兽药gsp申请书

江苏省兽药GSP检查验收申请书

江苏省兽药GSP检查验收申请书

申请企业名称： （公章）

申 请 日 期： 年 月 日

受 理 部 门：

受 理 日 期： 年 月 日

填报说明

1、申请书应为原件，用钢笔、签字笔填写或打印，内容应准确、完整，不得涂改。 2、报送检查验收申请书和其他表格、资料，应按有关栏目填写的企业负责人员和质量管理人员情况，附质量管理人员学历证明、专业技术职称证书以及质量管理人员上岗证书的复印件。

3、检查验收申请书以外的资料，应使用A4纸打印，标明目录以及页码并装订成册。

江苏省兽药GSP检查验收申请书企业名称

地 址

邮政编码

经 营

方 式

经 营

范 围

经 济

性 质

开办时间

职工总数

年平均

销售额

（万元）

法定代表

（企业负责人）

学历/技术职称

电 话

质量负责人

学历/技术职称

电 话

质量管理 机构负责人

学历/技术职称

电 话

联 系 人

电 话

传 真

企

业

基

本

情

况

（可附页）

兽医行政主管部门受理意见

受理意见：

年 月 日（公章）兽医行政主管部门检查验收结论

检查验收结论：

年 月 日（公章）

受理编号：

河北省兽药GSP检查验收申请书

申请企业名称： （公章）

申 请 日 期： 年 月 日

受 理 部 门：

受 理 日 期： 年 月 日

河北省畜牧兽医局制

填表说明

1、本表从《中华兽药在线》网上下载或自制，A4纸打印或以黑色钢笔、签字笔填写，一式一份。

申请书应为原件，内容应真实、准确、完整，不得涂改，字迹不清、项目填写不全的不予受理。

2、报送检查验收申请书和其他表格、资料，应按有关栏目填写的企业负责人员和质量管理人员情况，附质量管理人员学历证明及专业技术职称证书的复印件。

3、检查验收申请书以外的资料，应使用A4纸打印，标明目录以及页码并装订成册。

4、本表1～8栏由申请企业填写。

5. 9～10栏由企业所在地设区市、县级畜牧兽医行政管理部门填写，并签字、盖章。

6、11栏由省级畜牧兽医行政管理部门填写。

1.企业名称

2.地 址 经营场所 邮政编码

库房

3.经 营

方 式 经 营

范 围

4.经 济

性 质 开办时间 职工总数 上年度

销售额

（万元）

5.法定代表（企业负责人） 职务 学历及

技术职称

6.质量管理机构负责人或主管质量负责人 职务 学历及

技术职称

7.联 系 人 电 话 传 真

8.企业基本情况

（可附页）

基本情况：

一年内有无违纪经营或经销假劣兽药问题：

9.

县级畜牧兽医行政管理部门初审栏 初审意见：

签字：

年 月 日（公章）

10.

市级畜牧兽医行政管理部门审批栏

审批意见：

签字：

年 月 日（公章）

受理编号：

山东省兽药经营企业GSP检查申请书

申请企业名称：_________________（公章）

申 请 日 期： _____年 ___ 月 ___ 日

申请企业联系人：

联系电话（传真）：

填 报 说 明

1．申请书应用钢笔填写或打印，内容应真实、准确、完整，不得涂改。

2．申请书附件材料有：

(一)《兽药经营许可证》和营业执照复印件；

(二)企业实施《兽药经营质量管理规范》情况的自查报告；

(三)企业组织机构和人员情况表；

(四)企业经营场所、仓储、验收养护等设施、设备情况表；

(五)企业兽药经营质量管理制度目录；

(六)企业经营场所和仓库的平面布局图；

(七)企业代理、经营的兽药品种目录。

3．检查申请书以外的资料，应使用A4纸打印，标明目录以及页码并装订成册。

4．申请书一式3份，企业、初审市畜牧兽医局各留存1份，报省畜牧兽医局1份。

企业名称

注册地址 邮编

仓库地址 邮编

申请检查范围 兽药经营许可证号及经营范围

法人姓名 电话 学历及

职称

质量负责人姓名 电话 学历及

职称

开办时间 员工人数 上年

经营额

初审意见 1.经营规模是否达标： [ ]

2.是否按照GSP试运行3个月： [ ]

3.申请前6个月内有无兽药违法问题： [ ]

4．申报资料是否真实、齐全： [ ]

初审人：

（县畜牧兽医局公章）

年 月 日

终审意见

年 月 日

附件目录

营业执照复印件……………………………………………5

1 兽药GSP检查验收申请书

申请单位（盖章）：

法定代表人签名：

检查验收范围：

联 系 人：

联 系 电 话：

申 请 日 期：

XX省农业厅制

填 表 说 明

1.本表须用黑色钢笔、签字笔填写或用A4纸打印。内容应当准确、完整，不得涂改。字迹不清、项目填写不全者不予受理。

2.企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。

3.经济性质：指国有企业、外资企业、私营企业、个人独资企业、个体工商户。

4.经营范围：指兽药类别，如兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、原料药、生化药品、中药材（中药饮片）、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品），以及兽用生物制品等。

5.经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。

6.本表所填写人员应当为企业专职工作人员。

7.根据需要，本表格填写项目可另附页。

8.本表应当为原件，签章复印件无效。

企业声明

1.本企业对《兽药经营质量管理规范》、《XX省兽药经营质量管理规范实施细则》

已充分理解。

2.本企业已按照《XX省兽药GSP检查验收评定标准》自查合格，可随时接收兽药

GSP现场检查验收。 2 3.本申请书所填信息及附资料均真实可靠，若有虚假愿承担一切后果及有关法律责任。

法定代表人（负责人）签名

（公章）

2011年 02 月 17 日