2020年最新学生自主顶岗实习申请表

表6：顶岗实习申请表说明：1、学生需如实填写相关内容，实习期间必须严格执行学校和实习单位相关规定，如违反有关规定且造成严重后果的，一切责任由学生本人承担。

2、本申请表需在实习前由学生填写交辅导员登记，并最终交系（部）实训教研室存档。

附件一：学生顶岗实习安全教育协议书为了安全、有效的进行毕业生顶岗实习工作，促进毕业生的择业就业，特签订如下安全协议：一、学生顶岗实习期为：年月日至年月日二、顶岗实习学生在离校前，由实习单位与学生签订有关劳资及安全协议。

系（部）组织实习的学生，由系（部）指定专人组织安排学生与实习单位办理；自主实习的学生由学生本人直接与实习单位办理。

三、由系（部）负责组织实习的学生，在实习期内，由于实习单位和其它单位及个人的责任，造成实习学生安全问题的，由系（部）和学生依据国家法律法规和协议，共同向实习单位或责任单位、责任人追究法律和赔偿责任。

学生个人自主选择实习单位的，出现安全问题由学生自己直接与协议单位或责任人交涉处理。

四、学生到达实习单位后，应遵守国家法规法令，遵守实习单位的有关规定，未经许可不得擅自操作仪器设备，如违反相关规定造成安全事故，均由学生本人承担责任。

五、学生到达实习单位后，确需中途离开单位或终止工作，应事先在实习单位办理有关手续，并在离开前告知系（部）指导教师或辅导员，经学校批准后方可离开。

否则，由此引发安全责任，由学生本人承担。

六、自己联系单位实习的毕业生，应主动、定期与自己的指导教师及辅导员进行联系，汇报实习情况。

由学校组织实习的毕业生，实习期间应严格接受指导教师的管理，如违反学校规章制度和带队教师管理而造成的安全事故由学生本人承担。

七、学生在实习单位工作超过系（部）规定的返校日期或未按时返校，由此错过毕业补考和毕业证发放时间的，学校视为自行离校，其当事行为，均由学生负责。

八、学生要遵守所在接受实习单位的安全、保卫规定，严格遵守操作规程和劳动纪律，遵守法律法规，注意饮食卫生及往返学校途中交通安全，讲究文明礼貌，维护学校声誉。

自主实习申请表
一、个人信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 学校：
5. 专业：
6. 年级：
7. 联系电话：
8. 邮箱地址：
二、实习意向
1. 实习职位：
2. 实习时间：
3. 实习地点：
4. 实习时长：
5. 实习目的：
6. 实习期望收获：
三、教育背景
请列出你的教育背景，包括学校名称、专业、在校时间、主修课程等。

四、实习经历
请列出你的实习经历及相关信息。

五、技能与能力
1. 请列出你的专业技能和证书。

2. 请列举你的其他技能和能力，如语言能力、计算机能力等。

六、实习动机与理由
请简述你选择该实习机会并解释你的动机和理由。

七、自我评价
请简述你的个人特点、优势和不足。

八、推荐人信息
请提供一位推荐人的联系方式，包括姓名、职务、联系电话和邮箱
地址。

九、附件
请列出你提供的所有附件，如简历、证书、推荐信等。

十、声明与签名
我保证以上填写的信息真实准确，并愿意承担由此产生的一切责任。

签名：日期：。