施工申请模板
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施工时间施工单位负 责 人手机号码发包单位负 责 人手机号码是否相关燃气□是：□否 □已办理□未办理是否明火作业□是：□否 □是□否明火作业类别□高处作业□吊装搬运□化学品□压力容器□密闭空间□噪声□电气□粉尘□停电□停水监督人施工地点施工申请单 申请日期 年 月 日
环安：动力（如需要）：三、已向厂商送达《承包商环安卫守则》、《承包商违反安全卫生环保规定罚则》四、已确认施工厂商已对施工人员进行针对性安全培训并保留培训教材与培训记录。其他:
2.计划施工时间最长不超过1个月，若施工作业时间较长，应于到期前重新提出申请；3.表单签核完成后须于次日交到环安存档（若遇节假日顺延）。工程基本情况
风险管控
施工人员发包单位会签单位施工后检查备注工程名称
□是□否1.工作环境已清理、垃圾已清除、地面已经清洁；□是□否2.工作环境已详细检查；□是□否3.工具清点完毕并携出；其他相关功能部门（如需要）：
监督人员签字：1.须在施工前办理，核准后方可施工；核准：审核：承办： TEL：姓名：电话：监护时段：谨在签字前郑重声明：一、已落实以上风险管控；二、已经与厂商签订《安全管理协议》□停气□影响交通□占用或损害绿化□破路□占用道路或公共区域□涉及排水、排污□涉及路灯及公共照明□涉及地下管网燃气管道周边施工许可证是否完成明火作业申请 □地面动火 □高处动火 □管道、井动火 □仓库动火 □其他：其他风险管控重点：如有以下情况请知会相关功能部门（如：动力、行政等）
表单编号：TWGK-G-EP-022-01 保存期限：永久编码版本号1.0 年 月 日- 年 月 日每日施工时间 时 分- 时 分
