常用抗肿瘤药物联合应用顺序

化疗药物联合应用的输注顺序化疗已广泛用于恶性肿瘤的治疗，临床上常根据抗肿瘤药物的作用机制和细胞增殖动力学原理设计出许多不同的联合用药方案。

但是，有些联合用药的先后顺序会因为药物之间的相互作用或药物的周期特异性对疗效及毒性造成一定的影响，所以联合化疗的用药顺序是有讲究的。

细胞周期特异性1.细胞周期非特异性药物：对各时相敏感，甚至G0。

包括：烷化剂、抗肿瘤抗生素、铂类2.细胞周期特异性药物：对某些时相敏感，对G0不敏感。

包括：抗代谢药物（S期）、长春碱类（Ｍ期）肿瘤细胞周期：G0期（静止期）—G1期（DNA合成前期）—DNA合成期（S期）—DNA合成后期（G2期）—M期（有丝分裂期给药时应遵循的原则（1）相互作用影响疗效，毒性，清除率等。

如紫杉醇与顺铂联用时，顺铂会延缓紫杉醇的排泄，加重不良反应，联用时须先给予紫杉醇。

（2）刺激性原则先用刺激性大的。

因治疗开始时，静脉尚未受损，结构稳定性好，药液渗出机会少，药物对静脉引起的不良反应小。

（3）细胞动力学原则对于生长较慢的实体瘤，先用周期非特异性药物，再用周期特异性药物，如：多种实体瘤；对于生长较快的肿瘤，先用周期特异性药物，再用周期非特异性药物，如：绒癌，白血病等。

1.对增长缓慢的实体瘤，可先用细胞周期非特异性药物杀灭增殖期及部分G0期细胞，使瘤体缩小，而驱动G0期细胞进入增殖周期，继而用细胞周期特异性药物杀灭。

2.对增长快的肿瘤如急性白血病，宜先用细胞周期非特异性药物杀伤其他各时相的细胞，待G0期细胞进入细胞周期时再重复上述疗法化疗前药物的使用1. 紫杉醇（ptx）类目的为抗过敏处理。

化疗前 12 小时口服 10 mg 地塞米松，国产地米一般为 0.75 mg，所以一般口服（po） 13 片，即 9.75 mg。

化疗前再用 10 mg 地米静脉冲入，然后静滴（ivggt） 400 mg 西米替丁，紫杉醇半小时前还需苯海拉明 20 mg 肌注（im）。

常用化疗药物上药顺序 Company Document number：WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998
肿瘤内科常用化疗方案
（注：书写顺序即为上药顺序）
1、恶性淋巴瘤CHOP方案：多柔比星+长春新碱+环磷酰胺+泼尼松ABVD方案：多柔比星/阿霉素+博来霉素+长春新碱+达卡巴嗪
2、乳腺癌FAC方案（术后辅助）：阿霉素+环磷酰胺+氟尿嘧啶FEC方案（术后辅助）：表阿霉素+环磷酰胺+氟尿嘧啶
赫赛汀+紫杉醇方案
3、肺癌EP方案：依托泊苷+顺铂GP方案吉西他滨+顺铂
TP方案(进展期)(Taxol)紫杉醇+顺铂
4、头颈部肿瘤PF方案氟尿嘧啶+顺铂/奈达铂
TP方案（PTX）紫杉醇+顺铂/奈达铂
5、食道癌PF方案氟尿嘧啶+顺铂/奈达铂
TP方案（PTX）紫杉醇+顺铂/奈达铂
6、胃癌紫杉醇+氟尿嘧啶
TP方案（PTX）紫杉醇+顺铂/奈达铂
奥沙利铂+氟尿嘧啶（术后辅助）
7、结直肠癌FOLFIRI方案伊立替康+亚叶酸钙+氟尿嘧啶FOLFOX6方案奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶+氟尿嘧啶泵
8、骨肉瘤美司钠+异环磷酰胺+依托泊苷
伊利替康+氨磷汀+达卡巴嗪。

抗肿瘤药物的联合应用原则联合化疗是目前肿瘤化疗广泛应用的方法，在临床上单一应用某种化疗药物治疗肿瘤的方法已极少见。

联合用药方案时应考虑以下几个方面的问题：(1)从细胞增殖动力学考虑：①增殖缓慢、生长比率较低的实体瘤，G0期（静止期）细胞较多，可先用周期非特异性药物，杀灭增殖期和部分G0期细胞，使肿瘤变小，驱使G0期细胞进入增殖期，继而使用周期特异性药物杀灭之。

②对生长快、生长比率较高的肿瘤，处于增殖期的细胞较多，应先使用周期特异性药物，使大量处于增殖周期的瘤细胞被杀灭，以后再用周期非特异性药物杀伤其它各期细胞。

待G0期细胞进入周期时，再重复上述疗法。

③同步化疗：是一种特殊的序贯疗法。

先使用对S期（DNA合成期）细胞有作用的药物，使肿瘤细胞齐集于G1期（DNA合成前期），然后应用作用于G1期的药物，可使疗效提高。

(2)从药物作用原理考虑：联合应用作用于不同环节的抗肿瘤药物，可使疗效增加。

如烷化剂加抗代谢药物等。

(3)从药物毒性考虑：不同毒性的药物联合使用，可望降低毒性，避免不良反应的叠加，提高疗效。

例如：泼尼松、长春新碱的骨髓抑制作用较小，将它们与其它药物联合使用，可减少对骨髓的抑制作用。

(4)从药物的抗瘤谱考虑：例如①胃肠道癌：5-FU，还可选用喜树碱、塞替派、环磷酰胺等。

②鳞癌：宜用消瘤芥、甲氨蝶呤等。

③肉瘤：宜用环磷酰胺、顺铂、多柔比星等。

烷化剂本类药物主要有氮芥、苯丁酸氮芥、环磷酰胺、异环磷酰胺、美法仑、塞替派、白消安，替莫唑胺，亚硝脲类：卡莫司汀、司莫司汀等。

【适应证】多数药物对恶性淋巴瘤、白血病、乳腺癌、卵巢癌有效；部分药物对消化道肿瘤、肺癌、睾丸癌、肉瘤有效；少数药物对甲状腺癌、鼻咽癌、膀胱癌、恶性黑色素瘤等有效。

亚硝脲类对脑瘤及脑转移瘤有效。

【注意事项】1．有肝肾功能损害、骨髓抑制、感染的患者禁用或慎用。

有骨髓转移、多程放化疗患者应适当减低剂量。

2．氮芥可使血及尿中尿酸增加，血浆胆碱酯酶浓度减低。

先后方案阿霉素紫杉醇ATC长春新碱环磷酰胺CHOP长春新碱博来霉素长春新碱甲氨蝶呤长春新碱门冬酰胺酶环磷酰胺阿霉素、5-氟脲嘧啶CAF甲氨蝶呤氟尿嘧啶CMF卡铂吉西他滨顺铂长春瑞滨NP顺铂氟尿嘧啶顺铂异环磷酰胺亚叶酸钙氟尿嘧啶伊立替康依托泊苷CP依托泊苷顺铂EP紫杉醇铂剂TP一.化疗药物给药顺序（杨世杰.药理学.人民卫生出版社）：1.对增长缓慢的实体瘤，可先用细胞周期非特异性药物杀灭增殖期及2.对增长快的肿瘤如急性白血病，宜先用细胞周期非特异性药物杀伤理由1.紫杉醇能破坏肿瘤细胞M期和G2期的正常分裂，而多柔比星对细胞M期和S期作用最强，两者联用时应宜先用多柔比星。

如果先用紫杉醇，杀灭了G2和M期，而S期还会有肿瘤细胞分裂而来。

2，紫杉醇會減少阿霉素清除率，增加阿霉素心脏毒性和1.VCR使细胞停滞在M期，约6~8h后同步进入G1期，CTX对G1期细胞杀伤作用最强。

联用顺序：先用VCR， 6~8h后再用CTX临床应用。

实验和临床均证明，先给 VCR后6小时再予博莱霉素，可明显提高BLM疗效。

1.VCR能将细胞阻滞在M期，以用药后6-8小时最显著。

故VCR给药后6-8小时用CTX可明显增效。

2.VCR减低MTX从细胞外流。

门冬酰胺酶會減少长春新碱在肝的清除率，並且會提高长春新碱的肝与神经毒性。

长春新碱应在门冬酰胺酶之前12-24小时给药环磷酰胺是细胞周期非特异性药物，阿霉素阻碍DNA及RNA的合成，对S期最敏感，M期次之，G1期敏感性较差。

5-氟脲嘧啶是以干扰DNA的合成而起作用，对S期细胞有作用。

所以此方案应该先用环磷酰胺，后用阿霉素和5-氟脲嘧啶。

甲氨蝶呤与氟尿嘧啶同时给药或先用氟尿嘧啶均会产生药理拮抗，但在使用甲氨蝶呤4-6h后，再用氟尿嘧啶则可增加疗效。

CBP后4h后用GEM疗效更好其中诺维本是通过阻滞微管蛋白聚合形成微管和诱导微管解聚，使细胞在有丝分裂过程中微管形成障碍而停止有丝分裂于中期，因此属于细胞周期特异性药物。

根据抗肿瘤药物的作用机制和细胞增殖动力学，设计出联合用药方案，可以提高疗效、延缓耐药性的产生，而毒性增加不多。

联合用药有先后使用的序贯疗法，也有同时应用的联合疗法。

一般原则如下。

1.根据细胞增殖动力学规律增长缓慢的实体瘤，其G0期细胞较多，一般先用周期非特异性药物，杀灭增殖期及部分G0期细胞，使瘤体缩小而驱动G0期细胞进入增殖周期。

继用周期特异性药物杀死之。

相反，对生长比率高和肿瘤如急性白血病，则先用杀灭S期或M期的周期特异性药物，以后再用周期非特异性药物杀灭其它各期细胞。

待G0期细胞进入周期时，可重复上述疗程。

此外，瘤细胞群中的细胞往往处于不同时期，若将作用于不同时期的药物联合应用，还可收到各药分别打击各期细胞的效果。

2.从抗肿瘤药物的作用机制考虑不同作用机制的抗肿瘤药合用可能增强疗效，如甲氨蝶呤和巯嘌呤的合用。

3.从药物的毒性考虑多数抗肿瘤药均可抑制骨髓，而泼尼松、长春新碱、博来霉素的骨髓抑制作用较少，可合用以降低毒性并提高疗效。

4.从抗瘤谱考虑胃肠道腺癌宜用氟尿嘧啶、噻替派、环磷酰胺、丝裂霉素等。

鳞癌可用博来霉素、消卡芥、甲氨蝶呤等。

肉瘤可用环磷酰胺、顺铂、阿霉素等。

5.给药方法一般均采用机体能耐受的最大剂量，特别是对病期较早、健康状况较好的肿瘤病人应用环磷酰胺、阿霉素、卡氮芥、甲氨蝶呤等时，大剂量间歇用药法往往较小剂量连续法的效果好。

因为前者杀灭瘤细胞数更多；而且间歇用药也有利于造血系统等正常组织的修复，与补充，有利于提高机体的抗瘤能力及减少耐药性。

制剂及用法 5-氟尿嘧啶（5-fluorouracil）静脉注射，10～12mg/kg/日，连用3～5日后改为5～6mg/kg/隔日，总量5～10g为一疗程。

必要时间隔1～2个月开始第2个疗程。

替加氟（tegafur）口服，15～20mg/kg/次，一般0.8～1.0g，总量20～40g为一疗程。

6-巯嘌呤（6-mercaptopurine）白血病：1.5～2.5mg/kg/日，分2～3次口服，疾病缓解后用原量1/3～1/2维持。

先后方案阿霉素紫杉醇ATC长春新碱环磷酰胺CHOP长春新碱博来霉素长春新碱甲氨蝶呤长春新碱门冬酰胺酶环磷酰胺阿霉素、5-氟脲嘧啶CAF甲氨蝶呤氟尿嘧啶CMF卡铂吉西他滨顺铂长春瑞滨NP顺铂氟尿嘧啶顺铂异环磷酰胺亚叶酸钙氟尿嘧啶伊立替康依托泊苷CP依托泊苷顺铂EP紫杉醇铂剂TP一.化疗药物给药顺序（杨世杰.药理学.人民卫生出版社）：1.对增长缓慢的实体瘤，可先用细胞周期非特异性药物杀灭增殖期及2.对增长快的肿瘤如急性白血病，宜先用细胞周期非特异性药物杀伤理由1.紫杉醇能破坏肿瘤细胞M期和G2期的正常分裂，而多柔比星对细胞M期和S期作用最强，两者联用时应宜先用多柔比星。

如果先用紫杉醇，杀灭了G2和M期，而S期还会有肿瘤细胞分裂而来。

2，紫杉醇會減少阿霉素清除率，增加阿霉素心脏毒性和1.VCR使细胞停滞在M期，约6~8h后同步进入G1期，CTX对G1期细胞杀伤作用最强。

联用顺序：先用VCR， 6~8h后再用CTX临床应用。

实验和临床均证明，先给 VCR后6小时再予博莱霉素，可明显提高BLM疗效。

1.VCR能将细胞阻滞在M期，以用药后6-8小时最显著。

故VCR给药后6-8小时用CTX可明显增效。

2.VCR减低MTX从细胞外流。

门冬酰胺酶會減少长春新碱在肝的清除率，並且會提高长春新碱的肝与神经毒性。

长春新碱应在门冬酰胺酶之前12-24小时给药环磷酰胺是细胞周期非特异性药物，阿霉素阻碍DNA及RNA的合成，对S期最敏感，M期次之，G1期敏感性较差。

5-氟脲嘧啶是以干扰DNA的合成而起作用，对S期细胞有作用。

所以此方案应该先用环磷酰胺，后用阿霉素和5-氟脲嘧啶。

甲氨蝶呤与氟尿嘧啶同时给药或先用氟尿嘧啶均会产生药理拮抗，但在使用甲氨蝶呤4-6h后，再用氟尿嘧啶则可增加疗效。

CBP后4h后用GEM疗效更好其中诺维本是通过阻滞微管蛋白聚合形成微管和诱导微管解聚，使细胞在有丝分裂过程中微管形成障碍而停止有丝分裂于中期，因此属于细胞周期特异性药物。

临床化疗药物使用顺序分析抗肿瘤药物一般为细胞毒类药物，具有对肿瘤细胞强大的杀伤力。

但同时对正常组织，尤其是新陈代谢活跃的细胞亦有很强的抑制作用，在治疗期间就会出现一系列的不良反应。

所以必须正确、规范的使用抗肿瘤药物。

下面主要谈谈两种化疗药物联合应用时正确的使用顺序。

1顺铂与氟尿嘧啶顺铂为目前常用的金属铂类络合物，主要作用靶点为DNA，与DNA分子形成交叉联结，直接破坏其结构和功能。

静脉注射、动脉给药或腔内注射吸收均极迅速。

分布半衰期25-49min，消除半衰期58-73h。

氟尿嘧啶为胸腺嘧啶核苷酸合成酶抑制剂，阻断脱氧尿嘧啶核苷酸转变为脱氧胸腺嘧啶核苷酸，从而抑制DNA的生物合成。

主要在肝脏代谢，半衰期0.5h。

联合应用顺序：先顺铂静滴（周期非特异性药），作用于细胞周期中的任何时相，对整个增殖周期中的细胞均有杀灭作用，再用氟尿嘧啶维持（周期特异性药物）治疗，能更好的抑制肿瘤细胞的增值，并可改善细胞周期分布促进细胞凋亡。

2丝裂霉素与氟尿嘧啶丝裂霉素为周期非特异性药物，对肿瘤细胞的G1期、特别是晚G1期及早S期最敏感，在组织中经酶活化后类似烷化剂，可与DNA发生交叉联结，抑制DNA合成，对RNA及蛋白质也有一定的抑制作用。

主要经肝脏代谢，血浆半衰期为17min。

联合应用顺序：先静滴丝裂霉素（周期非特异性药），再用氟尿嘧啶（周期特异性药物）维持44h治疗，能有效的杀灭肿瘤细胞，协同增效。

3甲氨蝶呤与氟尿嘧啶由于四氢叶酸是体内合成嘌呤核苷酸和嘧啶脱氧核苷酸的重要辅酶，甲氨蝶呤作为一种叶酸还原酶抑制剂，使二氢叶酸不能被还原成具有生理活性的四氢叶酸，从而使嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的生物合成中一碳基团的转移过程受阻，导致DNA生物合成受抑制。

其血浆消失曲线呈三相，半衰期分别为1h、2-3h、8-10h，主要以原形经肾排泄。

联合应用顺序：甲氨蝶呤与氟尿嘧啶同用或先用氟尿嘧啶再用甲氨蝶呤，均可产生拮抗作用。

但如先用甲氨蝶呤4-6小时后再用氟尿嘧啶则可通过不同路径阻断脱氧胸腺嘧啶核苷酸的生成，抑制DNA 的生物合成，产生协同作用。

抗肿瘤药物的联合应用原则联合化疗是目前肿瘤化疗广泛应用的方法，在临床上单一应用某种化疗药物治疗肿瘤的方法已极少见。

联合用药方案时应考虑以下几个方面的问题：(1) 从细胞增殖动力学考虑：①增殖缓慢、生长比率较低的实体瘤，G o期(静止期)细胞较多，可先用周期非特异性药物，杀灭增殖期和部分G o期细胞，使肿瘤变小，驱使G o 期细胞进入增殖期，继而使用周期特异性药物杀灭之。

②对生长快、生长比率较高的肿瘤，处于增殖期的细胞较多，应先使用周期特异性药物，使大量处于增殖周期的瘤细胞被杀灭，以后再用周期非特异性药物杀伤其它各期细胞。

待G o期细胞进入周期时，再重复上述疗法。

③同步化疗：是一种特殊的序贯疗法。

先使用对S期(DNA合成期)细胞有作用的药物，使肿瘤细胞齐集于G1 期( DNA 合成前期)，然后应用作用于G1 期的药物，可使疗效提高。

(2) 从药物作用原理考虑：联合应用作用于不同环节的抗肿瘤药物，可使疗效增加。

如烷化剂加抗代谢药物等。

(3) 从药物毒性考虑：不同毒性的药物联合使用，可望降低毒性，避免不良反应的叠加，提高疗效。

例如：泼尼松、长春新碱的骨髓抑制作用较小，将它们与其它药物联合使用，可减少对骨髓的抑制作用。

(4) 从药物的抗瘤谱考虑：例如①胃肠道癌：5-FU，还可选用喜树碱、塞替派、环磷酰胺等。

②鳞癌：宜用消瘤芥、甲氨蝶呤等。

③肉瘤：宜用环磷酰胺、顺铂、多柔比星等。

烷化剂本类药物主要有氮芥、苯丁酸氮芥、环磷酰胺、异环磷酰胺、美法仑、塞替派、白消安，替莫唑胺，亚硝脲类：卡莫司汀、司莫司汀等。

【适应证】多数药物对恶性淋巴瘤、白血病、乳腺癌、卵巢癌有效；部分药物对消化道肿瘤、肺癌、睾丸癌、肉瘤有效；少数药物对甲状腺癌、鼻咽癌、膀胱癌、恶性黑色素瘤等有效。

亚硝脲类对脑瘤及脑转移瘤有效。

【注意事项】1．有肝肾功能损害、骨髓抑制、感染的患者禁用或慎用。

有骨髓转移、多程放化疗患者应适当减低剂量。

2 ．氮芥可使血及尿中尿酸增加，血浆胆碱酯酶浓度减低。