微创经皮肾穿刺取石术的手术配合
【摘要】目的：探讨微创经皮肾穿刺取石术（MPCNL）的手术配合技巧。
方法：回顾性总结我院自2003年11月至2007年1月对48例MPCNL术的手术配合体会。
结果：48例手术均获成功，手术时间
40~120min ,术中结石清除率85%，未发生由于器械故障或术中护理不良，导致手术时间延长、改变术式或护理相关并发症的发生。
结论：术前充分的物品准备，并得到病人的最佳配合；术中熟练的配合技巧；术后注重器械的处理及保养工作，是手术得以顺利进行的重要保证。
【关键词】微创
微创经皮肾穿刺取石术（MPCNL）是指通过经皮肾穿刺造瘘（PCN）所创设的通道，经超声波或X线透视监控，在肾镜有视下借助取石或碎石器械达到去除肾结石，解除梗阻的一种技术和治疗手段。
MPCNL 术成功率高，为大多数肾、输尿管结石治疗的首选方法［1］。
其具有痛苦小，适应症广，并发症少等优点，而良好的术中配合和护理有助于手术的成功。
我院于2003年11月至2007年1月成功地实施了MPCNL手术48例，疗效满意。
现将手术配合体会报告如下。
1 临床资料
本组患者48例，男31例，女17例，年龄22～68岁，平均为
45岁。
均经静脉肾盂造影+腹部平片、B超检查确诊，结石直径2.5～4.5cm。
2 术前准备
2.1 特殊器械准备：电视摄像系统一套；C臂X光机；气压弹道碎石机；液压灌注泵；F8/9.8输尿管硬镜和取石钳； 18G肾穿刺针、F6～16筋膜扩张器及配套鞘；F3～5输尿管导管、0.035英寸斑马导丝；F5～6双J管、F14～16硅胶肾造瘘管、F16双腔气囊导尿管。
2.2 灭菌的原则：器械首选高压蒸汽灭菌，次选汇日-2000腔镜消毒机浸洗灭菌，导线类套一次性镜套。
不能耐高温、耐湿的手柄用甲醛熏蒸12h以上；灌注泵入水管、出水管用2%戊二醛灌注消毒10h；器械包及布类、高压连接管、通水接头均采用高压蒸汽灭菌。
2.3 麻醉与体位：采用持续硬膜外阻滞麻醉或气管全麻。
患者先取膀胱截石位，再取俯卧位。
3 手术经过
将患者先取膀胱截石位，患侧输尿管逆行插入导管至肾盂，并留置尿管。
再取俯卧位。
经输尿管导管注入造影剂，在X光和电视摄像系统引导下，选择穿刺点，用肾穿刺针刺入肾集合系统成功后，放入斑马导丝，用筋膜扩张器及配套鞘逐步建立经皮肾通道，自通道置人
输尿管肾镜并在灌注泵高压冲水下，用气压弹道碎石机碎石，利用水流冲出和取石钳取出结石。
术毕顺行留置双J管和肾造瘘管［2］。
4 结果
48例手术均获成功，手术时间40～120min ,术中结石清除率85%，未发生由于器械故障或术中护理不良，导致手术时间延长、改变术式或护理相关并发症的发生。
患者平均住院10d，均痊愈出院。
5 手术配合体会
5.1 加强患者的心理护理：术前1d访视患者，认真查阅相关资料，向患者介绍该手术的程序及体位的要求，了解病人的心理活动及顾虑，针对病人具体情况，及时给与关心、安慰和鼓励；手术当天热情接待患者，介绍手术室环境、手术设备，从而减轻病人对周围环境的陌生感和恐惧感，再次针对病人不同心理做好心理疏导，要让他们明白手术治疗的必要性，为了自己的健康而主动配合。
5.2 术前充分的物品准备：术前备物齐全、保证性能、确保无菌，是手术得以顺利进行的重要条件。
为防止漏备物品，我科特设立该手术备物清单并注明相应消毒方法，术中术后严格按单清点、核对和交接。
5.3 确保病人安全舒适
5.3.1 认真核对患者的姓名、年龄、诊断、手术名称及部位、血型及配血等情况；提前认真检查手术所需各种物品、器械是否齐全；检查各仪器设备性能是否完好，确保患者准确无误、安全顺利地通过手术。
5.3.2 体位的安置是以顺应呼吸、循环功能，充分暴露手术视野，使病人舒适、安全、有利于观察为原则。
该手术患者术中要更换2次体位：麻醉成功后首先摆膀胱截石位行患侧输尿管逆行插管，插管并停留尿管成功后，再将体位转为俯卧位，将患侧腰腹下垫软垫，使病人的腰背部隆起成“坡状”。
注意患者的呼吸、循环情况，避免腹部、肘部及眼部受压，加软垫保护，询问病人有无胸闷，头晕等症状。
在搬动病人时，应注意动作轻稳，步调一致；特别注意各管道的护理，严防脱管。
5.3.3 注意保暖：保持室温在24～26℃；将0.9%氯化钠灌注液放入恒温箱内，加热至37℃左右；用脑科手术薄膜粘贴穿刺部位，以收集冲洗液入桶，保证手术台及地面的清洁干燥，防止病人着凉及环境污染，又有利于收集冲出的碎石。
5.3.4 密切观察生命体征的变化，注意出血量，配合医生采取相应措施；不断询问患者有何不适，积极给与解决，如有异常及时通知手术医生。
5.4 术中密切的配合
5.4.1 该手术时间短，术前准备工作较繁琐。
要求手术室护士不仅要系统掌握该手术的要求和操作程序；还要熟练掌握手术器械的性能、使用原理及操作方法，并具有一定的故障排除能力，以保证手术顺利成功。
5.4.2 选择空间较大、避光的手术间，方便仪器及设备放置与操作。
正确放置各仪器的位置：C臂X光机应从术者对侧置于患者患侧腰部上方并用无菌X光套包裹；电视显像系统置于术者对侧上方；碎石机和灌注泵置于术者右上侧。
理顺各线路，正确连接，确保性能，避免术中出现忙乱。
5.4.3 合理放置各种器械：因肾镜碎石器械较长，故备一宽大无菌器械台，按使用顺序放置；将切开、缝合、注射、引流类物品放置一小无菌台。
这样可以使器械井然有序，使用方便，缩短手术时间，又避免了被损伤的危险。
5.4.4 根据术者操作需要，正确调节显像系统光源的亮度和液压灌注泵、****和压力。
在取石时将液压灌注泵的****调到300～400L/min，压力上限调到200～250mmHg,以形成脉冲保持视野清晰，并有利于冲出结石［3］。
密切注意保持无菌生理盐水的连续灌注，并根据环境温度和病人体温调节灌注液的温度。
5.5 术后正确地处理：手术结束后，认真清点所有器械，注意避免遗失小配件。
严格按照内镜消毒技术操作规范，对内镜器械进行：
水洗→酶洗→清洗（有管道用高压水枪冲洗），再浸泡消毒30min，洗净擦干表面，用氧气吹干管腔，最后放入30～40℃恒温干燥箱内1～2h后，上油保存。
特别注意关节、管腔及腔隙等部位的清洁，打开各关节，凡能拆卸的全部拆开，可用刷洗、冲洗或吸洗，吹干或烘干的方法，保证器械的清洁干燥。
摄像头、光纤、碎石杆手柄不能用水洗，只能用湿纱布擦净表面，擦净后再用75%酒精纱布擦拭、晾干。
所有仪器和器械在使用或清洗时，均应轻拿轻放，避免碰撞、摔跌或受压，使用后放置专用仪器室和专用器械柜内保存。
建立专人负责保养，使用登记制度。
6 总结
手术的成功，一方面取决于医生的操作技术，另一方面则取决于护士熟练、准确的手术配合。
因此，手术室护士术前做好病人及物品的充分准备；术中熟练掌握各设备及器械的应用，熟悉手术的每一步骤，紧密配合，密切观察病人的病情变化；术后注重仪器和器械的消毒与保养，这些都是保证手术高效和成功的必备条件。
【参考文献】
［1］叶章群,邓耀良,董诚.泌尿系结石［M］.北京:人民卫生出版社,2003.9．
［2］林岩,谭淑芳，卢玉贞.实用手术护理学［Ｍ］．广东:中山大学出版社, 2006.570-571.
［3］李逊,曾国华,吴开俊.微创经皮肾穿刺造瘘术治疗上尿路疾病［J］.中华泌尿外科杂志,2004,25(3):169-171.。
