医疗事故赔偿协议书范本(标准版).docx
- 格式:docx
- 大小:18.88 KB
- 文档页数:3
医疗赔偿协议书范本6篇篇1甲方(赔偿方):________,性别:____,民族:____,出生日期:________,住址:________,联系电话:________。
乙方(赔偿受害人):________,性别:____,民族:____,出生日期:________,住址:________,联系电话:________。
根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗事故处理条例》等法律法规,甲乙双方就医疗赔偿事宜,经协商一致,达成以下协议:一、损害事实的确认乙方于________年________月________日在甲方医疗机构接受治疗时,因医务人员的过失行为,导致乙方受到损害。
经双方确认,该损害事实清楚、证据确凿。
二、赔偿责任的承担甲方医疗机构及医务人员因过失行为导致乙方损害,根据《中华人民共和国民法典》及《中华人民共和国医疗事故处理条例》的规定,甲方应承担赔偿责任。
三、具体赔偿金额1. 医疗费用:甲方赔偿乙方因治疗损害所发生的医疗费用,包括但不限于住院费、手术费、药品费等。
具体金额根据乙方提供的有效票据确定。
2. 护理费用:甲方赔偿乙方在治疗期间及康复期间所需的护理费用。
具体金额根据乙方的实际需求及护理人员的收入状况确定。
3. 误工费用:甲方赔偿乙方因损害导致的误工费用。
具体金额根据乙方的实际误工天数及收入状况确定。
4. 残疾赔偿金:经鉴定,乙方因损害导致残疾,甲方应支付相应的残疾赔偿金。
具体金额根据乙方的残疾程度及鉴定结论确定。
5. 精神损害抚慰金:甲方赔偿乙方因损害造成精神痛苦的经济补偿。
具体金额根据乙方的实际精神损害程度及鉴定结论确定。
四、支付方式及期限1. 甲方应在签订本协议之日起____日内,将上述赔偿款项一次性支付给乙方。
2. 乙方指定收款账户信息如下:户名:________账号:________开户行:________3. 甲方将赔偿款项支付至乙方指定账户后,即视为甲方履行完毕赔偿责任。
医疗事故赔偿协议书标准范文甲方:_____,性别_____,族别_____,出生于____年____月____日,籍贯_____,住址_____,身份证号:_____。
乙方:_____性别_____,族别_____,出生于____年____月____日,籍贯_____,住址_____,身份证号_____:因甲方_____驾驶摩托车_____从_____到____方向行驶,在行至_____处与_____驾驶的车牌为“_____”货车相撞,致____受伤。
____受伤较重,在县人民医院住院治疗。
现在治疗已经告一段落,_____已基本康复。
经甲乙双方在平等、公平、诚信的基础上协商,达成如下协议,双方共同遵守,任何一方不能反悔。
一、甲方两人在县人民医院治疗的医疗费用元由乙方支付;二、除医疗费用外,乙方一次性赔偿甲方两人共计人民币_____元。
该款由甲方两人自行分配。
本款包括住院伙食补助费、住院护理费、误工费、交通费等所有费用。
甲方收到该款后,是否继续进行复查由甲方决定,费用由甲方自行承担,与乙方无关。
病情的变化结果与乙方无关。
三、双方因此次事故造成的车辆损失各人自负,各自的修理费各自承担。
四、双方当事人在协议上签字后,乙方应当场支付赔偿费用。
五、甲方收到该款后,放弃了任何形式的赔偿和补偿。
不得以任何理由和借口纠缠乙方,包括向任何机关和部门通过诉讼或非诉讼的形式再主张权利。
六、甲、乙双方签字后,甲方将向保险公司索赔的权利全部转移给乙方,且甲方有义务协助乙方办理保险索赔。
甲方应在签订《协议书》当日向乙方提供身份证复印件及住院病历复印件。
七、甲方向乙方提供保险索赔的相关证件后,由乙方自行办理保险索赔事宜。
如果索赔不成功,乙方不得以任何理由要求甲方返还;如果索赔成功,甲方也不能以任何理由要求对乙方取得的保险利益进行分配。
八、本协议一式三份,甲方两份、乙方一份。
医疗事故赔偿协议书标准范文(二)甲方:_____(医疗机构)乙方:_____(患方)甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:一、患者基本情况:姓名:____ 年龄:_____性别:_____籍贯:_____住址:_____ 身份证号:_____ 住院号:_____ 疾病诊断:_____治疗结果:_____二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级:_____三、医疗事故原因:_____四、赔偿数额1、医疗费:_____元;2、误工费:_____元;3、住院伙食补助费:_____元;4、陪护费:_____元;5、残疾生活补助费:_____元;6、残疾用具费:_____元;7、丧葬费:_____元;8、被抚养人生活费:_____元;9、交通费:_____元;10、住宿费:_____元;11、精神损害抚慰金:_____元;12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:_____元(不超过2人)合计:_____元五、赔偿款给付时间:_____六、违约责任七、其他1、出院处理:_____2、如为死亡患者,尸体处理:_____3、其他:_____八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
医疗事故赔偿协议书范本甲方:(被害人)身份证号码:***************住址:****************联系电话:***********乙方:(医疗机构)法定代表人:**************住址:****************联系电话:***********鉴于:事故发生于____年____月____日,甲方在乙方医疗机构接受了医疗服务,由于乙方医疗机构在医疗过程中存在疏忽、失误等原因,导致甲方受到了伤害或损失。
经甲乙双方协商,现就事故的赔偿问题达成如下协议:第一条事故的原因和责任划分1.1 乙方承认该起事故是由于医疗机构在医疗过程中存在疏忽、失误等原因造成的。
1.2 乙方及其雇员、代表、工作人员承担该起事故的全部责任。
第二条赔偿金额2.1 乙方同意向甲方支付人民币_______(大写:_____________)元,用以赔偿因事故而引起的直接经济损失。
该金额包括因医疗费、住院费、误工费等直接支出的费用。
2.2 乙方同意向甲方支付人民币_______(大写:_____________)元,用以赔偿因事故而造成的精神损害及痛苦、折磨、恐惧、焦虑等非物质损失。
2.3 上述赔偿金额总计为人民币_______(大写:_____________)元。
2.4 乙方同意在签订本协议后7个工作日内将赔偿款项以现金/银行转账的方式支付给甲方。
第三条甲方的义务3.1 甲方同意将赔偿款项用于支付与事故相关的直接经济损失,并提供真实有效的相关证明材料。
3.2 甲方同意在收到赔偿款项后,确认乙方不再对该事故承担任何其他责任。
甲方放弃以任何形式追究乙方医疗机构及其相关方的法律责任的权利。
3.3 甲方同意不对乙方进行任何负面的言论或诋毁,且不会对外公开该赔偿协议的内容。
第四条乙方的义务4.1 乙方同意在签订本协议后7个工作日内支付赔偿款项给甲方。
4.2 乙方同意对事故进行彻底调查,并采取措施防止类似事故再次发生。
医疗赔偿协议书范本甲方:_____乙方:_____乙方家属:_________年____月____日晚甲方在____市____区沙____楼下因骑摩托车,与_____、乙方发生纠纷,后发生争执,导致甲方一人轻伤、一人轻微伤,现双方就赔偿事宜达成如下协议:1、乙方赔偿甲方人民币贰万伍仟元整,于签约时支付。
2、甲方收到上述赔偿款后向检察院及法院各出具一份请求减轻或免除乙方刑事责任的书面证明材料。
3、乙方向甲方支付上述赔偿款后,甲乙双方之间因此次损害赔偿所产生的权利义务予以终结,甲方不得要求乙方再行承担任何形式的民事责任或刑事责任。
4、双方确认在签订协议时,系完全出于自愿,不存在重大误解或受到任何威胁、利诱。
5、本协议于甲方、乙方家属签字后生效,一式六份,具同等效力。
甲方:_____乙方:_________年____月____日医疗赔偿协议书范本(二)甲方:_____性别:_____ 出生年月:_____ 民族:_____ 身份证号码:_____ 家庭住址:_____邮政编码:_____ 联系电话:_____ 乙方:_____身份证号码:_____所住地:_____鉴于,甲方于____年____月____日在乙方工作过程中受伤一事,依据国家法律法规及地方法规等有关规定,甲、乙双方对有关的法律法规和是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。
为了解决甲方工伤一次性赔偿事宜,双方本着公平合理、互谅互让、诚实守信的原则,经自愿、平等协商一致,根据相关法律法规之规定,达成如下协议内容:一、赔偿金额1、甲、乙双方一致确认,乙方于____年____月____日前已支付甲方医疗费共计____人民币_____元,(大写:_____)。
2、在本协议第一条第1项确认医疗费金额的基础上,甲、乙双方同意,按重庆市工伤赔偿标准条款计算赔偿费如下:A、停工期_____个月,B、一次性伤残补助金_____个月,C、一次性医疗补助金_____个月,D、一次性就业补助金_____个月,共计_____个月为基数,上年度社平工资为_____元/月,共计_____*_____=_____甲方:_________年____月____日乙方:_________年____月____日医疗赔偿协议书范本(三)医疗赔偿协议书最新的格式甲方:_____ 诊所负责人:_____乙方(患方):_____ 身份证号:_____ 住址:_____患者基本情况患者_____于____年____月____日因“_____”到甲方看病,甲方以“_____”收治入院_____。
2024年医疗事故赔偿协议书模板【医疗事故赔偿协议书】甲方:患者(姓名、身份证号码、住址)乙方:医疗机构(名称、执业许可证号码、住所)丙方:保险公司(名称、执业许可证号码、住所)鉴于甲方患者在就诊过程中发生了医疗事故,并致使甲方受到一定的损害,为保障甲方的合法权益,甲乙双方根据法律法规和相关规定,在平等、自愿、协商一致的基础上,达成如下协议:一、事故经过1. 患者姓名:2. 患者身份证号码:3. 医疗机构名称:4. 医疗机构执业许可证号码:5. 患者就诊日期:6. 医疗事故发生日期:7. 事故经过简述:二、事故责任认定根据医疗事故鉴定结果,经甲方与乙方协商一致,事故责任认定如下:1. 事故责任认定:(1)医疗机构对医疗事故承担主要责任 / 医疗机构对医疗事故承担部分责任。
(2)甲方对医疗事故承担部分责任。
2. 医疗事故鉴定结果:(请根据实际情况填写)三、赔偿标准1. 经甲方与乙方协商一致,乙方同意对甲方患者因医疗事故遭受的直接经济损失进行赔偿。
赔偿的方式为一次性赔偿 / 分期赔偿。
2. 赔偿金额为:(具体金额在此填写,可以考虑包括医疗费用、误工费、护理费、精神损失费等方面的损失)。
3. 甲乙双方同意由丙方承担医疗事故赔偿责任。
丙方同意按照现行法律法规和保险合同的约定,对甲方的经济损失进行赔偿。
四、赔偿方式1. 乙方同意在本协议签署之日起(可视情况进行调整)的10个工作日内,将赔偿金额支付至甲方指定的银行账户。
2. 丙方作为保险公司,同意在乙方支付赔偿金额后,与乙方进行相关的事故赔付手续,确保甲方获得相应赔偿金额。
五、其他约定1. 甲乙双方声明,本协议签订后,将不再追究对方的其他责任和义务。
2. 本协议未尽事宜由甲、乙、丙三方协商解决。
六、协议解除1. 若在赔偿金额支付完毕后,双方均无其他要求,并确认已完成所有的赔偿义务,则本协议自动解除。
2. 若在赔偿金额支付后,双方发现其他争议或纠纷,并且无法协商一致解决,则根据现行法律法规进行争议解决。
医疗事故赔偿协议书模板5篇篇1甲方(医疗机构):________________乙方(患者或其家属):____________鉴于甲方在医疗过程中因医疗事故导致乙方受到损害,为妥善解决此事,甲乙双方在平等、自愿的基础上,经充分协商,达成如下赔偿协议:一、事故基本情况1. 事故发生的时间、地点及过程:_____________________________。
2. 甲方在医疗过程中的行为及其导致的后果:_____________________。
二、赔偿目的与原则本协议旨在公正、公平地解决双方纠纷,补偿乙方因医疗事故遭受的损失。
双方同意遵循合法、合理、自愿的原则,达成赔偿协议。
三、赔偿项目及标准1. 医疗费用:甲方赔偿乙方因医疗事故产生的医疗费用共计人民币______元(大写:______元整)。
2. 后续治疗费用:甲方赔偿乙方后续治疗费用人民币______元(大写:______元整)。
3. 误工费:根据乙方的实际误工情况,甲方赔偿人民币______元(大写:______元整)。
4. 护理费:甲方赔偿乙方护理费人民币______元(大写:______元整)。
5. 精神损失费:鉴于乙方因事故遭受的精神损失,甲方赔偿人民币______元(大写:______元整)。
6. 其他费用:包括但不限于营养费、交通费等,甲方赔偿人民币______元(大写:______元整)。
四、支付方式及期限1. 赔偿款项共计人民币______元(大写:______元整)。
2. 支付方式:____________________________。
3. 支付期限:自本协议签订之日起______日内完成全额支付。
五、保密条款双方同意对本协议的签订及履行过程保持保密,除非经双方书面同意或法律要求披露。
六、违约责任及法律适用1. 甲乙双方应严格遵守本协议的各项约定,如一方违约,应承担相应的法律责任。
2. 本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。
医疗事故赔偿协议书范文7篇篇1甲方:[医疗机构名称]地址:[医疗机构地址]法定代表人:[医疗机构负责人姓名]乙方:[患者姓名]住址:[患者住址]身份证号:[患者身份证号码]联系方式:[患者电话号码]鉴于甲方在医疗过程中因过失导致乙方出现医疗事故,为妥善解决该事故的赔偿事宜,经双方友好协商,达成如下协议:一、事故概况乙方于(日期)在甲方处接受治疗,因甲方医疗过程中的过失导致发生医疗事故。
该事故给乙方造成了损害,具体表现为(列举损害情况,如伤口感染、手术失误等)。
双方同意对该事故进行妥善处理。
二、赔偿项目及标准1. 医疗费用赔偿:甲方赔偿乙方因事故产生的所有医疗费用,包括但不限于住院费、手术费、药品费、检查费等。
具体数额以乙方提供的有效医疗票据为准。
2. 营养费赔偿:甲方赔偿乙方营养费用,以弥补因事故导致的身体营养需求增加。
具体数额按照当地生活水平及乙方恢复需要确定。
3. 误工费赔偿:乙方因事故导致的误工期间收入损失,甲方应予以赔偿。
具体数额根据乙方的工资收入及误工时间确定。
4. 护理费赔偿:乙方在康复期间需要护理的,甲方应赔偿相应的护理费用。
5. 精神损害赔偿:因事故给乙方造成的精神损害,甲方应予以适当赔偿。
具体数额由双方协商确定。
6. 其他赔偿:如乙方因事故产生交通费、住宿费等,甲方也应予以赔偿。
三、赔偿方式及期限1. 赔偿方式:甲方可选择一次性支付或分期支付赔偿金。
如选择分期支付,应明确分期支付的期限及每期支付的金额。
2. 赔偿期限:双方约定赔偿款项应在(具体日期)前支付完毕。
如选择分期支付,应明确分期支付的期限。
四、保密条款双方同意,对于本协议的内容及本次医疗事故的相关情况,未经对方书面同意,不得向任何第三方泄露。
五、违约责任如一方违反本协议的任何条款,违约方应承担相应的法律责任,并赔偿对方因此产生的所有损失。
六、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,可以向合同签订地的人民法院提起诉讼。
医疗事故赔偿协议书范本8篇篇1甲方(医疗机构):__________乙方(患者及家属):__________鉴于甲方在提供医疗服务过程中因医疗事故导致乙方身体受到伤害,双方经充分协商,达成以下赔偿协议:一、协议背景1. 甲方为合法注册的医疗机构,提供医疗服务过程中因医疗事故导致乙方身体受到伤害。
2. 双方经充分了解和协商,同意通过本协议解决赔偿事宜。
二、赔偿原则1. 甲方本着人道主义精神,对乙方因医疗事故导致的损失进行赔偿。
2. 赔偿应遵循公平、公正、合理原则,确保乙方得到应有的补偿。
三、赔偿项目及标准1. 医疗费用:甲方赔偿乙方因医疗事故导致的医疗费用,包括住院费、检查费、手术费、药品费等。
2. 误工费:甲方赔偿乙方因治疗及康复期间无法工作导致的误工费。
3. 护理费:甲方赔偿乙方治疗期间的护理费。
4. 营养费:甲方赔偿乙方治疗及康复期间的营养费。
5. 残疾赔偿金:如乙方因医疗事故导致残疾,甲方应支付相应的残疾赔偿金。
6. 精神抚慰金:甲方赔偿乙方因医疗事故导致的精神损失。
具体赔偿金额及标准根据乙方的实际损失及双方协商确定。
四、赔偿程序1. 乙方需提供相关证明材料,包括医疗费用发票、收入证明、残疾证明等。
2. 甲方收到证明材料后,应在XX个工作日内完成审核。
3. 双方协商确定具体赔偿金额及支付方式。
4. 甲方按照约定的方式支付赔偿款项。
五、保密条款1. 双方应保守本协议涉及的商业秘密和个人隐私。
2. 除非双方书面同意或法律另有规定,任何一方不得对外泄露本协议内容。
六、违约责任1. 若甲方未按照本协议约定支付赔偿款项,应承担违约责任,支付违约金并赔偿乙方的实际损失。
2. 若乙方提供虚假证明材料,甲方有权解除本协议并追究乙方的法律责任。
七、争议解决1. 本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。
2. 若双方在本协议履行过程中发生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向甲方所在地人民法院提起诉讼。
医疗事故赔偿协议书范本推荐6篇篇1甲方(医疗机构):__________________乙方(患者或其家属):______________鉴于甲方在医疗过程中因医疗事故导致乙方受到损害,为妥善解决此事,甲乙双方根据公平、自愿、协商一致的原则,达成如下赔偿协议:一、事故概况1. 事故发生时间:____年__月__日。
2. 事故地点:甲方医疗机构。
3. 事故原因:因甲方在医疗过程中的过失或疏忽,导致乙方遭受损害。
二、赔偿项目及标准1. 医疗费用:甲方应支付乙方已产生的医疗费用,包括但不限于住院费、手术费、药品费、检查费等,具体数额以实际发生为准。
2. 后续治疗费用:甲方需预先支付乙方后续治疗费用,根据乙方提供的医院证明及治疗方案,预计费用为人民币______元。
3. 误工费:因治疗导致的乙方误工损失,甲方应支付乙方一定数额的误工费,具体数额根据乙方的收入证明及误工时间确定。
4. 护理费:乙方在治疗期间及康复期间的护理费,甲方应予以支付,具体数额根据护理人员的工资及护理时间确定。
5. 精神损害赔偿:因医疗事故给乙方带来的精神损害,甲方应支付乙方一定数额的精神损害赔偿金,具体数额根据乙方的受损程度及医疗机构的过错程度确定。
6. 丧葬费与死亡赔偿金(如适用):若因医疗事故导致患者死亡,甲方应支付丧葬费及死亡赔偿金,具体数额按照相关法律规定执行。
三、赔偿支付方式及期限1. 赔偿支付方式:甲方可以选择一次性支付或分期支付的方式赔偿乙方。
2. 赔偿支付期限:一次性支付的,于本协议签订后___日内完成;分期支付的,具体支付期次及时限如下(请注明详细的支付计划)。
四、保密条款甲乙双方应对本协议内容及相关赔偿事宜保持保密,不得向第三方泄露。
五、违约责任1. 若甲方未按本协议约定支付赔偿款项,乙方有权要求甲方立即支付剩余款项并追究甲方违约责任。
2. 若乙方违反本协议中的保密条款,甲方有权要求乙方承担违约责任。
六、争议解决方式如甲乙双方因本协议产生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。
医疗事故赔偿协议书通用版范本6篇篇1医疗事故赔偿协议书通用版范本甲方(患者)姓名:___ 性别:___ 年龄:___ 职业:___ 身份证号:___联系地址:___联系电话:___乙方(医疗机构)名称:___ 法定代表人:___ 地址:___ 联系方式:___鉴于甲方在乙方医疗机构接受治疗过程中发生了医疗事故,为了维护双方的合法权益,特订立本赔偿协议书。
经双方协商一致,达成如下协议:一、医疗事故的内容1. 事故发生时间:___2. 事故发生地点:___3. 事故经过:___4. 事故原因分析:___二、赔偿责任1. 医疗事故的赔偿责任由乙方承担。
甲方因医疗事故所遭受的一切损失,包括直接经济损失、间接经济损失、精神抚慰金等,均由乙方赔偿。
2. 乙方将依法进行赔偿,在协议签署后十个工作日内完成赔偿程序。
三、赔偿方式1. 乙方应根据医疗事故的情况提供合理的赔偿方案,协助甲方提供相关证明材料,确保赔偿的公正性和及时性。
2. 乙方可以选择一次性赔偿或分期赔偿的方式,具体赔偿方式由双方协商一致。
在分期赔偿的情况下,双方需签订赔偿计划,并严格按照计划执行。
四、保密条款1. 双方在协议签署后应对协议内容严格保密,不得向第三方透露。
2. 除非经双方书面同意,否则不得将本协议的内容用于其他目的。
五、协议解除1. 若双方其中一方不履行协议内容或有其他违约行为,另一方有权解除本协议,并对违约方提起法律诉讼。
2. 解除协议的一方应在书面通知对方后三十天内提起诉讼。
六、争议解决1. 双方因履行本协议发生争议,应友好协商解决,若协商不成,可向有关部门申请司法调解。
2. 若司法调解未能解决争议,双方可根据相关法律规定向法院提起诉讼。
七、其他条款1. 本协议自双方签署起生效,有效期为___。
2. 本协议未尽事宜由双方协商解决。
本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。
甲方(签字):___ 日期:___乙方(签字):___ 日期:___签署地点:___以上内容经双方确认无误后签字生效。
编号:_____________医疗事故赔偿协议书范本
甲方:________________________________________________
乙方:________________________________________________
签订日期:_______年______月______日
甲方:_________________________________(医疗机构)
乙方:___________________________________(患方)
关于乙方患病的有关问题,甲乙双方根据法律法规之规定,本着平等、诚实信用的原则,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
第一条、患者基本情况:
姓名:______________住址:____________________________
身份证号:____________________________
电话:____________________________
第二条、乙方已经充分了解了甲方本次医疗行为,对医疗程度认知已经非常清晰,乙方自愿不再提起医疗事故鉴定,主动提出一次性解决此争议。
第三条、甲方一次性支付乙方人民币_________元,该费用包含医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等一切可能因本次诊疗发生的所有费用。
第四条、付款时间为本协议签订之日起____日内,乙方收到款项后另行出具收据。
第五条、在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。
第六条、乙方义务:乙方应保证对本协议内容保密,不得向第三方泄露,并保证收到本款项后不再到甲方处闹事,维护甲方声誉。
乙方保证对签订本协议不存在胁迫、重大误解、显失公平等情况。
第七条违约责任:如乙方违反本协议约定,将协议内容泄露给第三方或者再次向甲方闹事或另行提出赔偿请求的,视为违约,乙方应双倍返还甲方所支付的款项,并赔偿甲方因之造成的一切损失,包括因之所发生的名誉损失、诉讼费用追偿损失、律师费用损失等。
第八条上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方:_____乙方:_____
日期:____日期:_____。