医疗质控表及检查标准(完整资料).doc

临床医疗各科室医疗质量通用考核表(200分）科室: 日期：得分：
住院部临床非手术科室医疗质量考核表（200分）科室：日期: 得分：
住院部临床手术科室医疗质量考核表（300分）科室：日期：得分：
重症监护室医疗质量考核表附加部分（100分) 重症监护室在执行《住院部临床非手术科室医疗质量考核标准》或《住院部临床手术科室医疗质量考核标准》基础上，同时执行如下考核：
日期：得分：
麻醉科医疗质量考核表(100分）
日期: 得分:
医技各科室医疗质量通用考核表（100分）科室：日期：得分：
检验科工作质量考核表（100分）
日期：得分：
输血科工作质量考核表（100分）
日期: 得分：
药剂科工作质量考核表（200分）
日期：得分:
放射科(CT）工作质量考核表（100分）
日期: 得分：
病理科工作质量考核表（100分）
日期：得分:
超声科、心电图室、脑电图室工作质量考核表（50分)
日期：得分:
门诊医疗质量考核表(100分)
日期：得分:
急诊(科）医疗质量考核表(100分）
日期：得分：
留观病历书写质量评估表(100分）。

遵义医学院附属口腔医院
住院部医疗质量督查及持续改进年度季度科室得分
遵义医学院附属口腔医院
门诊部医疗质量督查及持续改进年度季度科室得分
遵义医学院附属口腔医院
麻醉科医疗质量督查及持续改进年度季度得分
遵义医学院附属口腔医院
放射科医疗质量督查及持续改进
年度季度得分
遵义医学
院附属口
腔医院
检验医疗
质量督查
及持续改
进
得分
遵义医学院附属口腔医院
口腔病理科医疗质量督查及持续改进
年度季
度
得分
遵义医学院附属口腔医院
住院病历归档评价表。

临床检验评审标准
一、核心条款
为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准。

二、评审表述式
评审实行百分制
二、检验科
1）持证上岗：卫生技术人员持证上岗，执行准入制度，试用期间人员不在评价范围内。

卫生技术人员占总人数的比重不低于90%。

2）核查卫生部《临床检验操作规程》及实验室管理制度与标准、常规检查项目、临床检验质控项目合质控物。

检验科已开展业务50项。

3）开展检验业务：
1.血常规，嗜酸性粒细胞计数、红细胞沉降率检查、ABO血型鉴定；血小板计数，出凝血时间测定，血糖测定，抗O试验。

2.尿液一般性状检查，尿常规十项检验，尿早孕试验，尿液显微镜检查。

3.粪便常规检验，隐血检验。

4.血清常规酶学检查，血清胆红素代谢功能检查
5.乙肝五项检验
6.血清钾、钠、氯测定。

4）遵守医务人员医德规范，开展医德教育和上岗前教育；工作人员衣帽整齐，上岗着工作衣帽，佩上岗牌，个人卫生良好，举止文明。

医疗质量控制检查记录一、背景介绍医疗质量控制是保障医疗服务质量和安全的重要措施之一，通过定期检查和评估医疗机构的运作情况，发现问题并采取相应措施来提升医疗质量。

本文旨在记录医疗质量控制检查的过程和结果，以便于对医疗机构的运营进行监督和改进。

二、检查目的本次医疗质量控制检查的目的是评估医疗机构的服务质量和安全性，确保医疗机构的运作符合相关法律法规和标准要求，提供安全有效的医疗服务。

三、检查内容及方法1. 检查内容：(1) 人员合格性：检查医疗机构的医生、护士等人员的资质证书和培训情况，确保其具备相应的专业知识和技能。

(2) 设备设施：检查医疗机构的医疗设备和设施的完好性和安全性，确保其能够正常运作并满足医疗需求。

(3) 医疗过程：检查医疗机构的医疗流程和操作规范，确保医疗过程符合标准要求，减少医疗事故的发生。

(4) 医疗记录：检查医疗机构的病历、检查报告等医疗记录的完整性和准确性，确保医疗信息的可追溯性和真实性。

(5) 患者满意度：通过患者问卷调查等方式，评估患者对医疗机构服务的满意度和意见反馈。

2. 检查方法：(1) 现场检查：医疗质量控制人员对医疗机构进行实地检查，查看设备设施、医疗过程和医疗记录等情况。

(2) 文件审核：医疗质量控制人员对医疗机构的相关文件进行审核，包括人员资质证书、培训记录、医疗流程和操作规范等。

(3) 问卷调查：医疗质量控制人员通过发放问卷或者电话调查的方式，采集患者对医疗机构服务的评价和建议。

四、检查结果1. 人员合格性：(1) 医生资质：医疗机构的医生资质证书齐全，均具备相应的执业资格和专业知识。

(2) 护士培训：医疗机构的护士人员定期接受培训，提升专业技能和服务意识。

2. 设备设施：(1) 医疗设备：医疗机构的医疗设备运行正常，定期维护和检修，确保其安全可靠。

(2) 设施安全：医疗机构的建造、消防设施等符合相关标准，保障患者和医务人员的安全。

3. 医疗过程：(1) 医疗流程：医疗机构的医疗流程规范，操作规程明确，减少医疗事故的发生。

安徽省中医专科质控工作检查
评分表(骨伤科)
安徽省中医药管理局
二○一七年二月
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一、主要内容
对各质控中心专科2016年全年的质控工作开展情况进行督查。

二、督查时间
2017年2月-3月。

三、督查对象
省专科质控中心各质控单位专科。

四、督查内容评分表
专科督查内容评分表（后附），请督查专家如实填写。

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专科督查内容与评分表
医院名称：年月日
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附：页脚
评价：依据各项质量控制评价标准进行评分，当扣分超过该项分值时，以扣完该项分值为止。

考核评分≥90分为优秀等级，≥80分为合格等级，<80分为不合格等级。

评为不合格等级的予三个月限期整改，复评仍不合格上报至卫计委并全省通报批评，再次限期整改，六个月后再次复评，如果仍不合格则建议当地卫计委停止其医院专科医疗执业范围。

另外，年度内发生以下情况之一，评价为不合格等级，应限期整改。

（1）发生严重医疗安全事件（警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失）；
（2）科室超范围收治患者发生医疗事故；
（3）发生专科院内感染爆发事件引起严重后果；
（4）未获得技术准入擅自开展新技术项目引起不良后果；
（5）其他：如出现丙级病历或检查发现存在其他严重问题情况等。

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医疗质量考核表格模板引言医疗质量考核是评估医疗机构和医务人员是否符合相关规范及实施医疗服务的能力的重要手段。

医疗质量考核表格是医疗机构和相关主管部门用于记录和评估医疗质量的工具。

本文将提供一个医疗质量考核表格模板，以帮助医疗机构制定有效的自查自评方案，提升医疗质量。

考核内容医疗质量考核表格模板可以根据医疗机构的具体情况和要求进行定制，以下是一个常见的医疗质量考核内容示例：1. 医疗机构基本信息•医疗机构名称：•质量管理负责人姓名：•联系电话：•质量管理人员情况及工作职责：2. 医疗服务能力考核•掌握的医疗技术与疾病诊治水平：•临床设备检测和使用情况：•医疗记录和信息管理：•医疗风险管理与不良事件报告：3. 医疗工作流程考核•门诊服务流程：•住院服务流程：•手术室管理：•护理质量管理：4. 医疗质量指标考核•门诊和住院满意度调查：•医疗事故率与违规行为处理情况：•患者随访和回访工作：•医疗质量持续改进措施和效果评估：考核评分标准医疗质量考核表格模板还应包含对各项考核内容的评分标准，以便医疗机构和相关主管部门能够进行清晰的评估，并为改进提供参考。

以下是一个医疗质量考核评分标准示例：•优秀（90-100分）：在该项考核内容方面表现出色，符合相关规定，有较好的控制措施和改进措施，并能明显提升医疗质量。

•良好（70-89分）：在该项考核内容方面表现良好，基本符合相关规定，有一定的控制措施和改进措施，并能有效提升医疗质量。

•合格（60-69分）：在该项考核内容方面基本达到要求，有一定的控制措施和改进措施，但仍存在一些问题需要进一步改进。

•不合格（0-59分）：在该项考核内容方面未达到要求，控制措施和改进措施不足，需立即采取措施进行整改。

结论医疗质量考核是医疗机构和医务人员提升医疗质量的重要手段，医疗质量考核表格是评估医疗机构和医务人员是否符合相关规范的重要工具。

本文提供了一个医疗质量考核表格模板，以帮助医疗机构制定有效的自查自评方案，并提升医疗质量。

备注：每一项检查内容后的数字代表《2011综合医院评审细则对应的检查项目》第一节基础及环节医疗质量（公共部分）一、医疗质量管理与持续改进1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进，手术科室需要定期分析手术质量，有记录。

（组织体系中需注明医疗小组责任）------------4.1.1.32、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）医疗质量管理标准与措施--------4.2.1.23、完善的医疗质量管理制度-------13项目核心制度（其中疑难病例讨论体现多学科综合诊疗）-------4.2.2.1；4.2.2.24、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。

----4.2.2.35、医疗风险管理（目的是防范不良事件发生）---------预案、培训、八大防范措施，不良事件报告、处理；（加分项）-------4.2.4.3（针对科室）6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理（未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理）------3.6.1；3.9.3.1二、住院质量管理1、入院评估、住院期间评估、出院评估-------4.5.1.12、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理-------4.5.2.23、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进，诊疗方案由医疗组长审核--------4.5.3.2,4.5.3.14、随访制度落实情况。

--------4.5.6.1；4.5.6.25、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施---4.5.7.46、对住院超过30天患者的住院管理有分析、持续改进。

查看《住院时间超过30天的患者管理登记表》--------4.5.7.5三、手术医疗质量管理1、手术医师授权、执行情况------4.6.1.12、术前病情评估、术前讨论，制定手术计划。

门诊质控检查内容表（原创版）目录一、门诊质控检查表的意义和重要性二、门诊质控检查表的主要内容1.职业素养2.诊疗质量3.服务质量4.技术操作三、门诊质控检查表的实施和整改措施四、门诊质控检查表对于提高医疗质量的作用正文一、门诊质控检查表的意义和重要性门诊质控检查表是医疗质量控制的重要手段之一，对于提高门诊服务质量、保障患者安全、促进医疗机构持续改进具有重要的意义。

通过门诊质控检查表，可以明确医疗质量和服务标准，对医疗机构的服务流程、诊疗质量、技术操作等进行全面评估，从而发现问题、采取措施进行整改，确保医疗机构的服务质量和医疗安全。

二、门诊质控检查表的主要内容1.职业素养：包括着装整洁、佩戴胸卡上岗、行为规范等，考核内容为 10 分。

门诊工作人员需遵守各项规章制度及劳动纪律，对待病人不得推诿，一旦接诊需负责到底。

2.诊疗质量：包括病历书写内容完整、按时完成、责任医生需了解病危、病重及重点病人情况、诊断、治疗项目准确完整记录等，考核内容为20 分。

其中，门诊病历书写规范、合格率需达到 95%，病历合格率低于 95% 将扣除 3 分，发现一例未书写病历也将扣除 3 分。

3.服务质量：包括服务周到、态度和蔼、主动热情、进行健康宣教、主动巡视、杜绝找拔静点现象等，考核内容为 10 分。

门诊工作人员需做到四轻（走路轻、说话轻、操作轻、关门轻），在岗在位，服务周到，态度和蔼，主动热情，并进行健康宣教、主动巡视，杜绝找拔静点现象。

4.技术操作：包括着装整齐、按要求规范执行各项技术操作、一次性无菌物品在有效期内、包装完整无破损等，考核内容为 10 分。

门诊工作人员需在换药室着装整齐，按要求规范执行各项技术操作，一次性无菌物品在有效期内，包装完整无破损。

三、门诊质控检查表的实施和整改措施医疗机构应定期进行门诊质控检查，根据检查结果，对存在的问题进行分析和整改。

对于检查中发现的问题，应制定具体的整改措施，明确责任人，确保问题得到及时有效的解决。

备注：每一项检查内容后的数字代表《2011综合医院评审细则对应的检查项目》第一节基础及环节医疗质量（公共部分）一、医疗质量管理与持续改进1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进，手术科室需要定期分析手术质量，有记录。

（组织体系中需注明医疗小组责任）------------.32、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）医疗质量管理标准与措施--------.23、完善的医疗质量管理制度-------13项目核心制度（其中疑难病例讨论体现多学科综合诊疗）-------.1；4.2.2.24、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。

----.35、医疗风险管理（目的是防范不良事件发生）---------预案、培训、八大防范措施，不良事件报告、处理；（加分项）-------.3（针对科室）6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理（未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理）------；3.9.3.1二、住院质量管理1、入院评估、住院期间评估、出院评估-------.12、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理-------.23、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进，诊疗方案由医疗组长审核--------.2,4.5.3.14、随访制度落实情况。

--------.1；4.5.6.25、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施---.46、对住院超过30天患者的住院管理有分析、持续改进。

查看《住院时间超过30天的患者管理登记表》--------.5三、手术医疗质量管理1、手术医师授权、执行情况------.12、术前病情评估、术前讨论，制定手术计划。

手术记录麻醉方式、麻醉医生、上台护士、手术助手栏不可空缺体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、心率等栏不可空缺血压应包含两个值血压高值不应低于低值入院志初步诊断必须填写病人姓名必须填写病人性别必须填写病人出生日期须填写病人入院科室应该填写病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等）女性应填写月经史体温不可超过43年龄不可超过150过敏史必须填写（没有填无）人体各个重要脏器疾病史不可缺个人史出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好。

职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史应填写完整病程记录必须书写日期现病史与主诉应该相符男性不可填写女性病入院志完成时入院诊断不可空缺病历完成时主诉不可为空病历完成时诊断不能为空病历完成时现病史不能为空病程记录应包含鉴别诊断与依据病程记录应包含检查项目抗生素应包含剂量用法知情同意书应有知情人签字使用自费项目应有患者签署意见并签名选择或放弃抢救措施应有法定代理人，近亲属签署意见有会诊时病程记录中记录会诊意见、执行情况输血、血制品使用：（1）有知情同意书。

（2）有输血前检查，急诊术前需留标本送检。

（3）当天的病程录中应记录，内容包括输血指征，种类，量，有无输血反应。

术后48小时内，主刀必须查房一次手术记录中应含内置物无记录，产品合格证、编号标识手术病例术前完成常规的检查有：肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等诊断按照ICD——10标准书写会诊记录应包含日期。

会诊记录会诊意见不能为空会诊应有申请会诊记录麻醉记录应当包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等出院时间不能早于入院时间交接班记录日期及接班日期不能为空住院志住院志病人入科24小时内*住院志上级医生审签病人入科48小时内*最后诊断病人入科72小时内*最后诊断上级医生审签病人入科96小时内首次病程首次病程记录病人入科8小时内上级医生首次查房记录病人入科48小时内日常病程病情稳定病程记录病人住院每72小时内慢性病病情稳定病程记录病人住院每120小时内*上级医师日常查房记录病人住院每120小时内病重病程记录医嘱下达每48小时内*病重病人上级医师查房记录医嘱下达每72小时内病危病程记录医嘱下达每24小时内*病危病人上级医师查房记录医嘱下达每24小时内转科记录转入记录医嘱下达24小时内医嘱下达24小时内交班记录接班记录医嘱下达24小时内接班后24小时内阶段小结入科后每720小时内抢救记录抢救结束后6小时内*抢救记录上级医生审签抢救结束后24小时内手术病程手术记录每次术后24小时内术后当日记录每次术后24小时内术后次日记录每次术后48小时内术后第3日记录每次术后72小时内术后第4日记录每次术后96小时内*术后上级医师查房记录每次术后72小时内离院记录死亡记录死亡后24小时内*死亡记录上级医生审签死亡后24小时内*死亡讨论记录死亡后168小时内出院记录出院后24小时内*记录上级医生审签出院后24小时内。

医疗质量督导检查表组会议记录扣1分。

未完成每月的质控登记记录扣1分。

分工不明确扣2分，无故缺席业务主管部门安排的活动扣1分/次。

每多1天扣2分。

得分：10为了确保医疗质量，我们门诊部实行了完整的质控流程和目标，并且各项管理制度齐全。

我们积极开展质控工作并有记录，各种记录本也齐全并及时记录工作情况。

此外，我们及时传达贯彻上级的各项会议精神，并配合业务主管部门的各项工作。

在医疗质量方面，我们门诊部有严格的病历检查、知情同意书和处方评价制度。

我们也落实了三级医师指导，确保医生的专业技能和质量。

我们还注重口腔卫生材料的使用与登记，以及手卫生和院感的控制。

此外，我们也开展了临床路径，以确保医疗质量的提高。

对于评分标准，我们门诊部有缺1次研究记录扣1分，每月少于2次疑难病讨论扣1分，死亡讨论未按时进行1份扣1分。

未按时完成每月的质控小组会议记录扣1分。

未完成每月的质控登记记录扣1分。

分工不明确扣2分，无故缺席业务主管部门安排的活动扣1分/次。

每多1天扣2分。

得分为10分。

分，每次扣2分。

未启动院感检查不扣分，少于10例不得分。

对于质控流程及目标，我们需要确保各项管理制度齐全，并积极开展质控工作并及时记录工作情况。

每月的质控登记记录是必须完成的，未完成将扣除1分。

同时，未按时完成每月的质控小组会议记录也会被扣除1分。

无故缺席业务主管部门安排的活动将被扣除1分，每人每次。

我们需要确保及时传达贯彻上级的各项会议精神，并配合业务主管部门的各项工作。

缺1次研究记录将被扣除1分，每月少于2次疑难病讨论也将被扣除1分。

死亡讨论未按时进行1份将被扣除1分。

在病人安全方面，我们需要确保麻醉观察单填写、知情同意情况的落实、手术安全核查及风险评估、麻醉药品的管理、麻醉的分级管理执行情况、有效投诉发生率及医疗差错事故发生、设备运行完好及校正、手卫生及院感等方面的执行情况。

病人从麻醉床上跌下1例为分，插管牙外伤1例扣2分。

我们需要查5份在架手术后病历，每份病历2分，每份根据缺陷情况扣分，算5份总分。