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机制、制度和程序
（
4
）不能及时提供检查结果
1 4
3、履行有关告知程序，落实操作告知义
务，充分尊重患者权益，需患者知情同意
的诊断、操作项目，科室要列出目录，各
级人员应熟悉目录内容
（1）对告知内容不了解，每人次扣
0.5分
1
（2）未落实告知程序，每例次扣0.5
分
1
（3）科室未落实告知项目目录 1
（4）未维护尊重患者的权益 1 6
4、建立规范的急诊实验室和严格的工作
制度，急诊检验人员经过资格认证，开展
适合本院急诊工作的服务项目，急诊检验
结果回报时间：临检≤30min，生化≤
60min
（1）缺急诊实验室或开展项目不能满
足临床工作需要
2
（2）急诊报告时间延时 2
（3）缺急诊实验室工作制度 1
（4）急诊检验人员为经过资格验证 1 4
5、科室工作人员要严守工作岗位，有事
外出要告知值班人员去向，有明确的“人
员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅
通，以使出现各种突发事件时相关人员能
按时到位
（1）缺人员紧急替代制度 1
（2）替代人员不能及时到位或通讯工
具不畅通
2
（3）工作人员出现脱岗
1。
病理科医疗质量与安全考核方案医疗质量与安全考核方案1、建立、健全保障病理质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规范和操作常规及医疗废物、危险化学品和生物安全管理等制度。
2、制定科室病理质量与安全控制指标，有明确的科室内部全面质量与安全管理控制流程及持续改进的方案。
3、建立由科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进，并按要求开展质量控制活动。
4、科室设置、布局、设备设施符合卫生部《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足医院临床诊疗需要。
5、制片与诊断质量符合相关规定要求，能及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。
6、有医院感染控制与生物安全管理程序与措施，遵照实施并有记录。
7、质量与安全评价指标。
考核标准1、制度、职责、技术规范、操作规程完善10分有保障医疗质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规范和操作常规等质量管理文件，有科室医疗质量与安全控制指标，有医疗废物、危险化学品和生物安全管理制度，有明确的科室内部全面质量管理及持续改进的方案与控制流程，在工作中执行各种规章制度，履行岗位职责，遵行技术规范及操作规程。
2、开展的项目满足临床诊疗需要10分至少开展石蜡切片、术中快速冰冻切片、细胞学诊断、特殊染色、免疫组织化染色。
3、专业技术设备使用及保管10分病理实验室应有仪器、试剂的质控管理制度和完善的记录，有仪器设备的运行、维修档案；有完整的试剂登记、有效期和使用档案；有因病理仪器、试剂所致的安全事件报告、调查和处理流程；有冰箱运行温度记录；有仪器设备、试剂使用制度与程序；专业技术设备完善，工作状态良好，仪器专人管理，定期保养有记录；各类人员掌握本工种设备使用；仪器、试剂、耗材符合相关规定。
4、诊断质量（包括标本接收、制作、病理诊断、报告书等）30分病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录，常规病理制片应按照相应的规范、有质量控制措施和记录。
附件5病理专业医疗质量控制指标（2015年版）一、每百病床病理医师数定义：平均每100实际开放病床病理医师的数量。
计算公式：每百病床病理医师数= 病理医师数同期该医疗机构实际开放床位数/100意义：反映病理医师资源配置情况。
二、每百病床病理技术人员数定义：病理技术人员是指进行病理切片、染色、免疫组化及分子病理等工作的专业技术人员。
每百病床病理技术人员数，是指平均每100实际开放病床病理技术人员的数量。
计算公式：每百病床病理技术人员数= 病理技术人员数同期该医疗机构实际开放床位数/100意义：反映病理技术人员资源配置情况。
三、标本规化固定率定义：标本规化固定是指病理标本及时按行业推荐方法切开，以足量10%中性缓冲福尔马林充分固定。
有特殊要求者可使用行业规许可的其它固定液。
标本规化固定率是指规化固定的标本数占同期标本总数的比例。
计算公式：标本规化固定率= 规化固定的标本数×100%同期标本总数意义：反映处理标本是否及时规的重要指标。
四、HE染色切片优良率定义：HE染色优良切片是指达到行业优良标准要求的HE染色切片。
HE染色优良切片优良率，是指HE染色优良切片数占同期HE染色切片总数的比例。
计算公式：×100%HE染色切片优良率= HE染色优良切片数同期HE染色切片总数意义：反映病理科HE染色、制片质量的重要指标。
五、免疫组化染色切片优良率定义：免疫组化染色优良切片是指达到行业优良标准要求的免疫组化染色切片。
免疫组化染色优良切片优良率，是指免疫组化染色优良切片数占同期免疫组化染色切片总数的比例。
计算公式：免疫组化染色切片优良率= 免疫组化染色优良切片数同期免疫组化染色切片总数×100%意义：反映病理科免疫组化染色、制片质量的重要指标。
六、术中快速病理诊断及时率定义：在规定时间，完成术中快速病理诊断报告的标本数占同期术中快速病理诊断标本总数的比例。
规定时间是指单例标本术中快速病理诊断报告在收到标本后30分钟完成。
医院病理质量考评标准1.病理标本接收核对:标本收到时间、收到内容,接收人核对后签名,签名字迹能够清楚分辨。
2.标本接收后合理处理:冰冻标本收到后立即取材，常规标本收到后立即使用福尔马林固定。
细胞学涂片标本收到后使用95%乙醇固定,液体标本收到后放置于4°C冰箱中保存。
3.病理收费:病理项目服务按《物价局医疗收费管理规定》的病理收费管理规定实施,无漏收费、重复收费、多收费、乱收费等现象。
4.病理取材:恶性肿瘤切除标本各切缘进行取材标记，可疑肿瘤转移淋巴结全部收集,并按组分群标记，肿瘤侵犯范围按TNM标准进行描述。
5.病理诊断审查与核对:严格执行三级检诊制度，常规病理诊断报告由高年资病理医师或副高级以上职称病理医师审查后签发,冰冻切片报告经二名以上副高级职称病理医师确认后签发,细胞学诊断报告由具有中级职称以上病理医师审查后签发。
6.诊断报告:病理诊断报告--般信息填写完整,大体组织标本描述详细(碎组织按实际体积描述;肿瘤标本大小、颜色、质地、形态描述准确，侵犯范围、毗邻关系描述清楚,可疑淋巴结检出彻底并分组标记)。
诊断用语明确,诊断描述符合国际规范。
7.病理报告发出时间:细胞学检查报告当天发出，常规病理诊断报告≤4天发出,冰冻快速诊断≤30分钟发出.免疫组化报告≤3天发出。
对不能及时签发的报告，进行登记与说明原因。
8.细胞学与免疫组化:细胞学制片完整,阳性结果与活检病理诊断符合率≥96%。
阳性细胞学片保存完整,无丢失与破碎。
免疫组化制片质量可靠,无使用过期试剂现象。
9.工作流程安排:病理取材、记录、标本接收、组织制片、染色安排专人负责,免疫组化制片、特殊染色制片、细胞学制片专人负责,病理阅片与审核人员安排合理,具有高、中、初级层次梯度,工作流程安排无死角(无人负责该项任务)。
10.病理工作无差错:组织标本编号正确,组织切片、染色标记无差错,细胞学标本制片无交叉污染。
工作流程中出现差错,差错比例有否进行统计分析,是否撰写关于差错原因分析与制订相应防范措施,建立与执行工作差错奖惩制度。
病理科质控指标和标准
病理科质控指标和标准是衡量病理科工作质量和效果的指标和标准。
常见的病理科质控指标和标准包括：
1. 报告及时性：病理检查结果的报告时间应符合标准要求，通常为阳性检查结果应在24小时内报告，阴性检查结果应在72小时内报告。
2. 检查准确性：病理检查结果的准确性是衡量病理科工作质量的重要指标。
包括病理诊断的准确性、肿瘤分期的准确性等。
3. 检查完整性：病理标本的完整性是评估病理科工作有效性的指标。
包括手术标本是否完整，是否满足病理诊断要求等。
4. 质量控制指标：如标本收取是否标准、组织切削是否完整、染色与切片质量是否满足要求等。
5. 质量改善指标：如病理科的病理诊断一致性、标本质量问题的持续改善等。
6. 病理科管理指标：如病理科的工作流程是否规范、病理科人员的合格率和培训情况等。
这些指标和标准通常由相关的病理学学会、医疗管理部门等制定，并且由医院内部进行监测和评估，以保证病理科工作的质量和安全。
病理专业医疗质量控制指标(2024年版）指标一、每百张床位病理医师数(PATH-01)定义：每100张实际开放床位病理医师人数。
计算公式：病理医师人数每百张床位病理医师数＝X 100同期实际开放床位数意义：反映病理医师资源配置情况。
指标二、每百张床位病理技术人员数(PATH-02)定义：每100张实际开放床位病理技术人员数。
计算公式：每百张床位病理技术人员数＝病理技术人员数X 100同期实际开放床位数说明：本指标中病理技术人员是指具有相应专业技术职务任职资格，进行病理切片、染色、免疫组化及分子病理等工作的专业技术人员。
意义：反映病理技术人员资源配置情况。
指标三、标本规范化固定率(PATH-03)定义：规范化固定的标本例数占同期标本总例数的比例。
计算公式：标本规范化固定率规范化固定的标本例数= x 100% 同期标本总例数说明：本指标中标本规范化固定是指病理标本及时按行业推荐方法切开，以足量10％中性缓冲福尔马林充分固定；有特殊要求者可使用行业规范许可的其它固定液。
意义：反映病理标本处理的规范性。
指标四、苏木精－伊红染色法(Hematoxy I in Eosinstainin g , HE)染色切片优良率(PATH-04)定义：HE 染色优良切片数占同期HE 染色切片总数的比例。
计算公式：HE染色切片优良率＝HE染色优良切片数X 100%同期HE 染色切片总数说明：本指标中染色优良切片是指达到行业优良标准要求的染色切片，具体标准参照《临床技术操作规范－病理分册》或《CNAS-GL048医学实验室组织病理学检查领域认可指南》。
（下同）意义：反映石蜡切片的染色、制片质量。
指标五、免疫组化染色切片优良率(PATH-05)定义：免疫组化染色优良切片数占同期免疫组化染色切片总数的比例。
计算公式：免疫组化染色切片优良率免疫组化染色优良切片数=X100%同期免疫组化染色切片总数意义：反映免疫组化染色、制片质量。
病理科医疗质量与安全考核方案医疗质量与安全考核方案1、建立、健全保障病理质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规范和操作常规及医疗废物、危险化学品和生物安全管理等制度。
2、制定科室病理质量与安全控制指标，有明确的科室内部全面质量与安全管理控制流程及持续改进的方案。
3、建立由科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进，并按要求开展质量控制活动。
4、科室设置、布局、设备设施符合卫生部《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足医院临床诊疗需要。
5、制片与诊断质量符合相关规定要求，能及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。
6、有医院感染控制与生物安全管理程序与措施，遵照实施并有记录。
7、质量与安全评价指标。
考核标准1、制度、职责、技术规范、操作规程完善 10分有保障医疗质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规范和操作常规等质量管理文件，有科室医疗质量与安全控制指标，有医疗废物、危险化学品和生物安全管理制度，有明确的科室内部全面质量管理及持续改进的方案与控制流程，在工作中执行各种规章制度，履行岗位职责，遵行技术规范及操作规程。
2、开展的项目满足临床诊疗需要 10分至少开展石蜡切片、术中快速冰冻切片、细胞学诊断、特殊染色、免疫组织化染色。
3、专业技术设备使用及保管 10分病理实验室应有仪器、试剂的质控管理制度和完善的记录，有仪器设备的运行、维修档案；有完整的试剂登记、有效期和使用档案；有因病理仪器、试剂所致的安全事件报告、调查和处理流程；有冰箱运行温度记录；有仪器设备、试剂使用制度与程序；专业技术设备完善，工作状态良好，仪器专人管理，定期保养有记录；各类人员掌握本工种设备使用；仪器、试剂、耗材符合相关规定。
4、诊断质量（包括标本接收、制作、病理诊断、报告书等）30分病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录，常规病理制片应按照相应的规范、有质量控制措施和记录。
晴隆县人民医院
医疗质量与安全管理及持续改进方案与考核标准
病理科质量管理相关目标及相关评价指标
（一）质量管理相关目标
1.病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。
2。
建立并执行病理质量管理制度,定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。
3.病理报告及时、准确、规范,严格审核制度。
4。
提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。
病理切片、蜡块保存符合规定.
5。
环境保护及人员防护符合规定。
6。
患者、医师与护理人员对病理部门服务满意。
(二)相关评价指标
1。
术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟。
2。
尸检率≥15%。
3。
患者、医师与护理人员对病理科服务满意度≥90%。
病理科医疗质量与安全考核方案及标准一、考核目的1.提高病理科医疗质量，保障患者权益。
2.加强病理科医护人员业务素质，提高诊断准确率。
3.促进病理科内部管理，提高工作效率。
二、考核对象1.病理科全体医护人员。
2.病理科相关管理人员。
三、考核内容1.病理诊断准确性（2）病理诊断及时性：要求病理诊断报告在收到样本后48小时内完成。
2.病理技术操作规范（1）制片质量：要求制片质量达到国内先进水平，切片完整性、染色清晰度等指标符合要求。
（2）技术操作规范：要求医护人员严格遵守操作规程，确保样本处理、制片、诊断等环节的准确无误。
3.病理科内部管理（1）病理科规章制度：要求建立健全各项规章制度，包括值班制度、报告制度、样本管理制度等。
（2）病理科环境管理：要求保持病理科环境整洁、安静，确保医疗设备正常运行。
4.医疗安全（2）医疗差错防范：要求加强医疗差错防范意识，制定应急预案，确保患者安全。
四、考核方法1.定期考核：每季度对病理科医疗质量与安全进行一次全面考核。
2.随机抽查：不定期对病理科医疗质量与安全进行随机抽查。
3.绩效考核：将医疗质量与安全纳入病理科医护人员绩效考核体系。
五、考核标准1.病理诊断准确性（1）病理诊断报告准确率：≥95%（2）病理诊断及时性：≤48小时2.病理技术操作规范（1）制片质量：达到国内先进水平（2）技术操作规范：严格遵守操作规程3.病理科内部管理（1）病理科规章制度：建立健全（2）病理科环境管理：整洁、安静4.医疗安全（1）医疗纠纷处理：及时、有效（2）医疗差错防范：措施得力六、奖惩措施1.奖励：对考核成绩优秀的病理科医护人员给予物质和精神奖励。
2.惩罚：对考核成绩不合格的病理科医护人员进行约谈、培训，情节严重者予以处罚。
七、持续改进1.根据考核结果，分析存在的问题，制定针对性的改进措施。
2.定期对改进措施进行评估，确保医疗质量与安全的持续提升。
注意事项：1.考核标准要细化到每个环节，确保考核的公正性和可操作性。
病理科工作质量要求和质量控制标准(100分)病理科工作质量要求和质量控制标准(100分)病理科工作质量要求和质量控制标准(100分)1．1诊断组(50分)1．1取材时严格核对编号、联号、标本，得5分，如有不符应及时与临床科室联系并报告上级医师，如查对结果属临床差错，本科加0.5分，如属本科差错扣0．5分。
1．2取材时要正确详细描述、记录，有教学科研价值标本应交专人制作、保存，得5分，如不符合要求者酌情扣分。
1．3活体组织检查标本应于3d内出报告。
脱落细胞2d内出报告。
特殊疑难病例除外，但应及时与临床联系。
快速报告30分钟内发出，均留有副页存档，得5分，如有差错酌情扣分。
1．4病理报告书写正规，条理清晰，无错别字、无涂改，得5分，如有一项欠缺扣0．1分。
1．5执行复验制度，住院医师初验，常规外检切片、脱落细胞遇有疑难病例请值班主治医师复验，主治医师如有疑难，请主任医师复验，实行三级复验制，得5分。
1．6疑难病例科内讨论及院外会诊制度，为提高科内各级人员业务水平，每周四下午在主任医师带领下，进行讨论学习，有不同意见或有科研价值的送院外会诊，不执行制度的酌情扣分。
1．7病理和脱落细胞诊断要严肃认真，防止差错，正确诊断得10分，如有差错，分清责任，及时登记，并按情节扣分。
1．8复验完毕申请单和切片应有秩序地交档案室保管得4分，不得遗失或差错，如有差错每次扣1分。
1．9显微镜保养爱护负责者得3分，如损坏酌情扣分。
1．10下班前关好门窗，处理好水电，确保工作正常进行，无事故者得3分，有隐患或发生事故者酌情扣分。
2技术组(50分)2．1标本要严格核对联号与标本是否相符，得5分，如发现不符应及时与临床联系，属临床差错，本科加0．5分，属本科差错扣0．5分。
2．2收到标本后及时固定、编号、登记，手套器械定时消毒，刀要磨锐，得5分，不合格每项扣0．1分。
2．3取材记录要报申请单上联号、病理号及送检标本的部位、数目，集中精力如实详细记录得5分，漏报漏记酌情扣分。
病理科医疗质量与安全考核评价标准考核项目分值100检查方法评分标准扣分原因实得分一、医疗质量与安全管理1、科主任为科室医疗质量管理第一责任人，科室有科主任和具备资质的质量控制人员组成的质控小组，有各级质控人员工作职责、质控小组年度工作计划和工作记录；每月一次医疗质量自查（病理质量、医疗规章制度、医疗安全），自查结果有记录、对存在的问题有持续改进措施和意见。
2、科室有有保障医疗质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规范和操作常规等质量管理文件。
、3、病理诊断报告在5个工作日内发出，常规诊断报告准确率≥97%，常规切片的优良率应≥90%，术中快速病理诊断准确率应≥90%。
科室有病理质量分析报告。
有严格的报告审核制度。
4、科室与相关临床科室建立有效的沟通方式，通过多种形式和途径，及时接受临床咨询与沟通，1次/月。
科间协调会议每年1-2次，共同改进病理工作质量和服务质量20（各5分）现场查看1、查质控资料:科主任不是第一责任人的扣2分；提问质控小组成员2人：介绍质控自查情况；查质控记录：无组织扣2分，未开展工作扣1分，开展工作但无记录扣1分，对发现的问题无持续改进意见扣2分。
2、查规章制度、岗位职责、诊疗技术操作规范等，缺一项扣2分，制度、职责不落实一人次扣1分。
3、查统计数据：无统计数据扣2分，一处不符合标准扣0.5分。
4、查资料：一处不落实扣0.5分。
二、患者服务与安全1、服务项目满足临床工作需求，至少开展石蜡切片、特殊染色、TCT液基细胞学检查、免疫组化学标记检测、术中快速冰冻切片、脱落细胞学诊断。
2、部分病理学诊断服务项目可与有资质的医疗机构签订外包服务协议，有明确的外包服务形式与质量保障条款。
3、病理科布局合理，符合生物安全的要求，设置标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室和病理档案室、接诊工作室、标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室等，污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区，有严格的消毒及核查制度。
