颅脑外伤术中脑膨出的分型及治疗 WPSppt课件

• 术中出现脑膨出，脑组织的大体表现为：打开硬膜后立即 出现脑膨出，脑组织质地硬，搏动差或无搏动，这也是与I 一Ⅲ型脑膨出的主要区别。
• 复查头颅CT未见迟发血肿及脑梗死，表现为弥漫性脑肿胀 者。
弥漫性脑肿胀发病机制
• 外伤后急性脑血管扩张。
• 外力使脑蓝斑、中脑网状结构、丘脑及下丘脑等血管运动硬膜外血肿型
• 包括对侧额、颞、枕部单纯硬膜外血肿。 • 术前未见血肿或有小血肿而无手术指证，术中出现脑膨出。 • 脑组织的大体表现为：刚打开硬脑膜时脑组织质地软、弹
性好，脑膨出发生于开颅一段时间后。 • 复查头颅证实是迟发硬膜外血肿并需手术治疗者。
(Ⅱ型)窦汇区硬膜外血肿型
• 术前无窦汇区血肿，但可有枕骨骨折及枕部有血肿迹象， 术中出现脑膨出。
原因
• 重型颅脑损伤，尤其是减速伤，脑内挫伤小血管及桥静脉 损伤。
• 因血肿及脑水肿产生颅内高压的压迫，未形成或仅有少量 出血。
• 但当一侧血肿清除术后，压力填塞效应突然减弱或消失， 原来出血加重推移脑组织引起脑膨出。
保守治疗？
• 有作者对特急性颅内血肿脑肿胀患者分析发现6 h后开颅迟 发血肿发生率明显下降。
• 指术前未见对侧硬膜下血肿或有脑挫伤迹象而无手术指证， 术中出现脑膨出。
• 脑组织的大体表现为：与I型类似，但术中脑膨出速度相对 缓和。
• 复查头颅CT证实是迟发性血肿、脑挫伤血肿并需手术治疗 者。
Ⅲ型的特点
• 患者术前对侧有不同程度的头颅CT阳性表现。 • 术中脑膨出速度相对缓和。 • 脑组织质地软、弹性好，
• 此类患者手术时机的选择很重要，有些情况可以暂时保守 治疗：
• 第一、伤后6 h内GCS>8分，血肿量<30 ml，术前有误吸、 低血压、缺氧情况存在，CT示脑肿胀、环池显示不清。
• 第二、颅内多发血肿，伤后6 h内GCS>8分，血肿量<30 ml 。
(Ⅳ型)大面积脑梗死型
• 包括大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉或整个半球梗 死。
• 迟发血肿是脑膨出的主要原因之一。被广泛接受观点：开 颅术中迟发性颅内血肿的产生与压力填塞效应的减轻和消 失有关。
弥漫性脑肿胀
• 是术中急性脑膨出的最主要原因之一，也是病死率最高的 一型。
• 脑膨出特点是打开硬膜后立即出现脑膨出，脑组织质地硬， 搏动差，这也是与迟发血肿导致脑膨出的主要区别。
• 此型患者预后极差，部分患者手术价值不大，甚至不应再 手术。
• (3)TCD检查。出现震荡波、钉子波、甚至无血流信号频谱 改变者，此现象预示患者处于脑死亡状态。
脑膨出处理对策I
• 手术前根据患者伤情、头部CT预计可能发生的情况，做好 充分准备。
• 术中对可能发生脑膨出的患者应在颅内压监测下行控制性 减压，来减少或缓解脑膨出的发生。
• 术中应通过颅内压监测、观察脑组织的大体情况来判断病 情，如根据脑组织质地、弹性、搏动，以及脑膨出的时间、 程度、速度等判断膨出的类型，并采取不同的治疗策略。
• 预后明显差于其他部位的硬膜外血肿。
II型的再次手术
• 再次手术时应充分备血及血小板。患者的凝血功能已经相 当差，有时术野已经是不凝血。
• 在切口选择上取顶枕部“u”形切口，做窦汇区骨瓣成型 加自体筋膜加压修补术。
(Ⅲ型)对侧额颞部硬膜下血肿、脑挫 伤型
• 包括对侧硬膜下血肿、额颞叶脑挫伤及脑内血肿。
• 脑组织的大体表现为：打开硬脑膜时同I型类似，但脑膨出 的速度快，可能呈突发性，出血量巨大，脑组织往往呈爆 发式的膨出，严重嵌顿。
• 复查头颅CT证实是窦汇区迟发硬膜外血肿并需手术治疗者。
II型的特点
• 脑组织质地软、弹性好。
• Ⅱ型患者是急性脑膨出中发病最急、膨出速度最快、出血 量巨大、脑组织往往呈爆发式的膨出，严重嵌顿。
脑膨出处理对策II
• 术中发生脑膨出时行头颅CT复查，有条件的行术中移动CT 复查。
• 术后短期给予大量激素、脱水及亚低温冬眠和抗感染等治 疗，及时处理各种并发症。
脑膨出处理对策III：双侧减压
• 对部分患者行双侧同时去除骨瓣，双侧剪开硬脑 膜，并采取控制性减压，缓慢而均匀地降低颅内 高压。
• 双侧平衡去骨瓣减压术可有效降低特重型颅脑外 伤致双瞳散大患者的病死率及急性脑膨出和脑梗 死的发生率，并提高其生活质量。
结束
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IV型的危险因素
• 有作者分析指出，伤情、脑疝与否、感染与否、低血压、 脱水药的过量使用等，是外伤性脑梗死的常见危险因素。
• 对一些危险因素，尽早干预，防止脑梗死的发生。
• 活血药的使用是外伤性脑梗死的保护因素。
(V型)弥漫性脑肿胀型
• 术前CT表现为术区血肿、脑挫伤，环池显影不清等脑肿胀 表现。
• 硬膜剪开血肿清除后，血管外压力突然降低，引起脑血管 扩张，脑血流量和血容量迅速增加。
放弃手术？
• 有以下情况可以放弃手术：
• (1)术前GCS 3分，双瞳孔散大，经过急诊综合救治意识无 好转，甚至加重，出现呼吸及血压不平稳者。
• (2)CTA检查。如发现颈内动脉及椎动脉系统主干有闭塞， 同时大脑深浅静脉闭塞者。
分型
• 根据术前、术中、术后cT表现及术中脑组织的大体表现分 为五型：
• I型：对侧硬膜外血肿型 • Ⅱ型：窦汇区硬膜外血肿型 • Ⅲ型：对侧额颞部硬膜下血肿、脑挫伤型 • Ⅳ型：大面积脑梗死型 • V型：弥漫性脑肿胀型。
迟发血肿
• 吴举和张剑宇对颅脑外伤术中急性脑膨出患者进行尸检， 发现远隔血肿形成是术中急性脑膨出的主要原因。
• 指术前CT未见脑梗死，术中出现脑膨出。
• 脑组织的大体表现为：打开硬脑膜时脑组织即有明显的肿 胀，脑沟回明显增宽，弹性差，脑组织逐步膨出。
• 复查头颅CT证实有明确脑梗死者。
脑梗死原因
• (1)脑挫伤灶、血肿以及继发性脑水肿压迫血管所致。 • (2)血管本身的损伤。 • (3)脑损伤后脑血管痉挛。 • (4)颅脑损伤后血液动力学改变。