口腔健康体检表(简约版)

美连口腔健康检查表
姓名： 性别： 出生年月： 学校/班级： 日期：
松动度 叩痛 扪痛 牙石 缺失
侧
（下颌） 唇颊侧
2、 口腔其他情况视诊所见：用“√”、牙式或文字记录 1）口腔颌面部情况: 未见异常 □ 异常表现： 2）口腔软组织情况：牙龈 未见异常 □ 异常表现：
其他粘膜 未见异常 □ 异常表现： 3）义齿修复： 无 □ 有（说明修复类型） 4）牙发育异常: 无 □ 有（说明异常类型） 5）阻生牙: 无 □ 有（说明阻生类型） 6）其他:
【口腔检查使用说明】
1、 口腔基本检查要求视诊、探诊、叩诊、扪诊和松动度检查。

视诊和探诊检查未查及阳性者划“/”。

松动度，扪诊和叩诊由考官指定某区段部位检查。

2、 用以下符号将检查结果记录在牙位图的相应部位
松动度 叩痛 扪痛 牙石 缺失
病历号：
电话号码：
①缺失牙或未萌牙“—”；②龋：1、2、3、4、5代表1—5度龋；③完好充填体（包括嵌体和贴面）“F”；④不良充填体“X”⑤非龋性牙体缺损“D”⑥全冠“C”。

现代口腔健康检查表
姓名： 性别： 出生年月： 日期：
（下颌） 唇颊侧
2、 口腔其他情况视诊所见：用“√”、牙式或文字记录 1）口腔颌面部情况: 未见异常 □ 异常表现： 2）口腔软组织情况：牙龈 未见异常 □ 异常表现：
其他粘膜 未见异常 □ 异常表现： 3）义齿修复： 无 □ 有（说明修复类型） 4）牙发育异常: 无 □ 有（说明异常类型） 5）阻生牙: 无 □ 有（说明阻生类型） 6）其他:
【口腔检查使用说明】
1、 口腔基本检查要求视诊、探诊、叩诊、扪诊和松动度检查。

视诊和探诊检查未查及阳性者划“/”。

松动度，扪诊和叩诊由考官指定某区段部位检查。

病历号 ： 电话号码：
2、用以下符号将检查结果记录在牙位图的相应部位
①缺失牙或未萌牙“—”；②龋：1、2、3、4、5代表1—5度龋；③完好充填体（包括嵌体和贴面）“F”；④不良充填体“X”⑤非龋性牙体缺损“D”⑥全冠“C”。

小学生牙齿健康检查表模版
注意事项：
- 请填写每位学生的姓名、日期、年级、班级信息。

- 对于每位学生，请标记其牙齿是否健康。

- 在备注栏中可以填写详细的情况说明，如孩子是否需要进一步检查或治疗。

保持儿童口腔健康对于小学生的全面发展至关重要。

定期进行牙齿健康检查有助于及早发现和预防口腔问题。

本检查表模版可用于记录小学生的牙齿健康情况，以便教师、家长及医生进行跟进和干预。

请根据实际情况在表格中填写对应信息，并在需要时进行备注。

如果发现某位学生存在牙齿问题，及时与学生家长进行沟通并根据
需要提供进一步的医疗建议。

通过合作，我们可以为每一位小学生
提供良好的口腔保健，并帮助他们建立良好的口腔卫生惯。

注意：本文档仅供参考，具体检查结果应以专业牙医的检查意
见为准。

祝学生们拥有健康美丽的笑容！。

病历号：就诊日期： 2020年x月xx日
姓名性别出生日期血型
手机地址
如何知晓我们机构的： 附近居住 网络 宣传单 朋友介绍其他
身体状况
1.您是否对某些药物、食物或者其他物质过敏？
2.您近期的身体状况如何？
3.以下为女性客户填写：
(1)您现在是否怀孕或者有备孕计划？
(2)您现在是否在生理期？
4.您是否患过以下疾病：请用“√”表示
高血压糖尿病心脏病肝病肾病
甲状腺结核病哮喘病癫病癌症
血液病风湿病艾滋病贫血
其他疾病：
主要口腔问题
牙龈出血： 牙根尖部炎症或脓肿：
牙结石： 龋齿：
缺失牙： 残根：
牙髓炎： 智齿：
牙齿咬合情况： 正常合 对刃合 深覆盖 反合 开合 深覆合
口内检查：
患者主诉：
治疗方案
方案一
1、
2、
3、
备注：
方案二
1、
2、
3、
备注：
预估费用
就诊项目项目计价项目备注
合计：
记录人员：。

口腔检查表检查人：被检查者： 性别: 男（ ） 女（ ) 检查日期： 年 月 日注:请参考被面《口腔检查表格使用说明》 1.检查结果：（上颌)唇颊侧舌颚侧舌颚侧(下颌） 唇颊侧2。

口腔其他情况视诊所见:用“√”、牙式或文字记录。

(1）口腔颌面部情况: 未见异常异常表现（2）口腔软组织情况:牙龈未见异常异常表现其他粘膜未见异常异常表现(3）义齿修复: 无有（4）牙齿发育异常: 无有（5)阻生牙：无有（6）其他备注正面1.表格各项不能有空白，未查及阳性体证者(/）表示2。

1）缺失牙或末萌牙者（-)表示2)龋齿者用1.2。

3.4.5表示3)完好充填体者（F）表示4）不良充填体者(X）表示5)非龋性牙体缺损者（D）表示6）全冠者（C)表示7)瘘管者(O)表示3.松动度：0度Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度叩痛：（-）无疼痛（±）感觉不明确或酸痛（+）轻度疼痛(+ +）疼痛介于 + -+++ 之间(+++)轻叩即疼痛或统统剧烈扪痛：无0 有1表示牙石:无0 有1表示背面4。

口腔其他情况可用V表示异常用牙位表示1）口腔颌面部2)口腔软组织3）义齿修复 a.无b。

有4）发育异常5）阻生齿6）其他龋病分为五度，第一度为釉质龋，破坏在釉质内，色黑浸状、白垩状;形表面缺损,卡住探针；质松软、粗糙第二度为牙本质浅龋，洞底在牙骨质浅层；第三度为牙本质深龋,洞底在牙本质深层,但未引起牙髓及根尖病第四度为洞底在牙本质深层，或已穿髓，牙髓已感染或坏死;第五度为残根以及牙冠全部或绝大部分破坏，非龋所致的残根不包括在内。

按照龋坏程度分的。

xx口腔健康体检表日期姓名性别年龄联系方式手机或电话号码联系地址◆口腔颌面检查1、口腔颌面正常【】2、溃疡、疼痛、糜烂、裂纹（头、颈）【】3、溃疡、疼痛、糜烂、裂纹（鼻、颊、颌）【】4、溃疡、疼痛、糜烂、裂纹（口角）【】5、溃疡、疼痛、糜烂、裂纹（唇红缘）【】6、上下唇畸形【】7、淋巴结肿大（头、颈）【】 8、颌面部其他肿块【】 9、其他的【】◆口腔粘膜1、无异常【】2、口腔癌【】3、白斑【】4、扁平苔廯【】5、溃疡【】6、急性坏死性龈炎【】位置：1、唇红缘【】 2、口角【】 3、唇【】 4、前庭沟【】 5、口底【】6、舌【】7、硬软腭【】8、牙龈【】9、其他的【】◆牙周情况1、健康【】2、出血【】3、牙结石【】4、牙周深度≤3mm 【】 4～5mm 【】＞6mm 【】5、牙齿松动度Ⅰ【】Ⅱ【】Ⅲ【】6、其他的【】◆牙齿状况及治疗需要1、无龋【】2、龋齿【】3、已充填无龋【】4、已充填有龋【】5、因龋失牙【】6、因其他原因失牙【】7、因龋牙髓治疗【】8、楔状缺损【】9、因楔状缺损牙髓治疗【】 10、牙外伤【】（是否训练引起【】）11、有修复体治疗【】 12、其他的【】◆其他口腔情况1、轻度牙颌畸形（轻度牙列拥挤或者空隙）【】2、中度牙颌畸形（中度牙列拥挤或者空隙）【】3、重度牙颌畸形（重度牙列拥挤或者空隙，反颌，开颌等）【】4、有颞颌关节疼痛、弹响等【】5、有急需处理的疼痛、感染等【】6、其他的【】◆专家建议:1、洁治【】2、龈下刮治【】3、充填或根管治疗【】4、修复或种植【】5、全口义齿或种植【】 6 、美学修复【】 7、正畸【】 8、冲洗上药【】 9、咬合重建【】检查医生签名。

. 美连口腔健康检查表
姓名： 性别： 出生年月： 学校/班级： 日期：
松动度 叩痛 扪痛 牙石 缺失
（下颌） 唇颊侧
2、 口腔其他情况视诊所见：用“√”、牙式或文字记录 1）口腔颌面部情况: 未见异常 □ 异常表现： 2）口腔软组织情况：牙龈 未见异常 □ 异常表现：
其他粘膜 未见异常 □ 异常表现： 3）义齿修复： 无 □ 有（说明修复类型） 4）牙发育异常: 无 □ 有（说明异常类型） 5）阻生牙: 无 □ 有（说明阻生类型） 6）其他:
【口腔检查使用说明】
1、 口腔基本检查要求视诊、探诊、叩诊、扪诊和松动度检查。

视诊和探诊检查未查及阳性者划“/”。

松动度，扪诊和叩诊由考官指定某区段部位检查。

松动度 叩痛 扪痛 牙石 缺失
病历号：
电话号码：
.
2、用以下符号将检查结果记录在牙位图的相应部位
①缺失牙或未萌牙“—”；②龋：1、2、3、4、5代表1—5度龋；③完好充填体（包括嵌体和贴面）“F”；④不良充填体“X”⑤非龋性牙体缺损“D”⑥全冠“C”。

儿童口腔健康检查儿童口腔健康检查表格一、个人信息1. 姓名：_______________________________2. 性别：_______________________________3. 年龄：_______________________________4. 出生日期：____________________________5. 监护人姓名：__________________________6. 与患者关系：__________________________二、口腔状况评估1. 牙齿外观检查- 牙齿拥挤情况：□ 有□ 无- 牙齿错位情况：□ 有□ 无- 龋齿情况：□ 有□ 无- 牙龈出血情况：□ 有□ 无- 牙齿颜色异常：□ 有□ 无- 牙齿磨损情况：□ 有□ 无2. 口腔卫生习惯- 刷牙频率：□ 1次/天□ 2次/天□ 3次/天□ 其他- 是否使用牙线、牙线棒或牙线刷：□ 是□ 否 - 是否使用含氟牙膏：□ 是□ 否- 是否漱口：□ 是□ 否3. 口腔不良习惯- 是否有咬指甲或其他物品的习惯：□ 是□ 否 - 是否有吮吸拇指或咬唇的习惯：□ 是□ 否- 是否有磨牙的习惯：□ 是□ 否三、牙齿检查1. 牙齿数目- 恒牙数：上颌 _______，下颌 _______- 乳牙数：上颌 _______，下颌 _______2. 牙齿发育情况- 牙齿缺失情况：□ 有□ 无- 牙齿过多情况：□ 有□ 无- 牙齿萌出顺序是否正常：□ 是□ 否3. 牙列关系- 中线偏移情况：□ 有□ 无- 合颌不良情况：□ 有□ 无- 咬合关系：□ 开牙合□ 关牙合□ 前牙覆盖4. 牙体状况- 龋齿牙数目：上颌 _______，下颌 _______- 已修复龋齿牙数目：上颌 _______，下颌 _______- 龋齿活动程度：□ 轻微□ 中度□ 严重- 终生性第一大臼齿未换牙：□ 有□ 无四、口腔健康指导1. 口腔卫生指导- 牙刷选择与使用指导：__________________- 牙线使用指导：_______________________- 牙膏使用指导（含氟牙膏）：_____________- 漱口液使用指导：_____________________2. 饮食指导- 控制糖分摄入：□ 是□ 否- 控制碳酸饮料摄入：□ 是□ 否- 建议增加饮水量：□ 是□ 否- 建议食用含钙、维生素C、维生素D等食物：□ 是□ 否3. 不良习惯指导- 咬指甲或其他物品习惯的干预建议：_______- 吮吸拇指或咬唇习惯的干预建议：_________- 磨牙习惯的干预建议：_______________五、其他建议及备注：___________________________________________________六、医师签名：__________________________ 日期：___________________。

小学生牙齿检查表(2)
介绍
这是一份小学生牙齿检查表，旨在帮助学生和家长记录孩子的口腔健康情况。

通过定期填写这份检查表，可以及时发现和解决牙齿问题，保持孩子的口腔健康。

使用说明
1. 请在每个表格中填写相应的信息，包括日期、项目、结果。

2. 在"项目"栏内填写相应的检查项目，如洗牙、龋齿检查、牙齿拔除等。

3. 在"结果"栏内填写相应的检查结果，如正常、需要治疗等。

4. 如果需要补充说明或备注，可以在表格下方的备注栏填写。

示例
注意事项
- 建议孩子每半年进行一次全面口腔检查。

- 如果发现任何口腔问题，请及时咨询牙医。

- 本检查表仅供参考，具体诊断还需在专业牙科医生指导下进行。

通过使用这份小学生牙齿检查表，可以帮助您和您的孩子保持良好的口腔健康，及时发现和解决牙齿问题。

祝愿您和您的孩子牙齿健康！。

青少年口腔检查表
学校：班级：姓名：年龄：
口腔健康是身体健康的第一关，口腔虽小，却是人们进食吸取营养最初的门径，因此一口健康的牙齿关系着我们营养的摄入，同时影响着机体其他器官的健康。

此外口腔健康还与我们社会交往有着密切关系，拥有一口健康整齐的牙齿，不仅可以增加自己的自信心，而且可以成为众人关注的焦点。

经此次口腔检查，我们发现您的牙齿存在以下情况，为了您的健康，请您关注！
一、龋齿（蛀牙）情况：
二、牙齿发育检查：
三、换牙情况：
四、整齐度检查：
1、轻度牙颌畸形：轻度牙列拥挤【】空隙【】
2、中度牙颌畸形：中度牙列拥挤【】空隙【】
3、重度牙颌畸形：重度牙列拥挤【】空隙【】反颌【】开颌等【】
◆综合结论及保健建议:
二
维
码
口腔门诊部咨询电话：
地址：。

口腔检查记录表
检查日期：✍✍✍✍✍✍✍✍检查者编号：✍✍✍
受检人姓名：班级：学号：
出生年月：✍✍✍✍✍✍✍✍籍贯：性别：男✍女✍
牙齿情况：
1、口腔卫生状况：好✍一般✍差✍
2、牙龈情况：健康✍充血✍红肿✍
3、牙合牙列状况：牙列：正常✍拥挤✍间隙✍
牙合：正常✍深覆盖✍深覆合✍反合✍
4、口腔粘膜情况：正常✍异常✍备注：
5、检查具体情况记录
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 萌出
软垢
牙结石
龋坏
残根贯
残根贯
龋坏
牙结石
软垢
萌出
38 37 36 35 34 33 32 31 41 42 43 44 45 46 47 48
注：记录符号萌
出：
1=完全萌出软
垢：
0=无牙结
石：
0=无牙面情
况：
0=完好残根
冠：
0=无2=部分萌出1=有1=有1=有龋1=残根3=未萌出2=色素沉着2=充填有龋2=残冠
4=缺失3=充填无龋3=残根冠。

口腔检查表检查人：被检查者: 性别: 男（ ) 女（ ） 检查日期： 年月 日 注：请参考被面《口腔检查表格使用说明》 1。

检查结果:（上颌）唇颊侧舌颚侧舌颚侧（下颌）唇颊侧2。

口腔其他情况视诊所见：用“√"、牙式或文字记录。

（1)口腔颌面部情况：未见异常异常表现(2）口腔软组织情况:牙龈未见异常异常表现其他粘膜未见异常异常表现（3）义齿修复：无有（4)牙齿发育异常: 无有(5）阻生牙：无有（6）其他备注正面1。

表格各项不能有空白，未查及阳性体证者（/)表示2。

1）缺失牙或末萌牙者（-）表示2）龋齿者用1.2。

3.4.5表示3)完好充填体者（F）表示4）不良充填体者（X）表示5）非龋性牙体缺损者（D）表示6）全冠者（C）表示7）瘘管者（O)表示3.松动度：0度Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度叩痛：（—）无疼痛（±）感觉不明确或酸痛（+）轻度疼痛（+ +）疼痛介于 + —+++ 之间(+++）轻叩即疼痛或统统剧烈扪痛：无0 有1表示牙石:无0 有1表示背面4.口腔其他情况可用V表示异常用牙位表示1）口腔颌面部2）口腔软组织3)义齿修复 a.无 b.有4）发育异常5)阻生齿6）其他龋病分为五度,第一度为釉质龋，破坏在釉质内,色黑浸状、白垩状；形表面缺损，卡住探针;质松软、粗糙第二度为牙本质浅龋，洞底在牙骨质浅层；第三度为牙本质深龋，洞底在牙本质深层，但未引起牙髓及根尖病第四度为洞底在牙本质深层,或已穿髓,牙髓已感染或坏死；第五度为残根以及牙冠全部或绝大部分破坏，非龋所致的残根不包括在内。

按照龋坏程度分的。

口腔检查表检查人：被检查者： 性别： 男（ ） 女（ ） 检查日期： 年 月 日注：请参考被面《口腔检查表格使用说明》 1.检查结果：（上颌）唇颊侧舌颚侧舌颚侧（下颌）唇颊侧2.口腔其他情况视诊所见：用“√”、牙式或文字记录。

（1）口腔颌面部情况：未见异常异常表现（2）口腔软组织情况：牙龈未见异常异常表现其他粘膜未见异常异常表现（3）义齿修复：无有（4）牙齿发育异常：无有（5）阻生牙：无有（6）其他口腔检查表使用说明备注正面1.表格各项不能有空白，未查及阳性体证者（/）表示2.1）缺失牙或末萌牙者（-）表示2）龋齿者用1.2.3.4.5表示3）完好充填体者（F）表示4）不良充填体者（X）表示5）非龋性牙体缺损者（D）表示6）全冠者（C）表示7）瘘管者（O）表示3.松动度：0度Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度叩痛：（-）无疼痛（±）感觉不明确或酸痛（+）轻度疼痛（+ +）疼痛介于 + —+++ 之间（+++）轻叩即疼痛或统统剧烈扪痛：无0 有1表示牙石：无0 有1表示背面4.口腔其他情况可用V表示异常用牙位表示1）口腔颌面部2）口腔软组织3）义齿修复 a.无 b.有4）发育异常5）阻生齿6）其他龋病分为五度，第一度为釉质龋，破坏在釉质内，色黑浸状、白垩状；形表面缺损，卡住探针；质松软、粗糙第二度为牙本质浅龋，洞底在牙骨质浅层；第三度为牙本质深龋，洞底在牙本质深层，但未引起牙髓及根尖病第四度为洞底在牙本质深层，或已穿髓，牙髓已感染或坏死；第五度为残根以及牙冠全部或绝大部分破坏，非龋所致的残根不包括在内。

按照龋坏程度分的。