护理不良事件发生的原因分析及防范对策
护理不良事件是指在护理过程中发生的，不在计划中的未预料到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤等其它与患者安全相关的，非正常的护理护理意外事件[1-2]。随着社会对护理要求的提高以及患者法律意识的增强，护理风险越来越大，为减少护理不良事件的发生，本文将2009年以来我院发生的护理不良事件进行分析，总结出原因，并制定防范措施，以进一步提高护理质量。现报道如下。
1. 护理人员自身的专业知识、护理技能不熟练。因素分析：一些年轻护士由于刚参加工作时间相对较短，其理论及专业知识相对不熟练，技术水平和工作经验相对欠缺，对护理过程中出现的紧急情况，未采取预见性护理手段或不能正确及时的处理。一些年老的护士，由于缺乏继续学习，吸收先进的经验不够，面对不断更新的医疗器械和应用技术，在工作中应用不能得心应手，出现故障时不能及时处理好。对策：医院在新护士入科均前进行岗前培训，培训后进行考核，合格后方可进入科室，入科后再有一名资深护理人员带教，首先再次强化岗前培训，尔后再进行本科室的基本技能培训，直到考核掌握为止。院内及科室定期开展岗位大练兵，针对每个科室的不同情况强化基本知识培训，科室护理基本功训练使每一位护理人员熟练掌握各种护理技术操作。并定期进行各项知识考核。
2. 护理人员缺乏责任心，不及时观察、处理患者的病情变化所导致的护理差错。因素分析：护理工作量大，护士忙于常规处置，不严格执行规章制度及操作规范，业务水平不够，执行力有偏差。延误了病人的治疗和康复，在一定程度上侵害了患者的利益，从根本上违反了护士职业道德。从而造成不良事件。对策：加强护士职业道德教育，从职业道德及法律意识的角度入手加强护理人员的风险防范意识。护士的任何一项处置或决策，都可能与病人的生命安危紧密相关，有的护理决策需要护士单独作出并执行，这就需要护士具有“慎独”意识。
内一科护理不良事件记录
日期 ：2015.11.24 班次：长班 责任人：
内容：跌倒事件一例
内容 ：患者于一周前无明显诱因出现间断头晕，颈部活动时可加重，严重时出现视物旋转，不敢睁眼、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，患者一直未重视，自行口服兰索拉唑、强力定眩片，效果差，为进一步诊治入我科。初步诊断:1.头晕恶心原因待查，脑转移瘤？颈椎病？2.左肺占位，3.腔隙性脑梗死4.冠心病，入院后给予降颅压、活血化瘀、保护胃黏膜及对症治疗。护理上给予入院护理评估、跌倒坠床评估，发现患者是跌倒、坠床高危患者，及时与患者家属沟通，并进行陪护知情谈话并书面交待，签署知情同意书。家属表示同意。及时给予预防跌倒坠床宣教，指导患者起床，下地活动时动作缓慢，入厕时要有专人陪护。并增加床位护栏等措施。严格执行分级护理查房制度。于2015.11.24 13:45患者在输液期间入厕，不慎摔倒，患者当时无人陪护，值班护士及时发现。立即通知大夫，当时患者意识清，T36.5℃、P108次/分R22次/分、Bp180/90mmHg,右眉侧有一处0.5cmX2cm伤口，立即请急诊科会诊，给予清创、缝合。并安排患者行CT检查，但患者拒绝，解释CT的重要性，但患者仍不配合，值班医生指示尊重患者意见。现患者未诉特殊不适，生命体征平稳。伤口包扎完好，无渗出。
原因分析：
1. 患者入院时有头晕症状，跌倒坠床评分为6分，是跌倒坠床高危患者。
2. 患者为离休老干部，性格倔强、固执，多次与其沟通，防止跌倒措施，患者仍未引起重视。
3. 虽与混着家属就陪护问题进行沟通交流，并书面签字，但患者住院期间时常无人陪护。
5．卫生间地滑、坐便器边无扶手，但无相应的防跌倒防护措施。
采取措施：
1. 要求家属必须24小时陪护。如有问题及时呼叫护士。
2. 及时给予防跌倒、防坠床的宣教及预防指导，并给予相应的防护措施，入护栏，穿防滑、合脚的鞋，当地面有水时，请卫生工及时清理，不要下床活动，输液期间请尽量使用小便器，嘱患者起卧时宜慢，头晕时切勿下床活动等。
护理不良事件及护理缺陷的预防措施
1、加强责任心，培养严肃认真的工作作风。事实证明，有相当数量的护理差错事故是由于责任心不强造成的，做为管理人员要对护理人员加强责任心教育，使之认识到自己的职责。
2、管理人员要注重调查研究，了解护理人员的思想状况，有的放矢的进行帮助和教育，把预防差错事故的思想工作落到实处。
3、落实护理各项规章制度和操作流程，使各项工作规范化，操作程序化。
4、抓好易发生护理不良事件及护理缺陷的关键环节，预防为主。
易发生护理不良事件及护理缺陷的薄弱点主要有以下几方面：
①人员方面：新护士；有思想问题未得到解决的人员；基础训练不够、技术不熟练的人员，平时工作自侍资历老、对年轻管理者的管理软抵触的人员、责任心不强的人员。
②时间方面：护士人手少时；快下班时；节假日；病人数多，特别是重病人多时；抢救工作紧张时；护士长不在班时；新护士或实习护士多时；人员不团结时等等。护士长要根据实际情况及时提醒或采取必要措施，以防止护理不良事件及护理缺陷的发生。
5、加强领导，发挥科室、护理部、院级管理的职能作用。医院领导必须把预防护理不良事件及护理缺陷的工作列入议事日程，要深入实际，切实把关。
2016年度护理不良事件成因分析报告
2016年度全院所有护理单元上报护理不良事件共305例，现在对全院上报的不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。具体情况报告如下：
一、2016年度护理不良事件分类汇总情况图表1 2016年度护理不良事件分类情况
类型
年度 不良
治疗 意外
事件（跌倒/坠床） 皮肤护理不良事件（新生压疮/带入压疮） 管道护理不良事件 供应室不良事件 不良辅助侦查、患者转运事件 医疗设备器械事件 其他 合计
第一季度 47 20（11） 4（0/1） 5 / 4 / 24 104
第二季度 40 9（5） 12（1/4） 9 2 / / 20 92
第三季度 30 10（4） 6（3/0） 5 2 / 2 6 61
第四季度 18 8（1） 6（1/0） 7 3 / / 6 48
小计 135 47 28 26 7 4 2 56 305
图表2 2016年度护理不良事件分类占比情况
44%16%9%9%2%1%1%18%不良治疗意外事件皮肤护理不良事件管道护理不良事件供应室不良事件不良辅助侦查、患者转运事件医疗设备器械事件其他从图表1，2可以看出，2016年各部门上报的共305例护理不良事件中，前四位是不良治疗、其他、意外事件、管道护理不良事件及皮肤护理不良事件，其中跌倒/坠床发生21例，占意外事件的44.7%；新生压疮发生5例，带入压疮发生5例，共占皮肤护理不良事件的35.7%。根据统计本年度的护理不良事件较上年度上升了74.8%，上报率大幅上升。（2015年度共上报不良事件77例，2016年度为305例。2015年上报少原因，只上报I、II级，且对漏报、瞒报审核不严。）
图表3 2015年与2016年度护理不良事件类型环比情况
图表4 2015年与2016年度负性指标环比情况 291719931354728267425602040608010012014016020152016
