病历书写基本规范考试题及答案

病历书写规范考试题

一、单选题：（每题1分）

1、卫医政发[2010]11号规定，新的《病历书写基本规范》自2010年（ C ） 起施行。

A、1月1日 B、2月1日 C、3月1日 D、4月1日

2、问诊正确的是（ D ）

A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适

3、入院记录的书写形式不包括（ C）

A. 再次或多次入院记录 B. 24小时内入出院记录

C. 死亡病例讨论记录 D. 24小时内入院死亡记录

4、根据主诉的写作要求，下列哪项不正确（ D ）

A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后

5、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是（ B ）

A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史

6、现病史内容不包括（ C ）

A. 发病情况主要症状特点及其发展变化情况 B. 伴随症状 C. 性别、年龄、职业 D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果

7、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ C ）

A. 现病史 B. 既往史 C. 个人史 D.家族史

8、疾病诊断填写顺序的原则中不包括 （ C ） A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病在后 B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后 C、最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前 D、本科疾病在前，他科疾病在后

9、病程记录书写下列哪项不正确（D ）

A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次

10 、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ C ）

A. 家族史 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史

11、既往史不包括下列哪一项（ C ）

A.传染病史及接触史 B.手术外伤史 C.家族遗传病史 D.输血史

12、病历书写不正确的是（ D ）

A,入院记录需在24小时内完成 B.手术记录凡是手术者均可书写

C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写

13、有关病历书写不正确的是（ A ）

A.首次病程由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次

C.危重病人的病程需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中

14、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗（ D ）

A.一级护理的病人 B. 危重病人 C.病情可能变化的病人 D.以上都是

15、 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由 （ D ） 医师书写。

A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可

16、 书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少( （ C ） ) 天记录一次病程记录。

A、1 B、2 C、3 D、5

17、主治医师首次查房记录应当于患者入院（ B ）小时内完成。

A、24 B、48 C、36 D、72

18、首页手术操作填写时,下列手术参与者哪位不在填写范围 :（C）

A.手术者 B.第一助手 C巡回护士 .D.麻醉医师

19、患者住院时间较长，应有经治医师（ A ）作为病情及诊疗情况总结。

A. 每月 B. 两月一次 C. 由上级医师决定时间长短 D. 病情稳定可不做阶段小结

20、首次病程记录的时间要精确到（ B ）

A.小时 B.分钟 C.秒钟 D. 不必记录时刻

21、有创诊疗操作记录应在操作完成后（ D ）内书写。

A. 1小时 B. 2小时 C.3小时 D. 即刻

22、科室间普通会诊一般应在（ A ）小时内完成。

A.24 B.48 C.72 D.10分钟

23、转入记录由转入科室医师于患者转入后（ B ）小时内完成

A.转入前 B 24小时. C.48小时. D. 72小时

24、下列哪些内容无需另立专页书写（ D ）

A. 会诊记录 B. 麻醉记录 C. 术前讨论记录 D. 阶段小结

25、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ B ）

A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名

26、下列哪些手术应具有术前讨论记录（ D ）

A.胃大部切除 B. 胃癌手术 C. 食道癌手术 D.以上都对

27、使用人体植入物或特殊物品时，不记录（ D ）

A.名称 B.型号 C.使用数量 D. 地址

28、某病人的出院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死”，其主要诊断为 （ B ）

A、冠状动脉粥样硬化性心脏病 B、急性膈面正后壁心肌梗死 C、急性心肌梗死 D、心力衰竭

29、下列哪些不属于病历书写基本要求（ A ）

A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

30、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（ A ）

A.科主任 B.经管主治医师 C. 副主任医师 D.主任医师

31、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ B ）

A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名

32、术后首次病程记录完成时限为（ D ）

A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻

33、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（ B ） 小时内据实补记，并加以注明。

A、即刻 B、6 C、8 D、24

34、下列关于抢救记录叙述不正确的是（ D ）

A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败

35、死亡病例讨论记录，讨论的内容不包括（ A ）

A. 死亡时间 B. 疾病的治疗 C. 死亡原因 D.疾病的诊断

36、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（ A ） 周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

A、1 B、2 C、3 D、4

37、入院记录应在多长时间内完成（ B ）

A.8小时 B.24小时 C.48小时 D.出院时

38、首次病程记录的时间要精确到（ B ）

A.小时 B.分钟 C.秒钟 D. 不必记录时刻

39、 狭义的病案管理是指 （ C ）

A 卫生信息管理 B 仅对病案的回收、整理

C 对病案物理性质的管理 D 包含信息的加工、利用

40、下面哪个不是病案信息的作用（ C ）

A医疗作用 B医院管理作用 C参考作用

D医疗付款作用 41、相关疾病的诊断分组简称: （ B ）

A、DRG B、 DRGs C 、PPS D、 PPG

42、住院病历工作流程的第一步:（ B ）

A病案科 B住院登记 C 挂号室 D 临床科室

43、减少和避免病案号的错号、漏号、重号现象，主要应由下列哪些人员负责 （ A ）

A 病案管理人员 B 病案科主任 C 住院登记处 D 挂号工作人员

44、关于病案科（室）的职责与功能，下列叙述哪一项是错误的 （ A ）

A 审批申报病案表格，监控病案记录内容、项目、格式的设置，提出表格印刷、式样的要求

B 满足院内、外及社会需求，提供信息服务

C 提供各级各类信息和统计报表，参与医院管理

D 贯彻执行国家有关法律法规及本单位病案管理的各项规章制度

45、病案科保存有大量的病案，而且贮存量与日俱增，因此，科室内至少应有贮存常用病案的空间 ( C )

A 1~2年 B 3~4年 C 5年以上 D 10年以上

46、病案保护工作的意义在于最大限度的保护病案( C )

A 方便性 B 适用性 C 完整性 D 耐用性

47、下列哪一项病历资料，医疗机构可以不提供申请人复印或复制 （D）

A 体温单 B 医嘱单 C 检验报告单 D 会诊单

48、下列病案供应工作中是原则错误的有： ( D )

A、负责门诊、急诊、住院和健康病案的供应 B、负责医疗、教学、科研、复印等病案的供应

C、负责整理查找粘贴各种回报单及病案单页

D、负责对外友好医院的供应

49、关于病案的销毁，下列叙述哪一项错误( D )

A 由病案委员会讨论，医院领导做出决定

B 病案管理人员不得擅自决定销毁

C 对有历史价值的病案资料应请示有关国家档案部门

D 一般最好以年度为界限进行销毁

50、《中华人民共和国电子签名法》于什么时间实施：( A )

A、2005年4月1日 B、2005年9月1日

C、2006年4月1日 D、2005年9月1日

51、《山东省住院病历质量评价标准》中有多少项乙级病历单项否决：( A )

A、14项 B、15项 C、16项 D、44项

52、下列哪项为住院病历书写质量评估标准的单项否决：( B )

A、医院感染未填写 B、手术者未参加术前讨论 C、药物过敏未填写 D、术前小结内容不完整