苔少，脉象沉细，皆为脾肾两脏脏腑功能衰弱之象，故治拟补肾健脾，益气生精。

方用金匮肾气汤为主方，肾主一身之阳，头为诸阳之会，故补肾以益脑生髓，健脾以助气血化生。

药用党参、黄芪为君，益气温阳；熟地黄、当归、山萸肉、炙龟板、女贞子滋阴补血为臣；苓、术、芍等健脾化湿，以助运化，以防补虚切忌滋腻太过，菖蒲、郁金佐以开窍醒神。

诸药合用，共奏补肾健脾，益气生精之效。

验案二患者万某某，男62岁，工程师。

5年前在家中无明显诱因，突感头晕，左侧肢体麻木，继之活动不利。

遂由家人送至某医院就诊，查头颅ＣＴ示：右基底节区脑梗塞。

经治疗，左侧肢体活动不利有所改善，生活能自理。

但近半年来，逐渐神情呆滞，面容呆钝，记忆力锐减，常与家人争吵，思维迟钝，言语謇涩，行动迟缓，步履不稳，经常木呆枯坐，懒于动作，间或二便失禁。

曾服用都可喜、喜得镇等药，效果不佳，遂来我院治疗。

入院查体：BP：165/90mmHg。

神志清楚，表情呆钝，记忆力差，计算力下降，长谷川痴呆量表（HDS）得18分，简易智力量表（MMSE）测定得18分，情绪表现为孤僻，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，口唇左偏，左下肢肌力约为Ⅲ级，肌张力正常，左膝腱反射活跃，未引出病理征。

舌淡黯，苔白腻，脉弦滑。