集中式供水单位卫生行政许可现场审核表

图书馆、博物馆、美术馆、展览馆卫生许可现场审核表（量化评分表）一、被审查单位基本情况被审查单位（个人）联系电话注册地址邮政编码经营地址组织机构代码法定代表人（负责人）身份证件名称号码证件号码在岗职工数人其中：专职从业人员数人持健康合格证明人数人卫生知识培训合格人数人建筑面积m2营业面积 m2主经营项目次经营项目集中空调通风系统：有□（定期清洗：是□否□）无□集中空调通风系统类型：全空气系统□全水系统□空气+水系统□饮用水：集中式供水（公共供水□自建设施供水□分质供水□）二次供水□分散式供水□安装水质处理器□其他□二、申请资料现场审核情况经营地址是否与提供材料相符合：是□否□不符合理由周围环境建筑布局是否与提供材料相符合：是□否□不符合理由卫生设施平面布局图是否与现场相符合：是□否□不符合理由其它：是□否□不符合理由※注：如果申请资料与现场审核情况不符合，不予现场审查。

三、现场审查表（量化评分表）被监督单位陪同人（签字）：卫生监督人员（签字）：、年月日年月日填表说明1.“项目”栏为一级指标，“评查内容”栏为二级指标，“评查标准栏”为三级指标。

2. 标化分﹦100×实得分/应得分，应得分=98-合理缺项总分。

3. 依照标化分进行卫生许可与评定等级，具体标准如下：(1)标化分为90分以上者，评为优秀，核定为A级；(2)标化分为70-89分者，评为良好，核定为B级；(3)标化分为60-69分者，评为合格，核定为C级；(4)标标化分低于60分者，不予许可。

4.※为关键项，不合格不予许可。

5.评查内容扣分，均扣完为止，不能出现负分。

供水单位卫生许可一、事项名称市本级生活饮用水集中式供水单位卫生许可二、审批依据《中华人民共和国传染病防治法》（国家主席令第17号）、《生活饮用水卫生监督管理办法》（建设部、卫生部令第53号，1996年7月9日发布）、《AA省生活饮用水集中式供水单位卫生许可规程》三、审批类型行政许可。

四、申报条件1.申请单位或个人能独立承担民事责任；2.申请人提交的材料必须真实、合法、齐全、规范；3.供水单位饮用水供水工程的选址、设计及卫生设施设备均符合《生活饮用水卫生监督管理办法》、《生活饮用水集中式供水单位卫生规范》等要求；五、申报材料（1）首次办证1.卫生许可申请书；2. 提供工商部门核定的企业统一社会信用代码；3.法定代表人/负责人的资质证明、身份证明，委托代理人的身份证及委托书；4.制、供、管水从业人员健康证明和卫生知识培训证明资料。

5.场所合法使用的有关证明(如房屋所有权证或租赁协议等)；6.供水单位卫生管理组织机构和卫生管理制度（从业人员管理制度、涉水产品卫生管理制度、检验室及人员管理制度、生产区卫生管理制度、卫生应急预案等）；7.供水单位地理位置图、平面布局图、水处理工艺流程图以及管网平面布局图；8.卫生设施的配置情况，制水、净水及消毒设备清单；9.供水单位自检设备清单、自检项目清单及检验人员资质证明或委托检测协议书；10.相关涉水产品及消毒药械等必须提供有效的涉水产品卫生许可批件或卫生安全评价报告、卫生检测报告；11.供水单位预防性设计审查及竣工卫生验收认可书；12.提供有计量认证检测机构出具的水源水、出厂水、管网末梢水的水质检测合格报告（首次办证单位水源水应按照GB3838地表水环境质量标准或GB/T14848地下水质量标准出具全分析报告；出厂水应按照GB 5749-2006生活饮用水卫生标准出具全分析报告）。

（2）延续供水单位卫生许可证有效期四年。

申请单位应在卫生许可证有效期届满三十日前向原发证单位提出延续申请，逾期者按照首次申请办理。

农村自来水厂优胜单位现场审核表
单位名称: 地址: 邮编：
法人代表: 联系人：电话:
职工总数：人直接从事供管水人员：人
水源类型：地面水（河流、湖、沟渠、其他）、地下水
设计供水能力：吨/天日均供水量：吨/天
供水人口：万人供水类型：城镇、自备
审核结论：良好，一般，差
b、每一项分数扣完为止，不倒扣分。

C、标化分为85分以上，评为良好；标化分为70分以上，评为一般；标化分为70分以下，评为差。

d、可以有合理项，但需标化。

标化分=所得的分数除以该单位应得的最高分数×100。

得分：检查时间：年月日标化分：
陪同检查人：监督员：。

自来水生产、供应行业市场主体应知事项告知单自来水生产、供应行业市场主体从事生产经营活动除需依法办理营业执照外，还应根据具体经营范围办理集中式供水单位卫生行政许可:一、法律、法规依据1、《中华人民共和国传染病防治法》；2、《生活饮用水卫生监督管理办法》。

二、申请人须达到的条件、标准和要求1、供水单位供应的饮用水必须符合国家生活饮用水卫生标准。

2、集中式供水单位必须取得县级以上地方人民政府卫生行政部门签发的卫生许可证。

3、供水单位新建、改建、扩建的饮用水供水工程项目，应当符合卫生要求，选址和设计审查、竣工验收必须有建设、卫生行政部门参加。

新建、改建、扩建的城市公共饮用水供水工程项目由建设行政主管部门负责组织、选址、设计、审查和竣工验收，卫生行政部门参加。

4、供水单位应建立饮用水卫生管理规章制度，配备专职或兼职人员，负责饮用水卫生管理工作。

5、集中式供水单位必须有水质净化消毒设施及必要的水质检验仪器、设备和人员，对水质进行日常性检验，并向当地人民政府卫生行政部门和建设行政主管部门报送检测资料。

6、直接从事供、管水的人员必须取得体检合格证后方可上岗工作，并每年进行一次健康检查。

直接从事供、管水的人员，未经卫生知识培训不得上岗工作。

7、饮用水水源地必须设置水源保护区。

保护区内严禁修建任何可能危害水源水质卫生的设施及一切有碍水源水质卫生的行为。

8、当饮用水被污染，可能危及人体健康时，有关单位或责任人应立即采取措施，消除污染，并向当地人民政府卫生行政部门和建设行政主管部门报告。

三、办理流程1、申请：饮用水供水单位从事生产或者供应活动，按照规定向县级以上地方人民政府卫生行政部门申请卫生许可证。

2、受理：资料齐全3、现场核查：对照《江苏省生活饮用水集中式供水单位卫生许可现场审核表》进行现场核查4、承诺：对申报资料进行审查，对现场进行审核，符合规定条件的，5个工作日内作出准予集中供水卫生许可的决定。

四、提交材料1、江苏省生活饮用水集中式供水单位卫生行政许可申请表；2、法定代表人或负责人资格证明材料；3、工商营业执照复印件及有关证明文件；4、厂区布局和周围环境平面图；5、生产区（车间、场所）布局平面图；6、水处理工艺简述及流程简图；7、生产设备（设施）及检验设备清单；8、水质检验人员基本情况；9、从业人员健康检查、卫生知识培训合格证明；10、供水单位卫生管理制度（包括水源卫生防护制度，水质检验制度，从业人员健康体检和卫生知识培训制度，饮水生产设备、设施清洗消毒制度，饮水水质检测资料报送制度，饮用水污染事故报告制度，生产过程卫生制度，涉水产品索证制度，生产区卫生防护制度等）；11、新建、改建、扩建的供水工程项目还应提交水源选择可行性论证（水源水质评价报告书）、建设项目设计卫生审查认可书、竣工验收的水质检测报告和卫生学评价报告。