甘肃医药2018年37卷第5期Gansu Medical Journal ,2018,Vol.37,No.5基金项目：甘南州2016年第一批科技计划项目（项目编号：GN-Q-2016-2）作者：姜小青，女，副主任医师，从事心电图临床诊断工作。
E-mail:chpzqy@avR 导联在心电图诊断心室肥大中的作用姜小青甘南州人民医院，甘肃合作747000【摘要】avR 导联曾被误认为在心电图诊断中价值有限，从而忽视了它的作用。
研究发现，avR 导联是诊断右心室肥大的重要靠指标，在诊断左心室肥大中特异性高。
应充分发挥avR 导联QRS 波电压的增大对诊断心室肥大的作用，提高心电图诊断水平。
【关键词】心室肥大；avR 导联；心电图中图分类号：R540.41文献标识码：A文章编号：1004-2725（2018）5-0448-02心室肥大可由心脏收缩期负荷过重、心室舒张期负荷过重所致，不论是何种原因引起，使心肌的除极和复极过程受到影响，心室除极和复极时心电综合向量产生相应改变，因而在不同导联的心电图中可能看出QRS 波群时限增宽，电压振幅增高，心电轴偏移及ST-T 的异常表现。
诊断心室肥大的心电图标准虽有很多，但往往是敏感性高，特异性低。
avR 导联是常规12导联之一，过去认为对临床诊断意义不大，一直未给予足够的重视。
近年来随着临床研究的进展，有学者提出应重视avR 导联的临床意义[1]。
应用avR 导联来判断罪犯血管[2]，诊断心律失常等方面均有报道[3]，但对其在诊断心室肥大的临床应用研究甚少。
本文就avR 导联对心室肥大的临床诊断意义做一分析。
1avR 导联QRS 波群的正常振幅QRS 波群受诸多因素影响，但随年龄的增长而减小，40岁以后这种改变减缓。
QRS 波群的振幅男性高于女性，并有明显的种族差异，黑人普遍高于白人。
日本人与美国南部人群比较，心前导联振幅较高，而肢体导联则较低，年轻的中国男性和女性的胸前导联电压显著低于西方人，这种差异随年龄的增加而变小。
aVR单导联4步法，「快、准、狠」判读宽QRS波心动过速心电图宽 QRS 波心动过速是心血管病中常见的急重症，需要快而准确的诊断并给予治疗，你有把握准确判读宽 QRS 波心动过速心电图吗？宽 QRS 波有哪些类型？宽 QRS 波心动过速是指 QRS 波时限≥ 120 ms，心率 > 100 次/分的心动过速。
宽 QRS 波心动过速的主要类型有室性心动过速、室上速伴功能性束支传导阻滞、室上速伴预激性心动过速、室上速伴固定性束支传导阻滞四种。
宽 QRS 波心动过速的主要类型如何四步鉴别宽 QRS 波心动过速心电图鉴别宽 QRS 波心动过速常用的标准是心律的特征以及 QRS 波图形特征。
牢记 aVR 单导联诊断宽QRS 波心动过速四步法，既准确又迅速！aVR 单导联诊断四步法流程图长按识别扫描二维码，免费试听第一步：QRS 波起始为 R 波即当宽 QRS 波起始为 R 波时，诊断为室速，否则进入流程第二步。
aVR 导联起始 R 波型室性心动过速第二步：起始 r 波或 q 波时限 > 40 ms即当 QRS 波起始不是 R 波而是 r 或 q 波时，则形成 rS、qr 或 qR 型 QRS 波，此时 r 或 q 波的时限 > 40 ms 时为室速，否则进入第三步。
室速时 aVR 导联 QRS 波起始 r 波的时限 > 40 ms室速时 aVR 导联 QRS 波起始 q 波的时限 > 40 ms第三步：QRS 波起始部分有顿挫当 aVR 导联 QRS 波主波为 QS 波时，其起始部分（QRS 波起始到 QS 波最低点）之间存在顿挫时诊断为室速，否则进入第四步。
aVR 导联 QS 型 QRS 波的前支有顿挫第四步：Vi/Vt 比值≤ 1需分别计算Vi 和Vt 值，再进行两者值的比较。
当QRS 波初始40 ms 的激动速率（Vi 值）≤ QRS 波终末 40 ms 的除极速率（Vt 值）时为阳性，即 Vi/Vt 比值≤ 1 时诊断为室速，而 Vi/Vt 比值 > 1 时诊断为室上速。
张海澄：电解质紊乱与心电图心电图杂志（电子版）2014-10-31发表评论分享北京大学人民医院张海澄转自电解质紊乱时，细胞内外离子的分布发生变化，当血浆或细胞内液的电解质浓度增高或降低时，可引起心电图改变。
笔者着重讨论钾、钙离子异常的心电图改变。
由于①临床情况常较复杂，并非单一电解质发生改变；②体液的酸碱度也常同时异常；③掺杂患者本身疾病及接受治疗的药物等影响；④存在个体差异性。
因此，具体判断时必须结合临床分析才能得出正确结论。
1 高钾血症正常情况下，体内98％的钾存在细胞内，细胞外液含钾极微。
一般血清钾浓度是反映细胞外钾浓度，正常值为3.5～5.5mmoL/L，当血清钾浓度＞5.5mmoL/L时即为血钾过高，心电图上即可出现相应改变（图1～图3）。
1.1 主要心电图改变①T波高尖、对称，基底变窄，呈“帐篷状”，以下壁和胸前导联明显；原来倒置的T波在高钾血症时可转为正向。
②QRS波群振幅降低，时限增宽，S波变深。
③ST段下移。
④P波振幅减低，甚至消失。
⑤可出现窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停搏、各部位传导阻滞、交界性心动过速、室性心动过速、心室自主心律、心室颤动等心律失常。
一般来说，心电图改变在多数情况下与血清钾浓度高低呈一定规律（表1）。
但血清钾高低与心电图改变并不呈绝对的平行关系。
主要原因为：①钾平衡失调时，心电图改变常取决于心肌细胞内钾含量，而血清钾测定反映细胞外钾浓度，并不能及时真实地反映心肌细胞内钾含量的变化；②钠、钙等可改变钾离子对心肌的影响，如血钠或血钙过低可加重血钾过高引起的心电图改变，而血钠或血钙增高时又可抵消高血钾对心肌的影响；③其他心电图改变（如心室肥大、洋地黄效应、心肌缺血等）也可使高钾血症的心电图表现变得不典型。
1.2 鉴别诊断高钾血症心电图表现需注意与心动过缓、脑血管意外、左室舒张期负荷过重、心内膜下心肌缺血及神经精神异常等出现的高大T波相鉴别。
仅22％的高钾血症患者可出现典型的高尖T波。
心电图中aVR导联在心血管病诊断中的地位传统常规12导联心电图中，aVR导联的作用长期被忽视。
近来发现在心肌梗死“罪犯血管”的判定、心律失常、心动过速的鉴别等中，aVR导联有不可代替的作用[1]。
心肌梗死“罪犯血管”的定位aVR导联对心肌梗死(myocardial infarction，MI)诊断有重要价值，aVR 导联ST段抬高或压低，其幅度均与病变血管的支数及梗死面积相关[2]。
左主干病变aVR导联ST弓背向上抬高，提示左主干病变。
Kosuge 等[3]发现aVR导联ST抬高>0．05mv预测左主干病变的敏感性为78％，特异性为86％，提示aVR导联ST抬高>0．05mv是左主干病变的强烈预测因子。
Yamaji等[4]发现，aVR导联ST抬高，预测左主干病变的发生率为88％。
如以STaVR↑>ST V1↑，预测左主干闭塞，敏感性81％，特异性80％，准确性81％。
Kikus[5]指出，左主干闭塞时，ST向量指向右上方的，表现为STaVR↑，STⅠ、Ⅱ、V4～V6↓。
急性前壁MI 左前降支近端闭塞，可导致室间隔基底部缺血坏死STaVR抬高，但主要是STV1↑，且STV1↑>STaVR↑。
急性前壁MI 患者，当aVR导联ST抬高伴有下列之一者，是左前降支近端闭塞：①STV1↑>STaVR↑；②STV1抬高>0．25mv，伴Ⅱ、Ⅲ、aVF导联sT↓[6]；③伴V5导联ST压低是严重的左前降支狭窄[7]；④V5导联ST压低、V1导联ST不抬高强烈提示左前降支及右冠脉改变，是双支病变的标志[4、7]。
急性下壁MI Sun[8]指出回旋支闭塞时，ST损伤电流背离aVR 导联，故下壁MI时，aVR导联ST下移是回旋支闭塞。
Kane[9]指出下壁MI时，aVR导联ST压低>0．1mv是LCX病变的特点。
预测左回旋支闭塞的敏感性80％，特异性96％，阳性预测值80％，阴性预测值96％。
