专科护理质量标准

專科護理質量考核標准

科室 得分

項目 分值 質量標准 扣分細則 分值

一

般

資

料 5

分 1 責任護士跟查房 責任護士未跟醫師查房 2分

2 床號，姓名，性別，年齡，主管醫生 一般資料不知曉 1分/項

病

情

掌

握 20

分 1 主要診斷或第一診斷

診斷回答不正確 1分/項

2過去史，既往史 病史不清，用藥史，藥物、食物過敏史不知曉 1分/人

3現病史，住院原因，臨床表現 主要原因，病情不知 1分/項

4治療措施：主要用藥和目の，手術名稱和日期，輸血及血型，飲食治療 主要治療不知曉；手術名稱或日期不知曉；血型飲食不知曉 1分/項

5目前身體狀況或手術後恢複狀況，睡眠，大小便，活動情況，精神心理 主要病情不掌握 1分/項

6傷口及引流管 傷口部位，引流管留置與拔出不知曉 1分/項

病

情

觀

察 30

分 1神志，意識，主訴，心理 異常情況不知曉 1分/項

2五大生命體征 異常情況不知曉 2分/項

3傷口情況 傷口情況不掌握 1分/項

4輸液觀察，穿刺局部、導管通路 紅腫，滲液，敷料下積液積血 1分/項

敷料要求不符，標簽不清不明，通路不暢 0.5分/項

病情異常未及時發現並匯報 2分/項

輸液巡視，記錄頻次未按要求 0.5分/項

5用藥及用藥後反應 不知效果，不良反應未觀察，未知曉 1分/項

未按制度執行，觀察，巡視，記錄 0.5分/項

無重點藥物觀察制度 0.5分/項

護士不知曉本科室重點藥物觀察要求 0.5分/項

6置管及引流 刻度，在位，引流液量，顏色，性質 0.5分/項

7主要輔助檢查の陽性結果 主要結果不知曉 0.5分/項

8皮膚 皮疹，骨突出部位情況不知曉 0.5分/項

9口腔，會陰，下肢 異常不知曉 0.5分/項

10 生活自理程度 不准確 0.5分/項

11主要護理問題 不符合實際或漏項 1分/項

专科护理质量考核标准

科室 得分

项目 分值 质量标准 扣分细则 分值

一

般

资

料 5

分 1 责任护士跟查房 责任护士未跟医师查房 2分

2 床号，姓名，性别，年龄，主管医生 一般资料不知晓 1分/项

病

情

掌

握 20

分 1 主要诊断或第一诊断

诊断回答不正确 1分/项

2过去史，既往史 病史不清，用药史，药物、食物过敏史不知晓 1分/人

3现病史，住院原因，临床表现 主要原因，病情不知 1分/项

4治疗措施：主要用药和目的，手术名称和日期，输血及血型，饮食治疗 主要治疗不知晓；手术名称或日期不知晓；血型饮食不知晓 1分/项

5目前身体状况或手术后恢复状况，睡眠，大小便，活动情况，精神心理 主要病情不掌握 1分/项

6伤口及引流管 伤口部位，引流管留置与拔出不知晓 1分/项

病

情

观

察 30

分 1神志，意识，主诉，心理 异常情况不知晓 1分/项

2五大生命体征 异常情况不知晓 2分/项

3伤口情况 伤口情况不掌握 1分/项

4输液观察，穿刺局部、导管通路 红肿，渗液，敷料下积液积血 1分/项

敷料要求不符，标签不清不明，通路不畅 0.5分/项

病情异常未及时发现并汇报 2分/项

输液巡视，记录频次未按要求 0.5分/项

5用药及用药后反应 不知效果，不良反应未观察，未知晓 1分/项

未按制度执行，观察，巡视，记录 0.5分/项

无重点药物观察制度 0.5分/项

护士不知晓本科室重点药物观0.5察要求 分/项

6置管及引流 刻度，在位，引流液量，颜色，性质 0.5分/项

7主要辅助检查的阳性结果 主要结果不知晓 0.5分/项

8皮肤 皮疹，骨突出部位情况不知晓 0.5分/项

9口腔，会阴，下肢 异常不知晓 0.5分/项

10 生活自理程度 不准确 0.5分/项

11主要护理问题 不符合实际或漏项 1分/项

检查内容标准分考核方法扣分标准扣分原因实得分1.护士着装规范，戴口罩及手套；熟悉病人病情；向病人或家属解释置管的目的、置管时间，以便取得配合。10现场查看询问责任护士一人一项不符合要求扣1分2.认真执行无菌操作原则，普通引流装置每日更换1次，同一病人多根管道应分别标有明显标识（管道名称、置管日期）。12现场查看病人及护理记录一人一项不符合要求扣1分3.认真落实各项引流护理常规，根据病情需要及医嘱定时关闭、开放引流管。10现场查看一人一项未落实扣1分4.注意观察管口周围皮肤及敷料情况，保持干燥、清洁，无污染。5现场查看一人一项未落实扣1分5.引流管各连接处紧密通畅，无扭曲折叠及脱落；高度适宜，压力适当，流速正常；严密观察引流液的颜色、性状、量、液面有无波动；每班至少记录1次。10现场查看病人及护理记录一人一项未落实扣1分6.主动巡视病人，落实生命体征的监测及相关症状体征的观察，发现异常及时通知医生。10现场查看一人一项不符合要求扣0.5分7.在翻身、搬动、转运病人时按要求夹闭引流管并妥善固定，保持正常引流位置，以防脱管及发生意外。10现场查看一人一项不符合要求扣1分8.加强识别及预防并发症：观察有无皮下气肿、瘘、腹痛、黄疸、感染、出血等。及时发现，通知医生并配合处理。10随机查看一人一项不符合要求扣1分9.落实病人的基础护理，保持皮肤、衣裤及床铺清洁干燥，根据病情需要给予口腔护理每日1-2次。5现场查看询问病人一人一项不符合要求扣0.5分10.做好健康教育：告知病人或家属各类置管的目的、注意事项、休息、活动、饮食、功能锻炼、意外情况处理方法等相关知识。5现场查看询问病人一人一项不符合要求扣0.5分11.做好心理护理，及时了解病人的心理活动，鼓励病人积极配合治疗和护理。5现场查看询问病人一人一项不符合要求扣0.5分12.严格掌握拔管指征，根据医嘱拔管或协助拔管。拔管后做好相关病情观察及护理观察。8查看护理记录一人一项不符合要求扣1分专科护理质量评价标准1.引流管类护理质量评价标准 （含脑室引流、胸腔引流、心包引流、T管、PTCD引流、胃肠减压、腹腔引流、膀胱造瘘、盆腔引流）检查内容标准分考核方法扣分标准扣分原因实得分1.护士着装规范，戴口罩、手套；熟悉病人病情。5现场查看责任护士工作一人一项不符合要求扣1分2.向病人或其近亲属、授权委托人说明操作目的及方法，消除紧张和恐惧心理，应履行书面知情同意手续，签署知情同意书籍填报置管申请书。5现场查看病人一人一项不符合要求扣1分3.严密观察导管外露长度，导管有无回血、滑脱，穿刺部位有无红肿、脓性分泌物及疼痛，输液有无外渗，缝线及贴膜是否脱落等，PICC导管置入后须经X线定位后方可输液。10现场查看病人及护理记录一人一项不符合要求扣1分4.操作时动作轻柔，病人体位适宜，确保病人舒适安全，行PICC者避免置管肢体过度活动；行颈内静脉或锁骨下静脉置管者避免头部过度扭转、以免将导管脱落，洗澡或洗头时应避免浸湿敷贴。10现场查看病人并询问责任护士一人一项不符合要求扣1分5.严格遵守无菌操作规程，预防感染。穿刺部位及周围皮肤消毒，应选择合格的皮肤消毒剂并盖以无菌敷料，保持穿刺部位干燥、清洁。10现场查看病人及护理记录一人一项不符合要求扣2分6.定期维护：中心静脉导管置管后24小时更换敷料，以后可隔日更换敷料1次；专用贴膜可延长至7天更换1次，单若出现潮湿、松动、污染应及时更换；各种导管均注明穿刺日期、维护日期和责任人。15现场查看病人并询问责任护士一人一项不符合要求扣2分7.妥善固定，保持导管通畅，预防感染、空气进入管道及堵管等并发症，连续输液时每日更换输液器1次，三通接头每日更换1次，肝素帽至少每周更换1次。10现场查看病人一人一项未落实扣1分8.掌握各类导管留置时间、拔管指征、正确的拔管方法。每日严密观察插管病人生命体征，怀疑导管相关感染时应考虑拔除导管，按要求留取导管尖端5CM送培养和血培养；留置针保留时间原则上不超过96小时。10现场查看病人并询问责任护士一人一项未落实扣1分9.加强心理护理，做好健康宣教，告知病人及家属留置导管的目的、导管留置期间、维护时间等相关知识和注意事项。10实际询问病人一人一项不符合要求扣1分10.准确记录置管护理时间、部位、导管是否通畅、穿刺点皮肤情况以及责任人。10现场查看护理记录一项不符合要求扣1分11.密切观察置管部位有无异常，严防并发症发生；发现问题及时报告并按要求处理，完善记录。5现场查看护理记录一项不符合要求扣1分2.动、静脉置管护理质量评价标准 （含静脉留置针、PICC、PORT、CVC、VPA、动静脉造瘘）检查内容标准分考核方法扣分标准扣分原因实得分1.操作者着装规范，戴口罩及手套。熟悉病人的病情、治疗目的及相关知识，严格执行相关操作。5现场查看一人一项不符合要求扣0.5分2.密切观察病人病情、面色、呼吸、心率、血氧饱和度的变化，病人如有呼吸困难、皮下或纵膈水肿，套管内即切口部有活动性出血等，应及时通知医生并配合处理，及时记录。10现场查看查看记录一人一项不符合要求扣1分3.各类导管妥善固定、牢固无松脱，气管插管病人每日更换固定胶布、保持清洁、防止意外脱管；气管套管系带打死结，松紧以一指为宜，随时调整；防止意外拔管：（1）神志清楚者加强沟通；（2）神志不清者予以保护性约束。15现场查看一人一项不符合要求扣2分4.保证各类导管及呼吸道通畅，导管连接紧密，无扭曲及漏气，协助病人翻身叩背，有效湿化，及时吸痰，指导清醒病人有效咳嗽；观察并记录分泌物的颜色、性状、量及粘稠度；使用呼吸机者，床旁备简易呼吸器。10现场查看一人一项不符合要求扣1分5.吸痰病人床旁按要求备治疗盘，气管切开及气管插管病人Q4h更换，经口鼻吸痰病人Qd更换；各种标识清晰；使用中心吸引装置功能完好；面罩吸氧者应每日更换吸氧导管、面罩及湿化瓶，根据医嘱严格调节氧流量，保证病人有效吸氧；一次性物品必须一次性使用。15现场查看一人一项不符合要求扣2分6.落实基础护理，根据病情需要每日行口腔护理1-2次，气管插管的病人，防止冲洗液流入气道，保持口腔清洁；保持皮肤清洁干燥，定时更换体位，防止压疮发生。10现场查看病人及护理记录一人一项不符合要求扣1分7.气管切开者每日2次气管切开护理：用生理盐水或0.5%活力碘消毒切口、管口覆盖2-4层生理盐水纱布。金属气管切管套管，每日更换其内套管3-4次；长期气管切开者，遵医嘱定期更换气管切开套管（一次性导管每周更换1次，金属导管每月更换1次）。10现场查看病人及护理记录一人一项不符合要求扣1分8.经氧气雾化吸入者，应指导病人正确使用雾化器；调节氧流量为5-10L/min,保证吸气口喷出均匀雾状药液；观察、记录治疗效果及反应。5现场查看一人一项不符合要求扣1分9.吸氧病人进食时暂停用氧，防止食物返流入气管引起误吸。5现场查看一人一项不符合要求扣1分10.各类仪器设备使用后及时清理，定期消毒并有记录。5现场查看一人一项不符合要求扣1分11.加强心理护理，做好健康教育，告知病人或家属治疗的目的、注意事项、饮食、活动、康复训练等。10访谈病人或家属一人一项不符合要求扣1分3.气道管理护理质量评价标准 （含气管插管、气管切开、内套管更换、面罩给氧、雾化吸入）检查内容标准分考核方法扣分标准扣分原因实得分1.保持各种仪器的性能完好，处于备用状态并有标识；定期监测、清洁、消毒，有使用及消毒记录。10现场查看仪器一人一项不符合要求扣1分2.根据医嘱及病情需要使用各类仪器并正确设置个参数；护士了解使用仪器的目的、操作方法及常见故障的排除。10现场查看一人一项不符合要求扣2分3.各类仪器的连接与使用： ①病人取合适的体位，避免各种导管、导线压在病人身体下，有预防并发症的措施； ②正确连接各仪器装置，部位正确，连接规范；③使用过程中要注意保暖。15现场查看病人一人一项不符合要求扣2分

手术室专科护理质量考核标准

检查者： 检查日期： 得分：

检查要求 分值 评分细则 扣分原因

行

政

管

理质

量

20

分 1、布局合理，分区合理，各区干净整洁，手术间人数符合要求 2分 布局，分区不合要求，人数超过要求，扣1分/处

2、持证上岗，手术台护比1：（2.5—3），护士长资质符合要求，人员配备合理。 2分 检查有无证上岗，台护比不合要求，扣2分/项

3、有完完善的规章制度，技术规范和操作流程及各类突发事件应急预案，有演练 4分 无制度，技术规范，流程，应急预案，扣1分/项

4、有各级各类人员岗位职责及工作流程 2分 缺岗位职责和流程，扣2分/项

5、质控员根据各环节护理质量评分标准每周检查至少一次，有反馈及整改措施 2分 无质量督查及反馈，扣1分/项

6、有分层次岗位培训计划，准入制度；各级人员能掌握专科基本知识、基本技能，明确各级人员资质与岗位技术能力；工作2年以内护士≤20% 2分 缺计划，准入制度；资质与岗位不符；2年以内护士＞20%，扣0.5分/项

7、各级人员知晓手术患者围手术期护理及手术患者安全管理内涵 2分 不知晓，扣0.5分（人·项）

8、对疑难、复杂、大手术术前访 2分 无制度，措施落实不到位扣1分/项

9、护士 长工作月有计划，周有重点，业务学习或业务查房至少每有一次 2分 无月计划，周重点；业务学习及护理查房不合要求，扣1分/项

手术室安全管理质量40分 1、有手术中安全用药制度，正确执行口头医嘱，规范应用术前抗生素 5分 无制度，口头医嘱未按要求正确执行，术前抗生素使用不规范，扣2分/项

2、有安全输血制度，严格执行输血查对制度和输血流程 4分 检查输血查对制度未严格执行，或不规范，扣2分/人次

3、能严格执行安全核查制度和流程，准确掌握查对项目，内容和依据，有实例可查；对每台手术核查制度执行力有记录5分 手术核查制度和流程执行不力，无记录，执行力＜95%，扣1分/人次